房樹坤

胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療心房顫動患者的臨床療效

房樹坤

目的 研究探討胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療心房顫動（房顫）的價值。方法 選取房顫患者12例作為研究對象，患者均給予胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療，回顧性分析患者的基本臨床資料及治療情況，觀察記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并經(jīng)隨訪觀察竇性心律比例，不良反應(yīng)發(fā)生率等。結(jié)果 12例患者均順利完成胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的平均手術(shù)時間為（200.8±23.1）min，術(shù)后均未見患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、低氧血癥等并發(fā)癥，無1例患者死亡，且房顫全部轉(zhuǎn)復(fù)。患者的平均住院時間為（8.8±1.6）d，出院時患者中竇性心律比例為50.0%，經(jīng)1.5～4.5年的隨訪，患者均無未見嚴(yán)重心臟功能異常，無血管栓塞等事件的發(fā)生，竇性心律比例91.7%。結(jié)論 胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療房顫的創(chuàng)傷小，治療效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性和有效性有保障，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡；微創(chuàng)射頻消融手術(shù)；心房顫動；臨床療效

心房顫動（房顫）指的是心跳頻率快且不規(guī)則，導(dǎo)致心房正常收縮功能受損的情況，屬于常見的持續(xù)性心律失常[1]。通常，房顫的發(fā)生率在0.4%左右，且有隨年齡增加不斷增長的情況，甚至在75歲以上的高齡人群中可以達(dá)到10%以上[2]。房顫患者有陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長久性房顫等多種類型，雖然其屬于良性心律失常的范疇，但也可能因房室同步收縮功能的喪失引起心力衰竭，還可能因左心房內(nèi)血流瘀滯的情況使得患者患血栓栓塞的風(fēng)險大大增加。房顫發(fā)生率的升高還與常見的心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、心力衰竭等）息息相關(guān)，對其進(jìn)行有效的治療具有十分重要的意義。本文選取房顫患者作為研究對象，探討采用胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療房顫的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北票市中心醫(yī)院2010年3月～2011年3月收治的房顫患者12例作為研究對象，男10例，女2例，年齡42～69歲，平均年齡為（51.2±3.3）歲，病程0.5～2.3年，平均（1.1±0.4）年?；颊呔匆妵?yán)重的器質(zhì)性心臟病變情況，屬于單純性房顫。對患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，可見患者均無左心房血栓的情況，左心房平均內(nèi)徑（42.0±5.1）mm，左心室平均射血分?jǐn)?shù)（60.8±5.2）%，心功能分級在3級及以下，右心房完全正常。

陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長久性房顫的分別有4例、7例和1例，其中合并有高血壓的患者6例，有吸煙史的患者和飲酒史的患者分別有5例和8例?；颊呔鶡o導(dǎo)管消融治療的歷史，但有2例患者有胺碘酮治療史，3例患者有洋地黃類藥物（地高辛）治療史。

1.2 方法 患者在入院后即給予常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸/食管超聲心動圖、胸部CT等檢查，判斷患者的基本情況。然后給予胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療，先給予雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣?；颊呷∽髠?cè)臥位30°，并將右上臂懸吊。選擇器第6肋間作為工作切口，將胸腔鏡置入后，從胸壁內(nèi)側(cè)對第4肋間隙定位，在相應(yīng)體表除做切口，長約5 cm，置入Wolf軟組織牽開器?；颊邔嵤┯覀?cè)上下肺靜脈隔離后，選擇在右側(cè)右側(cè)膈神經(jīng)前方位置1 cm處打開心包，做縱切口，且與平行膈神經(jīng)平行。使用Wolf微創(chuàng)分離器于右側(cè)肺靜脈的前庭區(qū)域做心外膜消融隔離，共3次，此操作需要在Atricure干式雙極微創(chuàng)射頻消融鉗的引導(dǎo)下進(jìn)行。然后關(guān)閉胸腔右側(cè)3～7肋，并在肋間做阻滯神經(jīng)止痛處理（注射2%利多卡因），置管引流。采用間斷縫合的方法對心包進(jìn)行縫合，恢復(fù)雙肺通氣后，縫合切口。改行右側(cè)臥位，以同樣的方法在左側(cè)體表做切口，于左側(cè)經(jīng)膈神經(jīng)后方1 cm位置縱行打開心包，行左側(cè)肺靜脈前庭消融隔離。隔離操作結(jié)束之后，使用直線切割縫合器（強生生產(chǎn)的EZ-45 G型直線切割縫合器）經(jīng)由左心耳基底部，將左心耳完整切除，辨認(rèn)、分離并切斷患者的Marshall韌帶，然后同樣選擇3～7肋間做阻滯神經(jīng)止痛，置管引流。手術(shù)結(jié)束后，行常規(guī)心電圖監(jiān)測，如果檢測到有房顫再次發(fā)作，可以直接給予胸外直流同步電復(fù)律治療。

