蔡喜雨　鄭水長(zhǎng)　胡大蛟　李杰　董帥　吳慶菊　朱征威

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科　鄭州　450014

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橋接靜脈皮瓣移植修復(fù)手指皮膚伴動(dòng)脈缺損的臨床療效

蔡喜雨鄭水長(zhǎng)胡大蛟李杰董帥吳慶菊朱征威

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科鄭州450014

目的探討手指皮膚伴動(dòng)脈缺損應(yīng)用橋接靜脈皮瓣游離移植修復(fù)的技術(shù)要點(diǎn)與效果。方法回顧分析應(yīng)用橋接靜脈皮瓣游離移植手術(shù)治療手指皮膚伴動(dòng)脈缺損25例患者臨床資料，觀察皮瓣成活及質(zhì)地情況。結(jié)果25例27個(gè)皮瓣均存活，部分皮瓣邊緣壞死，予以換藥后傷口愈合。隨訪3～6個(gè)月，皮瓣顏色接近健指，質(zhì)地柔軟，外形滿意。結(jié)論盡管靜脈皮瓣的存活機(jī)理仍不清楚，但游離靜脈皮瓣在修復(fù)小型軟組織缺損方面，特別是應(yīng)用橋接靜脈皮瓣修復(fù)手指伴雙側(cè)指動(dòng)脈損傷的軟組織缺損時(shí)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

皮瓣; 斷指再植; 動(dòng)脈損傷

手指掌側(cè)皮膚軟組織伴雙側(cè)指動(dòng)脈缺損，骨關(guān)節(jié)基本完好這一特殊類型的手外傷修復(fù)頗為棘手。過去常行短縮指骨后再植或者直接行殘端修整術(shù)，使患指短縮，患者的身心健康受到嚴(yán)重影響。近來游離靜脈皮瓣的發(fā)展為該類損傷的修復(fù)帶來了希望[1-3]。我科于1999-03—2012-02間應(yīng)用改良的游離靜脈皮瓣橋接指動(dòng)脈同時(shí)修復(fù)手指皮膚軟組織缺損共25例，保留了指體的長(zhǎng)度與功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組25例(27指)，男21例，女4例；年齡：19～57歲。損傷原因：機(jī)器沖壓傷11例，電鋸傷9例，電刨傷3例，機(jī)器傳動(dòng)帶傷2例。拇指2指，示指9指，中指8指，環(huán)指7指，小指1指。其中2例為復(fù)合組織缺損，使用帶肌腱的游離靜脈皮瓣修復(fù)。2指為橋接雙側(cè)指動(dòng)，其余均為橋接單側(cè)指動(dòng)脈。所有的缺損均在手指掌側(cè)。皮瓣的切取面積為1.0 cm×1.0 cm～9.0 cm×7.0 cm。其中25個(gè)皮瓣供區(qū)部位在前臂掌側(cè)，2個(gè)在足背。1.2手術(shù)方法

1.2.1受區(qū)準(zhǔn)備徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)緣污染嚴(yán)重及壞死的組織，修整皮緣，一期修復(fù)神經(jīng)及肌腱，仔細(xì)解剖游離指動(dòng)脈至合適的長(zhǎng)度并標(biāo)記。用布樣測(cè)量軟組織缺損的大小。

1.2.2皮瓣的設(shè)計(jì)與切取不驅(qū)血上止血帶，使前臂靜脈充盈。選取前臂掌側(cè)有兩條靜脈伴行的部位設(shè)計(jì)皮瓣，盡量選擇靜脈干的走行部位，應(yīng)避免在靜脈分叉處切取皮瓣。兩條靜脈盡可能位于皮瓣中央。皮瓣的切取面積應(yīng)較創(chuàng)面略大。于深筋膜層切取皮瓣，注意防止靜脈自皮瓣下剝離。靜脈血管蒂部應(yīng)較皮瓣長(zhǎng)約為0.5 cm。

1.2.3皮瓣的改良于手術(shù)顯微鏡下，將靜脈間的較大交通支以9-0顯微縫合線進(jìn)行結(jié)扎阻斷。同時(shí)注意保護(hù)好靜脈旁的軟組織，去除皮瓣邊緣多余的脂肪組織。

