李龔龍　喬慶東　王磊　王華禮　孫旭東　鄭艷麗

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外一科　新鄉(xiāng)　453000　2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院外國語言學(xué)系　新鄉(xiāng)　453003

?

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石療效分析

李龔龍1)喬慶東1)王磊1)王華禮1)孫旭東1)鄭艷麗2)△

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外一科新鄉(xiāng)4530002)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院外國語言學(xué)系新鄉(xiāng)453003

目的探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的效果。方法對18例鹿角形結(jié)石患者，實(shí)施全麻下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后1周復(fù)查KUB平片，了解碎石效果及雙J管位置。術(shù)后4周再次復(fù)查KUB平片，評估結(jié)石清除率。無碎塊殘留或殘塊<3 mm，視為碎石成功，可拔除雙J管。殘留結(jié)石>3 mm為有意義的結(jié)石殘留，需再次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。結(jié)果患者均一次性放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡。手術(shù)時(shí)間60～250 min，術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，單次手術(shù)結(jié)石清除率為77.8%(14/18)，二次手術(shù)結(jié)石清除率為94.4%(17/18)。1例患者術(shù)后“石街”形成，3周后復(fù)查KUB結(jié)石排出。術(shù)中未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、術(shù)后尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石，微創(chuàng)、安全、有效。

輸尿管軟鏡；鈥激光；鹿角形結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，發(fā)病率為1%～15%[1]，其中多數(shù)為上尿路結(jié)石。鹿角形結(jié)石作為上尿路結(jié)石的一種，因其病因復(fù)雜、治療困難，一直是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，但大多局限于輸尿管上段結(jié)石和2 cm以內(nèi)的腎臟結(jié)石的治療。輸尿管軟鏡治療鹿角形結(jié)石文獻(xiàn)報(bào)道有限。2011-01—2015-04間，我院應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形結(jié)石，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18例患者，男6例，女12例；年齡39～67歲，平均52.5歲。其中8例因發(fā)熱、腰部疼痛不適、肉眼血尿等癥狀就診，10例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行KUB平片及泌尿系CT檢查，患腎功能良好、無腎積水或腎臟輕度積水。1例為雙腎結(jié)石，17例為單側(cè)腎結(jié)石。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陽性給予抗感染治療至尿培養(yǎng)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的全身出血性疾病、嚴(yán)重心肺功能不全、無法截石位、嚴(yán)重的尿道和(或)輸尿管狹窄、中重度腎積水。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，取截石位。在F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲，探查患側(cè)輸尿管至腎盂。保留斑馬導(dǎo)絲后退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲放置Cook F12/14輸尿管軟鏡鞘，退出鞘內(nèi)芯。沿斑馬導(dǎo)絲置入Olympus P5輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡觀察鏡鞘位置良好，拔除斑馬導(dǎo)絲。控制操作手柄觀察腎盂及腎臟各盞。尋找到結(jié)石后控制操作手柄，使鏡體末端保持0°位置，置入200 μm光纖碎石。設(shè)置碎石最大功率為15 W(1.5 J×10 Hz)。術(shù)中應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液作為灌注液，灌注方式采用50 mL注射器人工灌注。注意控制水壓，將結(jié)石擊碎至2 mm以下碎塊。術(shù)畢再次檢視各腎盞，避免結(jié)石殘留。退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規(guī)留置雙J管。術(shù)后進(jìn)食后囑患者適當(dāng)飲水、適當(dāng)活動，并口服排石藥物促進(jìn)排石。術(shù)后1周復(fù)查KUB平片了解碎石效果及雙J管位置。術(shù)后4周再次復(fù)查KUB平片評估結(jié)石清除率。無碎塊殘留或殘塊<3mm，視為碎石成功，可拔除雙J管。殘留結(jié)石>3 mm為有意義的結(jié)石殘留，需再次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。