術(shù)中，給予胺碘酮靜脈注射300 mg，手術(shù)結(jié)束后另給予600 mg靜注。然后從術(shù)后第1天起改行胺碘酮口服治療，術(shù)后1周內(nèi)，每天2次，每次200 mg，術(shù)后2周，改為每天1次，至出院后，仍要給予胺碘酮口服治療，一般情況下持續(xù)用藥3個月，具體情況根據(jù)患者的心律情況適時延長，每天的給藥量在100～200 mg。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]觀察記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并經(jīng)隨訪觀察竇性心律比例，不良反應(yīng)發(fā)生率等。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：以房顫發(fā)作次數(shù)減少程度超過75%，慢性心房顫動基本恢復(fù)至正常竇性心律的情況為顯效；以房顫尚未恢復(fù)至正常竇性心律，但靜息心室率在65～80次/min的情況為有效；以患者治療后無法達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的平均手術(shù)時間為（200.8±23.1）min，術(shù)后均未見患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、低氧血癥等并發(fā)癥，無1例患者死亡，且房顫全部轉(zhuǎn)復(fù)?；颊叩钠骄≡簳r間為（8.8±1.6）d，出院時患者中竇性心律比例為50.0%(6/12)，經(jīng)1.5～4.5年的隨訪，患者均無未見嚴(yán)重心臟功能異常，無血管栓塞等事件的發(fā)生，竇性心律比例91.7%(11/12)。

3 討論

隨著臨床治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，在胸腔鏡輔助下的射頻消融技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)切口縮?。ㄇ锌诖笮H為5 cm，雙側(cè)第四肋間腋前線到腋中的創(chuàng)傷變?。5]，雖然手術(shù)的難度略有增大，但是總體上具有消融位置準(zhǔn)確、消融線連續(xù)性好、消融程度適當(dāng)?shù)膬?yōu)點[6]，其中消融位置準(zhǔn)確主要體現(xiàn)在是胸腔鏡的輔助應(yīng)用給直視下操作提高了可靠依據(jù)[7]，避免了因消融位置不當(dāng)引起的肺靜脈口狹窄并發(fā)癥；消融線連續(xù)性好則主要體現(xiàn)在外科消融操作中消融鉗的使用使得消融線連續(xù)完整，避免了內(nèi)科導(dǎo)管消融治療采用的點狀消融法引起間隙殘留，致復(fù)發(fā)的情況[8]；消融程度適當(dāng)則體現(xiàn)在雙極消融鉗和透壁程度監(jiān)測儀器的使用，使得在消融的時候能給出恰當(dāng)實時報警提示，避免了消融不足或者消融過度的情況，特別是房顫治療的關(guān)鍵在于肺靜脈與左心房電信號交通的阻斷，避免了內(nèi)科導(dǎo)管消融治療從一側(cè)房壁實施治療，無透壁性客觀指標(biāo)評價造成損傷的情況。左心耳的切除和Marshall韌帶的切斷也使得其房顫復(fù)發(fā)率顯著下降。

本研究12例患者無論在圍手術(shù)期還是在出院后的隨訪期，均無顯著并發(fā)癥、不良反應(yīng)，恢復(fù)效果比較理想，安全性好，有效性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.009

遼寧 122100 北票市中心醫(yī)院心胸外科 （房樹坤）