趙倩 劉巖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科 北京 100020

2種非金屬樁核修復(fù)上前牙殘冠臨床效果的比較

趙倩 劉巖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科 北京 100020

目的 比較計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（CAD/CAM）氧化鋯全瓷樁、玻璃纖維樁修復(fù)上前牙殘冠的臨床效果。方法 隨機(jī)選擇18～55歲患者的40顆上前牙殘冠為研究對(duì)象，在修復(fù)前行完善的根管治療，其中CAD/CAM全瓷樁、纖維樁各20件，均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復(fù)。于修復(fù)完成后2年復(fù)查修復(fù)體、牙根及牙周情況。結(jié)果 全瓷樁組有1例全瓷冠崩瓷，1例樁核折斷及1例牙齦炎癥；纖維樁組有1例樁核松動(dòng)脫落，1例樁核折斷，2例牙齦炎癥。2組患者的患牙均未出現(xiàn)根折和繼發(fā)性根尖周炎。修復(fù)的臨床效果無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)于上前牙殘冠的氧化鋯全瓷冠修復(fù)，CAD/CAM全瓷樁與玻璃纖維樁在固位性，抗根折能力和牙周、牙髓疾病控制方面無(wú)顯著性差異，均可取得較好的臨床效果。

樁核； 前牙； 殘冠； 臨床效果

上前牙外傷冠折或嚴(yán)重齲壞后形成殘冠是口腔修復(fù)科常見的病例。根管治療配合樁核技術(shù)是目前臨床修復(fù)這些殘根、殘冠的主要手段。早期使用的多為金屬樁核系統(tǒng)，這種樁核可以給冠修復(fù)體提供良好的固位，但其自身有很多缺點(diǎn)，比如美學(xué)性能差、易腐蝕等，更重要的是，和牙本

質(zhì)相比，金屬樁的彈性模量過(guò)大，容易造成根尖區(qū)的應(yīng)力集中，引起垂直性根折的發(fā)生，最終導(dǎo)致患牙被拔除，修復(fù)失敗[1]。近年來(lái)隨著牙本質(zhì)粘接及全瓷技術(shù)的發(fā)展，高抗彎強(qiáng)度和斷裂韌性的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/ CAM）氧化鋯全瓷樁以及彈性模量與牙本質(zhì)相近的玻璃纖維樁在臨床逐漸普及[2]。筆者收集整理了33例患者的40顆嚴(yán)重牙體缺損的上前牙殘冠資料，分別行CAD/CAM氧化鋯全瓷樁和玻璃纖維樁修復(fù)，修復(fù)體使用2年后隨訪，臨床效果滿意?，F(xiàn)將2種樁核冠修復(fù)的臨床特點(diǎn)及效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2011年1月—2012年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔科的上前牙殘冠患者33例為研究對(duì)象。其中，男性18例，女性15例，年齡18～55歲，平均年齡38.2歲。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）上頜前牙的殘冠，經(jīng)全冠牙體預(yù)備后至少有一面剩余牙體組織厚度＞1 mm；2）無(wú)牙周疾病或牙周病經(jīng)過(guò)徹底治療處于穩(wěn)定期；3）牙根長(zhǎng)度≥牙冠長(zhǎng)度；4）經(jīng)過(guò)完善的根管治療，X線片顯示根管充填恰當(dāng)，無(wú)根尖病變或者經(jīng)治療后根尖病變明顯好轉(zhuǎn)；5）覆覆蓋正常，無(wú)夜磨牙、緊咬牙；6）殘冠位于齦上且齦上長(zhǎng)度≥1.5 mm；7）可利用根長(zhǎng)≥10 mm；8）患者知情同意，依從性良好。

將患者隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行CAD/CAM氧化鋯全瓷樁（A組），玻璃纖維樁樹脂核（B組）修復(fù)，2種類型樁核各20件，外冠均采用CAD/ CAM氧化鋯全瓷冠修復(fù)。其中A組上頜中切牙、上頜側(cè)切牙、上頜尖牙分別為12、6、2顆； B組分別為10、7、3顆。2組之間牙位情況和牙體缺損類別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 材料與設(shè)備

