張宇　姜尚上　郭楠　王蘭　孔令博　江其敏　趙紅芳　蔡陽平

?

內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱臨床醫(yī)案分析

張宇姜尚上郭楠王蘭孔令博江其敏趙紅芳蔡陽平

發(fā)熱患者臨床較為多見，但其中有些發(fā)熱屬于感染后功能性發(fā)熱，西醫(yī)缺乏有效的治療手段。中醫(yī)在治療發(fā)熱方面，傳統(tǒng)分為內(nèi)傷、外感兩類，而臨床實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)存在一定內(nèi)傷疾病，同時(shí)又有外感的患者，此類患者從內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱的思路給予合理的辨證施治后，往往取得良好的療效，本文結(jié)合兩例具體病例分析，解析方證用藥，簡要說明內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱的辨證施治方法。

內(nèi)傷基礎(chǔ)；外感發(fā)熱；中醫(yī)中藥

臨床上發(fā)熱的患者較為常見，多是由于感染、免疫等因素所導(dǎo)致的體溫增高，往往西醫(yī)對癥處理后體溫可得到很好控制。但隨著臨床工作的深入，筆者越來越多地遇到感染后發(fā)熱的患者，經(jīng)積極抗生素應(yīng)用，患者體內(nèi)已無明顯感染跡象或者病原學(xué)檢測雖有陽性發(fā)現(xiàn)，但主要為耐藥菌、定植菌感染，無敏感抗生素可選，但患者表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，臨床治療陷入困境。此時(shí)，中醫(yī)診療凸顯優(yōu)勢，本院監(jiān)護(hù)室近期接診兩例感染后發(fā)熱患者，經(jīng)姜良鐸教授查房，按內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱思路辨證施治后，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病案一

患者，85歲，此次因腦出血，行急診腦出血術(shù)后收住本院腦外科，術(shù)后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，繼發(fā)肺部感染伴高熱，體溫最高39.6℃，給予積極抗生素應(yīng)用，并留置氣管插管，充分吸痰，可見中等量黃黏痰?；颊吒腥局笜?biāo)：血常規(guī)、降鈣素原、胸片逐步改善、恢復(fù)正常。但患者仍有發(fā)熱，波動(dòng)于37.9～38.6℃，積極尋找病原學(xué)證據(jù)，痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏結(jié)果為全部耐藥。遂停用西藥，給予中藥口服治療。綜合患者癥見高熱，昏迷狀態(tài)，痰黃質(zhì)黏，腹部膨隆脹滿，大便不通，舌體胖大、舌質(zhì)黯紅，苔膩略黃，脈弦細(xì)沉。請姜良鐸教授查房，指導(dǎo)治療，診為肝陽上亢內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱，處方：瓜蔞30 g、川貝母10 g、天麻15 g、仙鶴草30 g、功勞葉15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黃10 g、西洋參15 g、人參15 g、生石膏60 g、知母10g、醋鱉甲15 g、姜厚樸15 g、羚羊面沖1.2 g、熊膽粉沖1 g、玳蛤散包煎20 g、麝香沖0.4 g。服用中藥6天后患者體溫較前有所下降，波動(dòng)于37.2～38℃，痰量較前減少，每天均有排便。舌黯紅，苔薄白略膩，脈沉細(xì)，調(diào)整中藥方劑，在前方的基礎(chǔ)上加用黃芪大補(bǔ)氣血，調(diào)整中藥方劑：瓜蔞30 g、天麻15 g、仙鶴草30 g、功勞葉15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黃10 g、西洋參15 g、人參15 g、生石膏60 g、知母10 g、醋鱉甲5 g、黃芪60 g、生白術(shù)30 g、麩炒枳實(shí)20 g、麩炒枳殼20 g、羚羊面沖1.2 g、熊膽粉沖1 g、玳蛤散包煎20 g。繼服中藥6天后，患者體溫得到明顯控制，波動(dòng)于37.2～37.4℃，最終順利出院。

按患者為腦血管病術(shù)后，腦出血，脈弦，姜良鐸教授認(rèn)為此為肝陽上亢，破血妄行而至，又有內(nèi)傷基礎(chǔ)，復(fù)感外邪，痰熱壅肺而成高熱，治療上在清熱化痰、通腑瀉熱的同時(shí)，針對內(nèi)傷給予平肝熄風(fēng)、開竅醒神。方用星蔞承氣湯合人參白虎湯加減，方中加用羚羊角粉、天麻、熊膽粉平肝清熱，麝香開竅醒神，瓜蔞、貝母、杏仁清肺化痰，大黃、厚樸行氣通腑，石膏、知母清熱，人參、西洋參扶助正氣等。一診后患者熱象好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)扶助正氣而加用黃芪，繼續(xù)治療后，患者終好轉(zhuǎn)出院。