2　結(jié)果

患者均一次性放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡。手術(shù)時(shí)間60～250 min，術(shù)后住院時(shí)間5～8 d。術(shù)后1周復(fù)查KUB平片，1例患者無結(jié)石殘留并拔除雙J管。17例患者4周后再次復(fù)查KUB平片，11例患者無結(jié)石殘留，2例患者殘留結(jié)石(4 mm)位于腎下盞，無梗阻及臨床癥狀，未行二次手術(shù)。單次手術(shù)結(jié)石清除率為77.8%(14/18)。1例患者1周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙J管位置下移并“石街”形成，囑患者適當(dāng)活動、適當(dāng)飲水并口服排石藥物，定期來院復(fù)查KUB平片，術(shù)后3周雙J管脫落至膀胱，結(jié)石完全排出。二次手術(shù)3例，結(jié)石全部清除。未發(fā)生術(shù)中大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、術(shù)后尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

對于直徑>2 cm的鹿角形結(jié)石，治療指南推薦經(jīng)皮腎鏡碎石作為首選治療方案，但此類患者多合并尿路感染和慢性腎功能不全，加之腎臟血供非常豐富及受解剖因素的影響，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)大出血、穿孔、尿漏甚至發(fā)生尿源性膿毒血癥、腸管損傷、胸膜損傷等各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是近年來的新興技術(shù)。輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)、柔軟，對腎盂輸尿管黏膜損傷輕。鏡體末端上下彎曲度為270°和180°，可輕松到達(dá)腎盂及腎臟各盞，配合鈥激光進(jìn)行碎石治療，安全、有效，已成為治療腎臟結(jié)石的重要手段。

Dasgupta等[3]認(rèn)為，輸尿管軟鏡適合于處理<2 cm的腎、輸尿管上段結(jié)石，對于直徑>2 cm的輸尿管上段和腎結(jié)石，輸尿管軟鏡僅適用于無法行PCNL患者。近年隨著輸尿管軟鏡及光纖技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)操作的逐漸嫻熟，有學(xué)者嘗試應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石治療>2cm的腎結(jié)石。高小峰等[4]對99例大小為2～4 cm腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，單次手術(shù)結(jié)石清除率76.7%，二次手術(shù)清除率94.9%。本組中應(yīng)用輸尿管軟鏡治療鹿角形結(jié)石18例，單次手術(shù)結(jié)石清除率為77.8%，二次手術(shù)結(jié)石清除率為94.4%，與該報(bào)道結(jié)果相近。在單次手術(shù)結(jié)石清除率方面較PCNL更有優(yōu)勢[5]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)可重復(fù)治療，或術(shù)后聯(lián)合ESWL治療同樣能達(dá)到理想的療效。