3M ESPE Lava氧化鋯；3M玻璃纖維樁及其根管樁系統(tǒng)；COLTENE ParaCore粘接系統(tǒng)；3M ESPE RelyXTMU200粘接劑；3M ESPE聚醚硅橡膠；Cercon（澤康）CAD/CAM系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 根面預(yù)備 去凈齲壞組織及舊充填體，去除薄壁弱尖，預(yù)備出不小于1.5 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.3.2 樁核的制作與粘接 A組：根據(jù)牙根直徑選用合適的擴(kuò)孔鉆預(yù)備樁道，深度為根長(zhǎng)的2/3～3/4，至少余留5 mm根尖封閉區(qū)，橫徑約為牙根橫徑的1/3。預(yù)備完成后，將根面和根管沖洗干凈并吹干。用硅橡膠間接法取模，灌制硬石膏模型，硬固后送義齒加工廠制作全瓷樁核（出廠前樁核表面經(jīng)過(guò)噴砂處理），完成后用COLTENE Para Core 粘接系統(tǒng)進(jìn)行粘接。

B組：根據(jù)根管直徑的大小，選擇配套根管預(yù)備鉆針進(jìn)行根管預(yù)備，深度為根長(zhǎng)的2/3～3/4，至少余留5 mm根尖封閉區(qū)。預(yù)備完成后，將根面和根管沖洗干凈并吹干，選擇與其相對(duì)應(yīng)的3M玻璃纖維樁，COLTENE ParaCore粘接系統(tǒng)進(jìn)行纖維樁粘接及樹脂核的完成。

1.3.3 全冠修復(fù) 樁核完成后行全瓷冠牙體預(yù)備，排齦，硅橡膠二次取模，制作氧化鋯全瓷冠，試戴合適后均采用3M ESPE RelyXTMU200粘接劑進(jìn)行粘接。

1.4 臨床評(píng)價(jià)方法

于修復(fù)完成后2年復(fù)查修復(fù)體、牙根及牙周情況。參考美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)（United States Public Health Service，USPHS）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及部分文獻(xiàn)[3-4]，對(duì)以下臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：1）修復(fù)體完整性；2）樁核是否松動(dòng)脫落；3）樁核是否折斷；4）是否根折；5）是否出現(xiàn)牙齦炎；6）是否繼發(fā)根尖周炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)2組樁核全瓷冠的臨床檢查結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

修復(fù)完成2年后，A組出現(xiàn)全瓷冠切端崩瓷1例，B組牙冠完整，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.364）；A組樁核無(wú)松動(dòng)脫落，B組樁核有1例松動(dòng)脫落，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.364）；A組和B組均有1例樁核折斷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組均未發(fā)生根折，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組牙齦炎癥1例，B組牙齦炎癥2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.601）；2組均未發(fā)生繼發(fā)性根尖周炎（P＞0.05）。

3 討論

隨著根管治療、修復(fù)技術(shù)的發(fā)展和患者要求的提高，越來(lái)越多的殘根、殘冠得以保留，而樁核冠修復(fù)可以最大限度地保存牙體組織，恢復(fù)功能[5]。理想的樁核材料應(yīng)當(dāng)具備強(qiáng)度高、彈性模量更接近于牙體組織，且易操作，透光性、抗疲勞性好，耐腐蝕等特點(diǎn)[6]。在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，由于金屬和人體的差異性，以及金屬材料導(dǎo)致頭頸部磁共振成像技術(shù)（magnetic resonance ima-ging，MRI）影像模糊、腐蝕[7]等現(xiàn)象，故越來(lái)越多的醫(yī)生和患者開始意識(shí)到應(yīng)該逐漸減少金屬在固定修復(fù)中的使用。關(guān)達(dá)榮等[8]比較了3種樁核系統(tǒng)修復(fù)前牙殘根殘冠的臨床效果，認(rèn)為非金屬樁核的粘接性、抗根折能力和美觀性均優(yōu)于金屬鑄造樁核，并且更有利于牙周組織的健康。非金屬樁核系統(tǒng)正是針對(duì)這些口腔修復(fù)的臨床要求應(yīng)運(yùn)而生，并很快得到患者和口腔醫(yī)生的喜愛。