2　病案二

患者，78歲，既往帕金森病史，此次因“帕金森、肺部感染”收住本院神經(jīng)內(nèi)科，住院期間，患者病情加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，遂行氣管插管后轉(zhuǎn)診至監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)入后給予患者呼吸機(jī)輔助呼吸，積極排痰，選用廣譜抗生素控制感染，患者肺部情況有改善，肺部啰音消失，胸片示感染灶明顯吸收。遂逐步停用抗生素，停藥后患者出現(xiàn)持續(xù)低熱，體溫波動(dòng)于37.9～38.3℃，患者體溫波動(dòng)與臨床感染征象不符，遂未再予抗生素，給予中藥口服治療。綜合患者癥見持續(xù)發(fā)熱，痰白質(zhì)黏量多，時(shí)有肢體抖動(dòng)抽搐，舌嫩紅少苔，脈細(xì)數(shù)。請姜良鐸教授查房，指導(dǎo)治療，診為肝腎陰虛、氣陰兩虛基礎(chǔ)的外感發(fā)熱，處方：黨參15 g、生熟地黃各20 g、當(dāng)歸10 g、干姜10 g、茯苓15 g、炒白芥子 10 g、赤芍10 g、地骨皮10 g、山茱萸10 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g、陳皮10 g、麥冬15 g、炒苦杏仁10 g、桔梗10 g、炙甘草6 g。

按患者既往帕金森病史，現(xiàn)可見肢體抖動(dòng)抽搐，顴紅盜汗，舌紅少苔，姜良鐸教授認(rèn)為存在肝腎陰虛、氣陰兩虛的內(nèi)傷基礎(chǔ)。復(fù)感外邪后出現(xiàn)發(fā)熱，痰多，呼吸衰竭等痰濁阻肺的癥狀，因此在理氣化痰、清熱的同時(shí)，針對內(nèi)傷加以補(bǔ)益肝腎。方中黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，生熟地黃、山茱萸、茯苓補(bǔ)腎益肝，地骨皮清熱，杏仁、桔梗理肺，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，干姜、炒白芥子、陳皮溫肺化飲等，服藥7劑后，患者痰明顯減少，體溫基本恢復(fù)正常。

3　討論

西醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱，多由于感染因素引起，往往給予合理抗生素應(yīng)用后，患者體溫可得到有效控制。但有些患者卻在感染控制后出現(xiàn)持續(xù)低-中等程度發(fā)熱，此種情況，往往考慮為感染后自主神經(jīng)功能紊亂所導(dǎo)致的感染后發(fā)熱，西醫(yī)對此缺乏有效的治療措施，往往需要中醫(yī)藥的干預(yù)，中醫(yī)中藥在此方面具有明顯優(yōu)勢。

從中醫(yī)辨證來講，此種情況屬于內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱[1]。中醫(yī)對疾病的分類基本可分為外感病、內(nèi)傷病，而在內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病則多表現(xiàn)為非典型性和復(fù)雜性。人體五臟六腑依據(jù)氣血津液共同協(xié)調(diào)維持人體生命活動(dòng)，若每一臟腑生理功能失常，則會(huì)使氣血津液這些生理基礎(chǔ)變成痰、濕、瘀血等，日久則成慢性疾病。這類病人復(fù)感外邪，則會(huì)因內(nèi)傷基礎(chǔ)的不同，臨床表現(xiàn)更為特殊、復(fù)雜。在治療外感的同時(shí)要兼顧內(nèi)傷基礎(chǔ)，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之。辨識內(nèi)傷存在與否主要從以下四個(gè)方面，(1)認(rèn)真詢問病史，閱讀既往病歷是確定內(nèi)傷存在與否的重要依據(jù)。(2)癥狀出現(xiàn)的先后順序具有很大意義，先出的是因，后出的是果，內(nèi)傷癥狀多于外感之前出現(xiàn)且持續(xù)存在。(3)在外感病初期，舌苔多反映外感病反映內(nèi)傷，而舌質(zhì)反映內(nèi)傷病情況。(4)脈象的重疊可反映有無內(nèi)傷基礎(chǔ)。外感病初期的脈象以數(shù)、浮、滑、濡、緊為常見；若有內(nèi)傷基礎(chǔ)，脈象以弦、細(xì)、沉、澀為常見。

姜良鐸教授從內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感入手，對兩例外感發(fā)熱患者進(jìn)行辨證施治，同時(shí)考慮患者自身的體質(zhì)因素，力求標(biāo)本兼治，用藥不僅要針對病邪，還要考慮人體自身因素，因?yàn)橹委煹膶ο笫侨硕皇遣?。根?jù)證候、病機(jī)的不同而分別采用有針對性的治法，取得了良好臨床療效，為治療今后類似的患者提供了一定的借鑒。

[1]魏文浩，焦陽，姜良鐸.論"透、清、下"三法在熱病辨治中應(yīng)用心得[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3(5)：371-372.

(本文編輯： 董歷華)

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張宇)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科(姜尚上、郭楠、王蘭、孔令博、江其敏、趙紅芳、蔡陽平)

張宇(1980- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病、熱病中醫(yī)診療。E-mail：brandy396@163.com

蔡陽平(1975- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：膿毒癥、熱病中醫(yī)診療。E-mail：cyp931@163.com

R255.1

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.036

2015-10-22)