輸尿管軟鏡碎石成功率與結(jié)石負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)[6]，由于結(jié)石粉碎后必須由輸尿管自行排出，如果術(shù)中碎石不徹底，結(jié)石碎片過大，將會導(dǎo)致“石街”形成，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛、感染、腎功能損害等，也是目前限制輸尿管軟鏡應(yīng)用于鹿角形結(jié)石的重要原因之一。程躍等[7]提出了“粉末化碎石”理論，即通過使用“高頻低能”的激光碎石方式，將結(jié)石粉碎成<2 mm碎片后沖出，最大限度降低結(jié)石排出過程中“石街”發(fā)生率。并應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療447例腎結(jié)石，術(shù)后有5例患者形成“石街”，在拔出雙J管時(shí)，結(jié)石被部分帶出，殘留結(jié)石自行排出[8]。本在1例患者形成“石街”，發(fā)生在輸尿管上段，結(jié)合患者有雙J管位置下移情況發(fā)生，考慮與該因素有關(guān)。由于我們術(shù)中嚴(yán)格按照“粉末化碎石”理論進(jìn)行操作，結(jié)石碎片都在2 mm以下，術(shù)后3周雙J管脫落后結(jié)石完全排出，患者未出現(xiàn)腰痛、尿路感染、腎積水等并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石治療鹿角形結(jié)石手術(shù)時(shí)間較長，隨著手術(shù)的進(jìn)行，結(jié)石碎片數(shù)量過多、灌注液渾濁，勢必會出現(xiàn)術(shù)者視覺疲勞，從而無法達(dá)到結(jié)石完全粉末化的效果。我們通常采用兩名輸尿管軟鏡操作嫻熟的術(shù)者輪流施術(shù)，從而保證達(dá)到理想的碎石效果。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率約為4.4%～6.7%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥僅占0.5%[9]，顯著低于PCNL。但由于輸尿管軟鏡碎石時(shí)間較長、術(shù)中需持續(xù)腎盂內(nèi)灌注，加之鹿角形結(jié)石患者大都合并有腎積水、反復(fù)尿路感染、腎功能不全等，我們?nèi)孕鑷?yán)格把握適應(yīng)證。對于尿路感染、尿培養(yǎng)陽性患者，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。對反復(fù)腎盂腎炎伴發(fā)熱的感染性結(jié)石患者及嚴(yán)重腎積水、腎功能不全的患者，不建議輸尿管軟鏡手術(shù)。輸尿管狹窄患者，可一期留置雙J管，2周后行輸尿管軟鏡手術(shù)。對于嚴(yán)重輸尿管狹窄患者不建議輸尿管軟鏡手術(shù)。鹿角形結(jié)石體積較大，術(shù)中勢必會出現(xiàn)修剪鈥激光光纖、應(yīng)用套石籃情況，為避免反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成輸尿管黏膜損傷，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘。并應(yīng)用50 mL注射器人工灌注，以保持視野清晰，更好控制腎盂內(nèi)壓力，避免發(fā)生尿源性膿毒血癥。

[1]蔡永潔，姜書傳.泌尿系結(jié)石診斷和治療的臨床研究[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,15(3)：174-176.

[2]Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol,2007,51(4):899-906.

[3]Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the guy’s experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370.

[4]高小峰，李凌，彭泳涵，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2-4 cm腎結(jié)石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,2(1)：47-49.

[5]Marcello C,Jose R.Colombo Jr.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi[J].Int Braz J Urol,2008,34(2):143-150.

[6]Fabrizio MD,Behari A,Bagley DH.Ureteroscopic management of intrarenal calculi[J].J Urol,1998,159(4):1 139-1 143.

[7]程躍，嚴(yán)澤軍，馬建偉，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石46例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2012,33(1)：29-31.

[8]程躍，嚴(yán)澤軍，謝國海，等.“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,2(3)：210-212.

[9]Taie K,Jasemi M,Khazaeli D,et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy:a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urol J,2012,9(1):356-360.

(收稿2016-03-10)

Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in management of renal staghorn calculi>

LIGonglong,QiaoQingdong,WangLei,WangHuali,SunXudong,ZhengYanli.>

DepartmentofUrology1,XinxiangCentralHospital,Xinxiang, 453000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of the flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal staghorn calculi. MethodsTotally 18 cases of renal staghorn calculi were treated with flexible ureteroscopy. Separately re-examination with KUB after operation 1 and 4 weeks is to evaluate the stone free rate and the position of Double-J. Residual stones >3mm are regarded as clinical significance of residual stone fragments. ResultsThe success rate of the ureteroscopic insertion is 100%. The average operation time is 60～250mins. The average postoperative hospital stay is5～8 d.The stone free rate is 77.8(14/18) for single procedure and 94.4%(17/18) for second procedure.1 case appears in form of “steinstrasse”. It is not serious complications such as massive hemorrhea,ureteral perforation,ureteral avulsion or severe infection occurred. ConclusionFlexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy is a safe,effective treatment for renal staghorn calculi.

Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Staghorn calculi

鄭艷麗，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院外國語言學(xué)系新鄉(xiāng)453003

R692.4

B

1077-8991(2016)06-0006-03