鞠迎新 劉魯川

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所口腔科 重慶 400042

鉺激光在根尖周病治療中的應(yīng)用

鞠迎新 劉魯川

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所口腔科 重慶 400042

鉺激光是一種硬組織激光，在應(yīng)用過程中，大量的能量被照射區(qū)組織吸收，入射的能量幾乎無殘留，避免了能量的過度聚集，不會(huì)對(duì)照射區(qū)周圍組織產(chǎn)生高溫?fù)p害。根管清理和成形是根管治療的重要步驟，用鉺激光預(yù)備根管，根管壁上無涂層，牙本質(zhì)小管開放。鉺激光以及鉺激光照射聯(lián)合乙二胺四乙酸或次氯酸鈉沖洗能更有效地去除根管壁的涂層，清潔根管，開放牙本質(zhì)小管。細(xì)菌感染是根尖周病最主要的致病因素，鉺激光以及鉺激光與傳統(tǒng)方法的聯(lián)合，有很好的殺菌效果。當(dāng)根管治療失敗時(shí)，根尖切除術(shù)是根尖周病治療中常見的手術(shù)方法，鉺激光根尖切除術(shù)后，切口斷面光滑整潔、無碳化，組織創(chuàng)傷少，術(shù)后愈合好，根尖密閉性好。適宜的鉺激光照射能量參數(shù)可避免對(duì)根尖周組織產(chǎn)生損傷，而且低能量的鉺激光照射可為纖維干細(xì)胞的黏附提供很好的條件。

鉺激光； 根尖周?。?根管治療； 根尖切除

鉺激光是一種硬組織激光，可以分為鉺:釔-鋁石榴石激光（erbium: yttrum-aluminum-garnet laser，Er:YAGL）和鉺，鉻:釔-鈧-鎵石榴石激光（erbium，chromium: yttrium-scandium-gallium- garnet laser，Er,Cr:YSGGL），其波長分別為2 940 和2 780 nm，接近水吸收曲線和羥磷灰石吸收紅外線的峰值。在應(yīng)用過程中，大量的能量被照射區(qū)組織吸收，入射的能量幾乎無殘留，避免了能量的過度聚集，從而不會(huì)對(duì)照射區(qū)周圍組織產(chǎn)生高溫?fù)p害。

1 鉺激光在根管治療術(shù)中的應(yīng)用

1.1 鉺激光在根管預(yù)備中的作用

Inamoto等[1]對(duì)Er:YAGL進(jìn)行根管預(yù)備的可行性進(jìn)行了研究，評(píng)價(jià)了切割效率和根管形態(tài)的變化。他們分別用10 ps-1和25 ps-1的30 mJ能量的激光照射根管牙本質(zhì)，然后用微小CT測(cè)定照射的寬度和深度以及掃描電鏡觀察形態(tài)的變化，結(jié)果證明合適能量參數(shù)的Er:YAGL照射可成為預(yù)備根管的有效方法，而且根管壁上無涂層，牙本質(zhì)小管開放。這與Kokuzawa等[2]的研究結(jié)果一致。Peeters 等[3]通過掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，Er,Cr:YSGGL+質(zhì)量分?jǐn)?shù)17％的乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetra- acetic acid，EDTA）作用于根管壁，可有效去除根尖區(qū)涂層。Divito等[4]發(fā)現(xiàn)先以15 Hz、20 mJ、0.3 W的Er:YAGL照射根管壁，再用質(zhì)量分?jǐn)?shù)17％ 的EDTA持續(xù)沖洗，同樣可以有效地去除涂層，更高質(zhì)量地開放牙本質(zhì)小管。Kalyoncuo?lu等[5]在試驗(yàn)中比較質(zhì)量分?jǐn)?shù)17％的EDTA，四環(huán)素異構(gòu)體、酸和去污劑混合物，15 Hz、120 mJ、1.8 W的Er: YAGL，15Hz、100 mJ、1 W的釹:釔-鋁石榴石激光（neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser，Nd: YAGL）去除涂層的能力時(shí)發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量分?jǐn)?shù)17％的EDTA去除涂層最有效，而Er:YAGL和Nd:YAGL去除涂層卻無效。他們認(rèn)為在該結(jié)果及不考慮替代材料的基礎(chǔ)上，EDTA和次氯酸鈉聯(lián)合應(yīng)用仍是去除根管涂層的首選方法，在以傳統(tǒng)注射器沖洗根管時(shí)，次氯酸鈉聯(lián)合EDTA可增強(qiáng)沖洗效果。