修復(fù)體松動(dòng)是樁核修復(fù)失敗的常見原因之一。有研究[9]發(fā)現(xiàn)：金屬樁表面光滑，粘接劑與樁之間存在界面，缺乏機(jī)械嵌合，而玻璃纖維樁表面有較多微孔，粘接劑與樁之間呈融合狀態(tài)或交錯(cuò)狀態(tài)，可以大大增加樁核與牙體組織的粘接力，提高粘接強(qiáng)度；另一方面，纖維樁由于其彈性模量低，剛度小，在咬合狀態(tài)下吸收或緩沖了部分能量，所以牙根內(nèi)的應(yīng)力值較小，因此脫落率相對(duì)較低[9]。還有研究[10]發(fā)現(xiàn)：采用不同的粘接劑粘接的樁微滲漏值之間有顯著差異，玻璃離子粘接的樁微滲漏值顯著高于樹脂類粘接劑。孫迎春等[11]比較了3種樁核冠修復(fù)老年人上前牙殘根殘冠的臨床效果，修復(fù)2年后，因咬硬物造成全瓷樁+全瓷冠出現(xiàn)全瓷冠頸部崩瓷2例，但修復(fù)體均無(wú)松動(dòng)脫落。本研究在2年的觀察期內(nèi)，只有1例纖維樁發(fā)生了松動(dòng)脫落，2組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在現(xiàn)有的樹脂類粘接系統(tǒng)條件下，無(wú)論CAD/CAM氧化鋯全瓷樁或纖維樁均可取得較好的固位效果。另一方面，也提示了牙本質(zhì)肩領(lǐng)提高修復(fù)體固位力的重要作用。

國(guó)外學(xué)者比較了纖維樁和陶瓷樁的斷裂特征，證實(shí)由于纖維樁具有很高的抗彎曲強(qiáng)度和拉伸強(qiáng)度，在負(fù)荷逐漸遞增的情況下，纖維樁的斷裂負(fù)荷值最高，顯示了比陶瓷樁更好的抗疲勞能力[12-13]。鄧向東等[14]觀察了50例采用氧化鋯樁核及全瓷冠修復(fù)前牙殘冠殘根的患者，隨訪3年，所有患者均未見樁核折斷；但在本研究中，氧化鋯樁核和纖維樁均有1例發(fā)生折斷，折斷部位均位于牙頸部。雖然不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但卻提示氧化鋯樁和纖維樁的機(jī)械性能有待進(jìn)一步提高。雖然纖維樁核系統(tǒng)并不能提高修復(fù)體的抗折性，但其自身的折裂方式更有利于牙根的保存和樁核再修復(fù)[15]；而且玻璃纖維樁基質(zhì)內(nèi)的纖維呈平行排列，有利于引導(dǎo)車針將其去除，可進(jìn)行再修復(fù)，而氧化鋯樁折斷后難以去除。

根折是樁核冠修復(fù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。大量的力學(xué)分析研究表明：樁核修復(fù)后其應(yīng)力分布模式與樁核材料的彈性模量密切相關(guān)。研究[16]顯示：鎳鉻合金的彈性模量大約為200 GPa，氧化鋯樁的彈性模量大約為210 GPa，纖維樁的彈性模量大約為20 GPa，牙本質(zhì)的彈性模量為14.2～18.3 GPa。金屬鑄造樁核和陶瓷樁核的高強(qiáng)度、高彈性模量決定了它們受到外力時(shí)易在根尖產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致根折。玻璃纖維樁是在聚合基質(zhì)中加入玻璃纖維而成，其突出優(yōu)點(diǎn)是玻璃纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)接近，能有效吸收和分散力，使根部應(yīng)力均勻分布，避免應(yīng)力集中，大大降低了根折發(fā)生的概率。不過(guò)本實(shí)驗(yàn)中2組均未發(fā)生根折，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)一方面是研究對(duì)象納入均為咬合關(guān)系正常的患者，另一方面是由于牙本質(zhì)肩領(lǐng)分散了咬合力，避免應(yīng)力通過(guò)樁核集中于牙根。

