李雪 賈春蓉 趙曉曦

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)）成都 610041

·護(hù)理·

四手操作應(yīng)用于意向性牙再植術(shù)的護(hù)理探討

李雪 賈春蓉 趙曉曦

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科（四川大學(xué)）成都 610041

目的 探討意向性牙再植術(shù)中護(hù)理配合的操作流程與規(guī)范。方法 選取難治性根尖周炎且需要行意向性牙再植的患牙14例，護(hù)士配合醫(yī)生在顯微鏡下四手操作進(jìn)行意向性牙再植術(shù)。結(jié)果 初步建立了意向性牙再植術(shù)的護(hù)理操作流程與規(guī)范，術(shù)后復(fù)查，除1例牙因松動拔出外，其余13例收到滿意的臨床效果。結(jié)論 高效規(guī)范的護(hù)理配合對確保意向性牙再植術(shù)的成功具有重要作用。

意向性牙再植； 顯微根尖手術(shù)； 四手操作技術(shù)

意向性牙再植術(shù)（intentional replantation，IR）是有目的性地將患牙移出牙槽窩，并且在口外行體外治療后迅速重新植入牙槽窩內(nèi)的治療方法[1]。這種治療方法為常規(guī)根管治療、根管再治療、根尖外科手術(shù)失敗而根尖癥狀持續(xù)存在或根尖外科手術(shù)入路建立困難的患牙增加了保存的機(jī)會。近年來隨著人們對牙周組織認(rèn)識的深入和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，IR已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床，有研究[2]報道其成功率已和根尖外科手術(shù)相接近。IR對醫(yī)生操作技術(shù)及體外操作時間要求非常高，為了提高醫(yī)生的工作效率和患牙治療的成功率，

由于這一工作在國內(nèi)開展不久，在臨床上也是一項較新的技術(shù)，尤其是護(hù)理配合方面尚無成熟的操作流程和技術(shù)規(guī)范，為了提高醫(yī)生的工作效率和患牙治療的成功率，故本文針對IR的護(hù)理操作流程和規(guī)范進(jìn)行臨床探討，旨在為開展IR醫(yī)護(hù)之間的配合提供借鑒。

1 材料和方法

1.1 患者資料

2012年1—12月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者14例共計14顆患牙，其中男患者6例，女患者8例，平均年齡40歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)根管治療或再治療不愈且顯微根尖外科手術(shù)入路困難者，牙周健康，牙槽骨吸收不超過根二分之一，無手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙周狀況差，口腔衛(wèi)生不佳者；牙松動度大于Ⅰ度；牙根分叉度大，彎曲度大于15°。

1.2 方法

局麻下拔出患牙，顯微鏡下仔細(xì)全面檢查拔出的牙齒，根尖切除并去除根周肉芽組織，顯微鏡下超聲倒預(yù)備、三氧化物凝聚體（mineraltrioxide aggregate，MTA）倒充填，患牙重新植入牙槽窩。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 患者心理及社會狀態(tài)評估 評估患者的心理狀態(tài)，做好醫(yī)患溝通，護(hù)士需配合醫(yī)生向患者及家屬介紹IR的目的、方法、預(yù)期效果、優(yōu)缺點、治療過程中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險，并交待清楚治療過程及費用，使患者提前做好心理準(zhǔn)備，以避免不必要的醫(yī)患糾紛?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.3.2 患者準(zhǔn)備 消除其緊張恐懼的心理，告知患者在治療過程中不要緊張。讓患者了解到所有物品如機(jī)頭、車針和顯微鏡橡膠旋鈕等一人一用一滅菌或使用一次性物品，從而消除患者的顧慮，以便能更好的配合治療。術(shù)前1周行全口牙潔治術(shù)，女患者應(yīng)避開月經(jīng)期，術(shù)前擦去化妝品，男患者應(yīng)刮除面部胡須，術(shù)后自備消炎藥，以減少感染機(jī)會。術(shù)前0.5 h口服止痛藥。

1.3.3 診室準(zhǔn)備 術(shù)前診室空氣物品常規(guī)消毒，調(diào)節(jié)好溫度（22~24 ℃）及濕度（50％~60％），檢查各儀器的結(jié)構(gòu)性能，確保能正常工作；醫(yī)生、護(hù)士操作臺、顯微鏡把手及一切潛在污染的部位，均用避污膜進(jìn)行避污。