Guidotti等[6]發(fā)現(xiàn)，20 Hz/50 mJ的Er:YAGL照射30 s，每5 s沖洗1次，前3次用體積分?jǐn)?shù)2.5％的次氯酸鈉沖洗，隨后再用質(zhì)量分?jǐn)?shù)17％的 EDTA沖洗，根管壁的涂層可有效去除，特別是根尖1/3處。氫氧化鈣可用作根管消毒劑，但迄今仍然沒有十分有效的方法能將根管壁上的氫氧化鈣完全清理干凈。Kaptan等[7]對(duì)Er:YAGL去除根管壁上氫氧化鈣的潛力進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示在EDTA和次氯酸鈉沖洗后行15 Hz、100 mJ、1.5 W的Er:YAGL照射，并沒有促進(jìn)氫氧化鈣層的去除。他們認(rèn)為，新的研究需要新穎設(shè)計(jì)的激光頭和不同種類的氫氧化鈣，以確定Er:YAGL對(duì)去除根管內(nèi)氫氧化鈣的影響。大量的研究證明，適當(dāng)?shù)你s激光照射聯(lián)合EDTA或次氯酸鈉沖洗能有效地去除根管壁的涂污層，清潔根管，開放牙本質(zhì)小管。

1.2 鉺激光在根管內(nèi)的殺菌作用

Licata等[8]在以75/25 mJ以及30、60 s的Er,Cr: YSGGL照射根管內(nèi)的乳酸球菌時(shí)發(fā)現(xiàn)，Er,Cr: YSGGL有殺菌作用，特別是75 mJ、60 s的Er,Cr: YSGGL照射殺菌效果最好。Sahar-Helft等[9]發(fā)現(xiàn)，Er:YAGL+低質(zhì)量濃度的氯己定可增強(qiáng)對(duì)乳酸球菌的抑制作用。Meire等[10]對(duì)接種有乳酸球菌、白色假絲酵母菌和丙酸桿菌的瓊脂平板分別給予不同能量的Er:YAGL和Nd:YAGL照射，結(jié)果顯示Er: YAGL的抗菌作用優(yōu)于Nd:YAGL，且其能量低于200 mJ的Er:YAGL足以滅活照射光斑下的所有微生物，但是兩種激光對(duì)乳酸球菌均無抑制作用。

有學(xué)者[11]分別以60 mJ/15 Hz和100 mJ/10 Hz 的Er:YAGL照射感染乳酸球菌的根管，然后在顯微鏡下計(jì)算每毫升菌液中的菌落數(shù)量。結(jié)果照射后根管的細(xì)菌立刻減少，且兩能量之間無明顯的差別；48 h后細(xì)菌數(shù)增多，可能系牙本質(zhì)小管內(nèi)殘留的細(xì)菌再生所致。Cheng等[12]發(fā)現(xiàn)，Er:YAGL+次氯酸鈉+生理鹽水+蒸餾水組的根管表面和牙本質(zhì)小管100和200 μm處未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。他們認(rèn)為，這可能會(huì)是一種較理想的根管消毒方法。Sahar-Helft 等[13]同樣證實(shí)，激光與傳統(tǒng)方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)殺菌效果更好。彎曲根管內(nèi)的消毒是否徹底是非常重要的，Yasuda等[14]分別給予感染根管Nd:YAGL和Er:YAGL照射，結(jié)果Er:YAGL優(yōu)于Nd:YAGL在直根管和彎曲根管中的殺菌效果，但是Er:YAGL在彎曲根管內(nèi)的殺菌效果明顯低于直根管，故激光技術(shù)和尖端的進(jìn)一步改進(jìn)是非常必要的。