本研究中，所有患者2年均未發(fā)生繼發(fā)性根尖周炎，說(shuō)明當(dāng)完善根管治療，樁核預(yù)備后根尖保留至少5 mm的密封區(qū)時(shí)，可以最大程度避免繼發(fā)性根尖周炎的發(fā)生。此外，氧化鋯樁核組有1例全冠切端崩瓷，原因是患者在進(jìn)食時(shí)不慎咬硬物所致。另外2組均有牙齦炎發(fā)生，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用何種樁核對(duì)牙齦組織健康狀況的影響差別不大。臨床上修復(fù)后并發(fā)牙齦炎最常見原因是修復(fù)體邊緣的不密合、懸突、間隙、粗糙或粘接劑殘留。這些因素對(duì)牙周邊緣的機(jī)械損傷作用更明顯，且易形成菌斑導(dǎo)致牙石沉積，刺激牙齦引起或加重齦炎，甚至還可造成局限性牙周炎。本研究中2組病例盡管不存在上述問(wèn)題，但因是前牙修復(fù)，因美觀需要冠邊緣置于齦下，而研究結(jié)果表明修復(fù)體齦邊緣的設(shè)計(jì)超過(guò)齦下2 mm，較為重度牙齦炎的發(fā)生率增高。本研究所有病例邊緣密合度正常，但觀察發(fā)生齦炎的3個(gè)病例時(shí)發(fā)現(xiàn)：修復(fù)體邊緣基本與齦溝底平齊，推測(cè)其發(fā)生齦炎的原因與修復(fù)體齦邊緣的設(shè)計(jì)位置有關(guān)。這是臨床容易忽視的，故在修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)，冠邊緣齦下位置不要到齦溝底，至少置于齦溝底0.5 mm以上，以保持附著上皮的完整，保持牙齦的健康。

本研究通過(guò)2年的觀察，證明了對(duì)于上前牙殘冠的氧化鋯全瓷冠修復(fù)，CAD/CAM全瓷樁與玻璃纖維樁在固位性，抗根折能力和牙周、牙髓疾病控制方面無(wú)顯著差異，均可取得較好的臨床效果。此外，玻璃纖維樁使用時(shí)操作簡(jiǎn)便，容易掌握，可有效減少患者就診的時(shí)間和次數(shù)，與氧化鋯全瓷樁相比減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是上前牙殘冠一種較為理想的樁核修復(fù)選擇。但對(duì)于牙冠完全缺失且根面位于齦上部分不足1.5 mm的殘根，兩者修復(fù)效果如何，需要進(jìn)一步研究。

[1] Goga R, Purton DG. The use of endodontically treated teeth as abutments for crowns, fixed partial dentures, or removable partial dentures: a literature review[J]. Quintessence Int, 2007, 38(2):e106-e111.

[2] Theodosopoulou JN, Chochlidakis KM. A systematic review of dowel (post) and core materials and systems[J]. J Prosthodont, 2009, 18(6):464-472.

[3] Ryge G. Clinical criteria[J]. Int Dent J, 1980, 30(4): 347-358.

[4] Cvar JF, Ryge G. Reprint of criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials. 1971[J]. Clin Oral Investig, 2005, 9(4):215-232.

[5] 趙莉, 王金玉. 樁核修復(fù)殘根殘冠的研究進(jìn)展[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 5(4):238-241. Zhao L, Wang JY. Advances in applications of postcores on the residual roots and crowns[J]. Chin J Geriatr Dent, 2007, 5(4):238-241.

[6] 蘇繼成. 玻璃纖維樁和鑄造金屬樁核在前牙修復(fù)中的臨床療效觀察[J]. 國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 36(5):519-520. Su JC. Observation for clinical effects of glass fiber post and metal post in anterior teeth restoration[J]. Int J Stomatol, 2009, 36(5):519-520.

［7］ Ciszewski A， Βaraniak M， Urbanek-Βrychczyńska M. Corrosion by galvanic coupling between amalgam and different chromium-based alloys[J]. Dent Mater, 2007, 23(10):1256-1261.