1.3.4 器械準(zhǔn)備 局麻準(zhǔn)備：鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液1~2支，注射器等。拔牙準(zhǔn)備：牙鉗（根據(jù)牙位的不同選擇合適的拔牙鉗）?？谕饨馗?、倒預(yù)備及倒充填準(zhǔn)備：渦輪機(jī)、鎢鋼去骨針、Roeko外科手術(shù)吸引管、Hank’s液、超聲治療儀（賽特力公司，法國）、JETIP根尖倒預(yù)備工作尖（B&L Biotech公司，韓國）、小棉棒、亞甲基藍(lán)染色劑、充填器、拋光器、MTA粉液套裝、MTA成型器、MTA輸送器、無菌塑料調(diào)拌刀、無菌玻板等。

1.4 術(shù)中護(hù)理配合

1）護(hù)士與醫(yī)生共同核對患者姓名、年齡、手術(shù)牙位。護(hù)士協(xié)助患者用復(fù)方氯已定含漱液漱口，口周消毒，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患牙局部麻醉。

2）護(hù)士打開手術(shù)包，用無菌持物鉗將器械按使用順序擺放好，打開顯微鏡，移至醫(yī)生操作臺，調(diào)節(jié)好光線、目距及焦距，同時打開攝像機(jī)在手術(shù)過程中協(xié)助采集并保存圖像資料。

3）護(hù)士位于患者頭部左側(cè)，協(xié)助醫(yī)生將患牙拔松，在患牙完全拔出牙槽窩之前，再次和醫(yī)生確認(rèn)一切準(zhǔn)備就緒后才是患牙拔出的最佳時間點。此時將Hank’s液吸入20 mL沖洗針，MTA調(diào)拌好放置于MTA成型器中，用滅菌注射用水濕紗布包裹好待用。待醫(yī)生將患牙拔出后，迅速在拔牙處放置1~2個紗球，囑患者咬緊，壓迫止血。

4）整個口外操作過程中，醫(yī)護(hù)人員均禁止觸碰根面以免損傷牙周膜。護(hù)士在整個操作期間始終用裝有Hank’s液的沖洗針對牙根持續(xù)噴灑溶液或醫(yī)生操作過程中頻繁在Hank’s液中浸泡牙根，保持根面牙周膜的浸潤以維持牙周膜細(xì)胞的活性。醫(yī)生進(jìn)行根尖倒預(yù)備時，護(hù)士應(yīng)及時用Roeko外科手術(shù)吸引管將多余牙膠及其他內(nèi)容物吸走，保持根面無異物。倒預(yù)備完成后，手持裝有MTA 的MTA成型器放置于靠近患牙處，便于醫(yī)生取用，在醫(yī)生完成倒充填后，護(hù)士及時去除止血紗球，小心吸出牙槽窩中形成的血凝塊或用生理鹽水沖洗。醫(yī)生將患牙植回，檢查就位后再次放置紗球，囑患者咬緊紗球。

1.5 術(shù)后護(hù)理、注意事項及健康教育

囑患者咬紗球0.5 h來幫助牙齒復(fù)位及固定。告知患者術(shù)后患牙疼痛和無力將持續(xù)一段時間。與患者交待注意事項：牙再植術(shù)后3 d內(nèi)盡量進(jìn)食流質(zhì)或軟食并避免用患側(cè)咀嚼；術(shù)后常規(guī)使用抗生素3~7 d；日常需用復(fù)方氯己定含漱液漱口，以保持口腔衛(wèi)生。囑患者在術(shù)后1周、2周復(fù)診以評估牙齒動度。此后，患者需于術(shù)后1、3、6、12個月時復(fù)查以評估術(shù)后患牙恢復(fù)情況。

1.6 手術(shù)成功與否評估指標(biāo)

牙齦附著正常，松動度小于Ⅰ度，無明顯咬合不適，X線檢查達(dá)到牙周膜或骨性愈合，咬合功能恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