在根管治療中，去除根管內(nèi)的殘留軟組織，可去除對(duì)根管內(nèi)微生物的營養(yǎng)支持。Kuhn等[15]進(jìn)行了這方面的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在以10 mJ/20 Hz的Er:YAGL照射時(shí)，根管內(nèi)的軟組織被完全分解。雖然大量研究證明鉺激光有很好的殺菌效果，但是需要通過更進(jìn)一步的動(dòng)物或臨床試驗(yàn)，來證實(shí)其殺菌能力的臨床安全性和有效的能量參數(shù)。

2 鉺激光在根尖切除術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)根尖切除術(shù)是翻瓣后用高速渦輪機(jī)進(jìn)行病變根尖的切除，這往往會(huì)造成切除斷面存在涂層和細(xì)菌滋生等，因此有學(xué)者嘗試將鉺激光應(yīng)用于根尖切除手術(shù)。趙曉一等[16]對(duì)Er:YAGL、超聲金剛砂尖和高速渦輪金剛砂車針切除的牙根斷面進(jìn)行掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：超聲金剛砂組存在少量涂層、明顯切割痕跡、表面粗糙、牙本質(zhì)小管開放和裂隙；高速渦輪金剛砂車針組存在大量涂層、明顯切割痕跡、表面粗糙，無牙本質(zhì)小管開放和裂隙；而在Er:YAGL切除組有少量涂層、無切割痕跡、表面光滑，牙本質(zhì)小管開放且?guī)缀鯚o裂隙。這證實(shí)Er:YAGL應(yīng)用于根尖切除優(yōu)于高速渦輪金剛砂車針和超聲金剛砂尖。Aydemir等[17]在用Er:YAGL和手機(jī)、超聲器械2種傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行根尖切除和窩洞倒預(yù)備后，對(duì)斷面的裂紋形成情況進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，這3種技術(shù)均有裂紋產(chǎn)生，但無明顯差異。這是否與能量和激光纖維頭的選擇有關(guān)，有待于進(jìn)一步的研究。

根尖切除后，剩余根部的密閉性是手術(shù)成敗重要因素。Marques等[18]發(fā)現(xiàn)400 mJ/6 Hz的Er: YAGL較250 mJ/15Hz的Er:YAGL行根尖切除后滲透性更小。Angiero等[19]發(fā)現(xiàn)，鉺激光切除根尖所產(chǎn)生的斷面無明顯的裂紋，術(shù)后無疼痛和腫脹，而且鉺激光在根尖切除中有較高的成功率。Lietzau 等[20]對(duì)Er:YAGL聯(lián)合手術(shù)顯微鏡和傳統(tǒng)方法行根尖切除患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，評(píng)估術(shù)后1、7、180 d的效果，用炎癥的紅、腫、熱、痛和功能障礙作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1 d，手術(shù)區(qū)紅腫面積均明顯減少，7 d后所有的炎癥指標(biāo)在激光組明顯降低，在180 d只有傳統(tǒng)方法切除的6人治療牙存在功能障礙，這證明Er:YAGL聯(lián)合手術(shù)顯微鏡行根術(shù)尖切除后的愈合效果更好。與前瞻性研究相比較，回顧性研究不能完全排除選擇偏倚、隱匿偏倚等，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)需要排除患者心理因素的影響。綜上所述，雖然適當(dāng)能量的Er: YAGL在根尖切除術(shù)的應(yīng)用中有斷面光滑整潔、無碳化、組織創(chuàng)傷少、術(shù)后愈合好和根尖密閉性好的優(yōu)點(diǎn)，但是需要更多的試驗(yàn)研究，以確定安全的臨床應(yīng)用參數(shù)。