[8] 關(guān)達(dá)榮, 張佩芬. 三種樁核系統(tǒng)修復(fù)前牙殘根殘冠的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2011, 20(6):981- 983. Guan DR, Zhang PF. Clinical application of three post-core systems restored in anterior teeth[J]. Chin J Aesthetic Med, 2011, 20(6):981-983.

[9] 左訓(xùn)誨, 朱友家. 兩種樁核系統(tǒng)在上頜前牙殘冠殘根修復(fù)中的臨床研究[J]. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(8):483-485. Zuo XH, Zhu YJ. The clinical study on metal cast post core and glass fiber-reinforced post core applied in the restoration for residual crown and root of upper anterior tooth[J]. J Clin Stomatol, 2007, 23(8): 483-485.

[10] Usumez A, Cobankara FK, Ozturk N, et al. Microleakage of endodontically treated teeth with different dowel systems[J]. J Prosthet Dent, 2004, 92(2):163-169.

[11] 孫迎春, 周輝, 高平. 三種樁核冠修復(fù)老年人上前牙殘根殘冠臨床效果的比較[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 9(4):230-233. Sun YC, Zhou H, Gao P. Study on the clinical effects of three kinds of methods for the aged residual tooth[J]. Chin J Geriatr Dent, 2011, 9(4):230-233.

[12] Ottl P, Hahn L, Lauer HCh, et al. Fracture characteristics of carbon fibre, ceramic and non-palladium endodontic post systems at monotonously increasing loads[J]. J Oral Rehabil, 2002, 29(2):175-183.

[13] Al-Darwish M, Hurley RK, Drummond JL. Flexure strength evaluation of a laboratory-processed fiberreinforced composite resin[J]. J Prosthet Dent, 2007, 97(5):266-270.

[14] 鄧向東, 關(guān)達(dá)榮, 符鎮(zhèn)南, 等. 氧化鋯樁核修復(fù)前牙牙體缺損50例臨床評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志, 2011, 4(7):425-426. Deng XD, Guan DR, Fu ZN, et al. Clinical evaluation of 50 cases of zirconia post and core restoration in anterior teeth[J]. Chin J Pract Stomatol, 2011, 4 (7):425-426.

[15] Rosentritt M, Fürer C, Behr M, et al. Comparison of in vitro fracture strength of metallic and toothcoloured posts and cores[J]. J Oral Rehabil, 2000, 27 (7):595-601.

[16] Artopoulou II, O’Keefe KL. Materials used in prefabricated post and core systems. A review of the literature[J]. Tex Dent J, 2006, 123(4):358-363.

（本文編輯 王姝）

Comparative study on the clinical effects of two types of non-metallic post core in defected upper anterior teethrestoration

Zhao Qian, Liu Yan. (Dept. of Stomatology, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective This study aims tocompare the clinical effects of computer-aided design and computer-aided manufacturing(CAD/CAM) zirconia ceramic post and glass fiber post in defected upper anterior teeth restoration. Methods Forty upper anterior teeth in patients aged from 18–55 years old, who had been given complete root canal treatment, were randomly selected. Twenty zirconia ceramic posts and 20 glass fiber posts were included in each group. All teeth were restored with CAD/CAM zirconia all-ceramic crowns. The restorations, tooth roots, and periodontal health were evaluated after two years of restoration. Results In the ceramic post group, one case had porcelain breakage, one had post-core fracture, and one had gingival inflammation. In the fiber post group, one case had a loosened post, one had post-core fracture, and two cases had gingival inflammation. Neither fracture of the roots nor periapical pathology was observed in the two groups. The clinical effects of restoration had no significant difference(P>0.05). Conclusion No significant difference was found in the stability, resistance to root fracture, and capacity of controlling periodontal and dental pulp diseases between CAD/CAM zirconia ceramic post and glass fiber post. Both approaches can achieve good clinical effects.

post core； anterior teeth； defected teeth； clinical effect

R 783.3

A

10.7518/gjkq.2016.04.004

2015-06-01；

2015-10-09

趙倩，主治醫(yī)師，碩士，Email：smallpug@126.com

劉巖，主治醫(yī)師，學(xué)士，Email：liuyanchun7755@163.com