1.2.4受區(qū)的修復(fù)將靜脈皮瓣順形放置于受區(qū)，先將皮瓣與周圍皮膚縫合固定數(shù)針。皮瓣內(nèi)一條靜脈遠(yuǎn)端與動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端吻合，靜脈近端與動(dòng)脈的近斷端吻合，使動(dòng)脈血流逆靜脈瓣方向。另外一條靜脈的兩端或一端與受區(qū)靜脈吻合，使靜脈血順靜脈瓣方向回流。血管吻合采用11-0無創(chuàng)縫合線。若有指神經(jīng)缺損，可用皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)行神經(jīng)橋接移植修復(fù)指神經(jīng)。

1.2.5術(shù)后處理皮瓣下放置引流膠片，包扎后石膏托固定患手，可見光保暖?；颊呓^對(duì)臥床休息1周，抬高患肢，避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙。行常規(guī)“三抗”治療：低分子右旋糖酐擴(kuò)容、阿斯匹林及潘生丁抗凝、罌粟堿針解痙，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染5 d。

2　結(jié)果

所有皮瓣均一次通血成功，起初為暗紅色，后逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，早期皮瓣傷口有較多滲血。部分皮瓣3～7 d內(nèi)可見張力性水皰。術(shù)后2周拆線，所有皮瓣均存活，部分皮瓣邊緣壞死，出院后予以換藥，愈合良好。隨訪3～6個(gè)月，皮瓣顏色接近健指，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形滿意。

3　討論

手外傷在骨科急診中極為常見，手指復(fù)合組織缺損也不少見，可以復(fù)位并固定骨折。同時(shí)修復(fù)神經(jīng)血管肌腱，再以各類皮瓣如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣等覆蓋創(chuàng)面。但如遇皮膚軟組織缺損伴雙側(cè)指動(dòng)脈缺損指端無血液循環(huán)而沒有骨折的病例時(shí)，若創(chuàng)面較大，用鄰指皮瓣或指動(dòng)脈皮瓣則對(duì)供指的損傷較大，同時(shí)修復(fù)動(dòng)脈缺損往往困難。采用移植血管修復(fù)動(dòng)脈再以腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，若發(fā)生血管危象，給再次探查帶來不便。如采用短縮再植的方法，需要截骨且使指長(zhǎng)度縮短，還要經(jīng)過骨折愈合過程，對(duì)手部的外形及功能影響較大。應(yīng)用游離靜脈皮瓣橋接重建血管，恢復(fù)手指血液循環(huán)，并能同時(shí)覆蓋創(chuàng)面，做到一期修復(fù)，盡最大可能恢復(fù)手指的外形和功能，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

Nakayama[4]于1981年率先報(bào)道了靜脈動(dòng)脈化皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究，證明該類型的皮瓣可以存活。靜脈皮瓣按照血管吻合的方式可分為三種類型即：A-A型，A-V型及A-A-V型。靜脈皮瓣作為一種非生理性皮瓣，其存活機(jī)理仍不明確。目前的主要學(xué)說有：海潮式營養(yǎng)學(xué)說，經(jīng)毛細(xì)血管前動(dòng)-靜脈短路學(xué)說等。紀(jì)樹榮等[5]提出皮瓣獲取營養(yǎng)有3種途徑： 動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈與小動(dòng)脈吻合支進(jìn)入小動(dòng)脈， 再進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，進(jìn)行生理性灌流。動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈直接倒灌進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行非生理性灌流。經(jīng)過一段時(shí)間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環(huán)。雖然靜脈皮瓣具體的存活方式不太清楚，但大量的臨床病例證明該種皮瓣可以存活[6-7]。陳德松[8]對(duì)該皮瓣進(jìn)行墨汁灌注試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：毛細(xì)血管床內(nèi)有大量的黑汁留下，提示皮瓣內(nèi)有大量的血液瘀積未能及時(shí)回流。這與我們?cè)谂R床觀察到的早期皮瓣瘀血腫脹及有張力性水皰的現(xiàn)象相符。我們推測(cè)皮瓣回流的機(jī)理可能為：早期主要是靠皮瓣的滲出，后期隨著皮瓣與周圍組織建立起毛細(xì)血管網(wǎng)后進(jìn)行正?；亓?。Timmon[9]等提出皮瓣存活應(yīng)滿足三個(gè)條件即：足夠的灌注壓、促證皮瓣遠(yuǎn)端的血供及去神經(jīng)支配。我們將兩靜脈干間的交通靜脈進(jìn)行了結(jié)扎，減少了血液在靜脈干間的循環(huán)，提高了皮瓣的灌注壓力。游離皮瓣實(shí)現(xiàn)了去神經(jīng)支配。多采取皮瓣順行放置，即血流方向與靜脈瓣開放方向相同，從而保證了皮瓣遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。皮膚作為一個(gè)低氧耗低血流的器官，血流量能滿足皮膚存活的需要，而我們?cè)谑中g(shù)時(shí)將多余的脂肪組織切除，進(jìn)一步降低了氧耗，增加了皮瓣的存活的幾率。