3 鉺激光照射對(duì)根尖周組織的影響

有報(bào)道[21]稱，骨組織在47 ℃持續(xù)1 min即可發(fā)生不可逆性損傷，因此牙根表面溫度低于47 ℃對(duì)根尖骨組織無熱損傷。George等[22]以Er:YAGL和Er,Cr:YSGGL以及2種不同的纖維尖頭進(jìn)行根管內(nèi)照射，試驗(yàn)中牙體表面溫度保持在37 ℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙根表面溫度最大升高2 ℃，根尖1/3處無碳化。他們認(rèn)為，錐形纖維束產(chǎn)生扇形的發(fā)射束，可分散根管面更多的能量，在使用過程中不斷地沖洗可避免對(duì)牙周組織的熱損傷。Guidotti等[6]在進(jìn)行的熱效應(yīng)分析研究中發(fā)現(xiàn)，根尖周組織深層溫度增加（3.5±0.4 ）℃，表層溫度增加（1.3± 0.2）℃，因此選擇合適的能量參數(shù)可避免對(duì)根尖周組織產(chǎn)生損傷。Kimura等[23]對(duì)Er:YAGL預(yù)備的感染根管進(jìn)行組織學(xué)檢查，在光學(xué)顯微鏡下觀察根尖區(qū)及根尖牙周組織的結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示34 mJ脈沖的Er:YAGL預(yù)備根管未對(duì)根尖周組織造成損傷。Bolortuya等[24]比較了Er:YAGL和Nd:YAGL照射牙本質(zhì)表面后纖維干細(xì)胞的黏附效果，掃描電鏡觀察顯示，Er:YAGL照射牙本質(zhì)表面光滑，無涂層，牙本質(zhì)小管開放，纖維干細(xì)胞黏附數(shù)量最多，而且應(yīng)用低能量的Er:YAGL即可為纖維干細(xì)胞的黏附提供很好的條件。Bodrumlu等[25]發(fā)現(xiàn)，以50 μs 的Er:YAGL切除根尖，所用的時(shí)間最短，溫度增加最低。他們認(rèn)為在有足夠的水存在時(shí)，任何的脈沖持續(xù)時(shí)間都是安全的。

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（本文采編 王晴）

Application of erbium laser to treat periapical diseases

Ju Yingxin, Liu Luchuan. (Dept. of Stomatology, Daping Hospital, Research Institute of Surgery, The Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)

Erbium laser is applied to hard tissues. In erbium laser application, a large amount of energy is absorbed by the irradiated tissue, and incident energy is almost non-residual. This process prevents excessive energy accumulation and thermal damage to the surrounding tissues of the irradiated area. The cleaning and shaping of a root canal are important processes in root canal treatment. After a root canal is prepared by using an erbium laser, a smear layer is not formed on the canal wall, and the dentinal tubule is opened. Erbium laser irradiation combined with ethylene diamine tetraacetic acid or sodium hypochlorite can effectively remove the smear layer, clean the root canal, and open the dentin tubule. Bacterial infection is the main pathogenic factor of periapical diseases. Erbium laser irradiation combined with traditional methods elicits good sterilization effect. When root canal treatment is unsuccessful, apicoectomy is commonly performed to treat periapical diseases. After apicoectomy is conducted using an erbium laser, a smooth, clean, and carbon-free surface is formed in the resection area. This process also results in minimal tissue trauma. Wound healing and apical sealing are also efficient. Erbium laser irradiation requires appropriate energy parameters and thus can avoid damage to periapical tissues. Low energy application via erbium laser irradiation can create good conditions for the adhesion of fiber stem cells.

erbium laser； periapical disease； root canal therapy； apicectomy

R 781.34

A

10.7518/gjkq.2016.04.021

2015-12-16；

2016-04-19

鞠迎新，碩士，Email：juyingxin88@163.com

劉魯川，教授，博士，Email：LiuLuchuan1957@126.com