患者于術(shù)后1周、2周、1、3、6、12個月復(fù)查，檢查牙齦及創(chuàng)口恢復(fù)、牙齒松動度，拍攝 X線片檢查病損處骨愈合情況，除1例患牙于術(shù)后2周復(fù)查松動度Ⅱ度，1個月時牙松動度Ⅲ度，在當(dāng)?shù)匕纬?，其?3例患牙均無明顯叩痛，無竇道，無牙齦萎縮，無明顯松動，X線片顯示根尖炎癥控制，暗影減小或消失，牙周膜或骨性愈合，咀嚼功能恢復(fù)良好。

3 結(jié)論

國內(nèi)研究[3]表明，脫位牙經(jīng)過15 min的干燥貯存，再植后沒有或僅有有限的吸收，30 min內(nèi)再植根吸收率僅10％，而90 min后則有93％發(fā)生根吸收。手術(shù)時間最好在20 min內(nèi)完成，最多不能超過0.5 h，盡可能保持縮短患牙離體時間，術(shù)中保持患牙的濕潤及細(xì)心保護(hù)離體牙牙周膜，使再植牙達(dá)到牙周膜愈合[4]。IR體外操作包括顯微鏡下檢查牙根狀況、根尖切除、超聲倒預(yù)備、MTA倒充填，因其體外操作時間短，并且需要對牙周組織的活性進(jìn)行保護(hù)，因此對醫(yī)護(hù)人員提出了更高要求，護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備工作顯得尤為重要。護(hù)理人員與醫(yī)生之間達(dá)到良好默契，將四手操作的優(yōu)點充分貫穿于整個手術(shù)過程，不僅可以避免污染，防止牙周膜干燥，提高工作效率且有利于縮短體外操作時間，更體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)合作的重要性。

若髓腔內(nèi)有感染，毒素就可以通過牙本質(zhì)小管刺激周圍牙周膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，結(jié)果引起牙根和骨的吸收，此過程叫做炎癥性吸收[5]。最初的牙根吸收可以因為對感染牙周膜的炎癥性反應(yīng)或?qū)ζ鋲乃姥乐芙M織的吞噬作用而引起[6]，牙再植術(shù)整個過程需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防術(shù)后感染，保持牙周膜濕潤避免牙周組織壞死，從而避免局部炎癥反應(yīng)和吞噬作用的發(fā)生，要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行有菌觀念、無菌操作，并對所有可能導(dǎo)致細(xì)菌污染的設(shè)備及器械進(jìn)行避污或滅菌，因此對護(hù)士的無菌操作、手術(shù)熟悉度及時間合理安排要求較高。

本研究中有1例患者治療失敗，分析失敗原因大致有2點：1）患者有夜磨牙及緊咬牙習(xí)慣，全口牙列磨耗較重，推測其有咬合創(chuàng)傷，術(shù)后難以得到較好固位；2）全口衛(wèi)生差，術(shù)后未能保持術(shù)區(qū)清潔。

本研究針對IR的護(hù)理配合，從患者術(shù)前評估、器械材料準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理，到術(shù)后護(hù)理，初步建立了IR的護(hù)理操作流程與規(guī)范，形成了一系列高效規(guī)范的護(hù)理配合對確保IR的成功具有重要作用。

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（本文編輯 張玉楠）

A analysis of nursing cooperation during intentional replantation microsurgery

Li Xue, Jia Chunrong, Zhao Xiaoxi. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

This study was supported by Open Projects of State Key Laboratory of Oral Diseases(SKLOD2014OF08).

Objective To discuss the nuring procedure and criteria of intentional replantation(IR) microsurgery. Methods Fourteen cases of apical periodontitis were included according to including criteria. During the surgery, nurse helped the endodotic specialist to finish IR with four-hand operation method. Results The nuring procedure and criteria of IR was established. Thirteen teeth have no periapical symptoms with normal gingival attachment and tooth mobility. One tooth was extracted because of root resorption. Conclusion The effective and qualified nursing cooperation play an important role to enhance the success rate of IR.

intentional replantation； apical microsurgery； nursing cooperation

R 781

A

10.7518/gjkq.2016.04.010

2015-11-12；

2016-03-11

口腔疾病研究國家重點實驗室開放課題（SKLOD2014OF-08）

李雪，護(hù)師，Email：50893195@qq.com

趙曉曦，副主任護(hù)師，學(xué)士，Email：517505923@qq.com醫(yī)護(hù)之間的配合極為重要，這就給護(hù)理工作提出了更高的要求。