橋接靜脈皮瓣是指用靜脈皮瓣內(nèi)的靜脈血管橋接受區(qū)的血管缺損，同時(shí)用靜脈皮瓣覆蓋創(chuàng)面，這類皮瓣除了具有一般靜脈皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：不損傷肢體主要血管；血管位置表淺便于切??；供區(qū)多可直接拉攏縫合，不需要另外植皮，術(shù)后僅留一條線性疤痕，對(duì)供區(qū)的美觀影響較小；前臂供區(qū)與術(shù)區(qū)在一個(gè)手術(shù)野，手術(shù)操作較為方便外，最大的優(yōu)點(diǎn)在于覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)修復(fù)血管缺損，不用另切口取血管。基于此，橋接靜脈皮瓣受到越來越多的國內(nèi)外學(xué)者的重視，特別適合應(yīng)用于小面皮膚軟組織缺損尤其是手指的皮膚伴動(dòng)脈缺損的修復(fù)。橋接靜脈皮瓣作為一個(gè)非生理皮瓣，后期會(huì)出現(xiàn)不同的程度的收縮，有時(shí)會(huì)有色素沉著，有學(xué)者觀察到后期皮瓣質(zhì)地會(huì)變硬。因此，應(yīng)用在重要的部位損傷如臉部、大關(guān)節(jié)等部位及需要較大的面積游離靜脈皮瓣時(shí)，需要謹(jǐn)慎，盡可能使用生理性皮瓣。由于此手術(shù)對(duì)術(shù)者的顯微技術(shù)要求較高，也限制了其在基層的醫(yī)院推廣應(yīng)用，這也是該皮瓣的一個(gè)缺點(diǎn)。

注意事項(xiàng)：(1)切取時(shí)應(yīng)在深筋膜層進(jìn)行，注意保護(hù)好皮瓣內(nèi)靜脈。(2)剪除脂肪組織時(shí)一定要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，防止靜脈自皮瓣內(nèi)剝離。(3)靜脈干間的交通支一定要結(jié)扎充分以保證足夠的灌注壓。(4)術(shù)后要放置引流以利于皮瓣下的血液引出。(5)若發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹明顯伴有水皰，及時(shí)放出皰液，必要時(shí)拆除部分縫合線以減輕皮瓣張力。本組在術(shù)后3～7 d內(nèi)皮瓣腫脹較為明顯，滲血較多，部分皮瓣有水皰，經(jīng)過換藥、放皰液，拆除縫線，仍有部分皮瓣出現(xiàn)壞死。經(jīng)后期換藥及清除后創(chuàng)面愈合。Kawakats等[10]報(bào)道的A-A-V型皮瓣，由于增加了一條回流靜脈，故皮瓣腫脹不明顯，術(shù)后皮瓣質(zhì)地好，隨訪效果滿意。這與我們的觀察類似。

盡管橋接游離靜脈皮瓣的存活機(jī)理仍不清楚，但在修復(fù)手指小型皮膚軟組織缺損伴雙側(cè)指動(dòng)脈缺損時(shí)，可在覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)橋接動(dòng)脈，恢復(fù)指端血液循環(huán)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿2016-03-21)

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