董文通　徐敬

1) 鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450016　2) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院　鄭州　450052

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18例先天性冠狀動(dòng)脈瘺手術(shù)治療體會(huì)

董文通1)2)徐敬2)△

1) 鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 4500162) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州450052

目的總結(jié)先天性冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula，CAF)的手術(shù)治療方法及預(yù)后。方法回顧分析2011-01-2015-01間手術(shù)治療的18例先天性冠狀動(dòng)脈瘺患者的臨床資料、手術(shù)方法及預(yù)后。結(jié)果15例在體外循環(huán)下行經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù),2例在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈下切線褥式縫合，1例在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3 a，效果良好。所有患者在隨訪期間癥狀消失，心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)，心胸比例趨于正常，心電圖改善，能正常工作、生活。結(jié)論冠狀動(dòng)脈瘺手術(shù)治療安全有效，遠(yuǎn)期效果好。

冠狀動(dòng)脈瘺；先天性；手術(shù)治療

冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與心腔、肺動(dòng)脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈或肺靜脈近心端之間的異常交通，血液經(jīng)由瘺口分流到有關(guān)的心腔或大血管，是一種少見(jiàn)的心血管畸形。其發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.002%[1]。2011-01—2015-01，我們手術(shù)治療18例CAF患者，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18例CAF患者均為我院住院病例。男8例，女10例;年齡1.5～36歲，其中16歲以下16例，30歲以上2例。左冠狀動(dòng)脈瘺6例，右冠狀動(dòng)脈瘺12例。瘺入右室7例，瘺入右房5例，瘺入肺動(dòng)脈3例，瘺入冠狀靜脈竇2例，瘺入左心房1例。18例術(shù)前均有不同程度乏力，其中出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促、胸悶等表現(xiàn)4例。18例患者均能在胸骨左/右緣相應(yīng)部位聽(tīng)到Ⅱ～Ⅲ/6級(jí)柔和的連續(xù)性雜音，雜音部位取決于瘺口所在的位置。

1.2輔助檢查心電圖檢查：6例患者無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，部分性可出現(xiàn)左、右室肥厚、勞損。12例患者有不同程度的ST抬高，左室高電壓。 X線檢查：18例患者心臟明顯增大，17例肺血增多。心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查：18例提示冠狀動(dòng)脈血流經(jīng)瘺口進(jìn)入心腔，升主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。左冠狀動(dòng)脈瘺6例，右冠狀動(dòng)脈瘺12例，其中多個(gè)瘺口1例，均瘺入右心房。合并房間隔缺損1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，三尖瓣重度關(guān)閉不全1例，輕度肺動(dòng)脈高壓2例，冠狀動(dòng)脈瘤1例。

1.3手術(shù)方法胸骨正中切口入路，懸吊心包顯露心臟后，可明顯看到擴(kuò)張迂曲的冠狀動(dòng)脈異常分支并觸及震顫。15例患者瘺口不易接近或合并心內(nèi)畸形。在全麻體外循環(huán)下行經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù)。常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，手指壓閉瘺口，灌注停跳液。待心臟停跳后，切開(kāi)相應(yīng)心腔，探查瘺口位置，并根據(jù)瘺口大小選用直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)法關(guān)閉瘺口。術(shù)畢灌注少量停搏液檢查修補(bǔ)效果，同時(shí)處理合并的其他心臟病變。2例為心室前壁漏，在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈下切線褥式縫合。用數(shù)個(gè)4-0peolene線帶墊片在瘺口附近的冠狀動(dòng)脈下做褥式縫合，可防止切割心肌并可牢固關(guān)閉瘺口。1例合并冠狀動(dòng)脈瘤，同樣常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，壓閉瘺口，灌注停跳液，待心臟停跳后將冠狀動(dòng)脈切開(kāi)。直視下瘺口縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，修剪瘤壁，5-0peolene線連續(xù)縫合關(guān)閉冠狀動(dòng)脈切口。手術(shù)均獲得成功。

1.4術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油注射液持續(xù)泵入24～72 h，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。術(shù)前有心功能不全者，術(shù)后繼續(xù)給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療，對(duì)癥處理心律失常。行冠狀動(dòng)脈切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)者，術(shù)后聯(lián)合口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。

2　結(jié)果

15例全麻體外循環(huán)下經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù)，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間64～137min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間28～55 min。1例全麻體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間45 min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間22 min。2例在全麻非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈下切線褥式縫合，均無(wú)死亡，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查心臟彩色超聲心動(dòng)圖均無(wú)異常。平均術(shù)后13 d出院。隨訪16例，時(shí)間6個(gè)月～3 a?；颊呔陔S訪期間癥狀消失，心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)，心胸比例趨于正常，心電圖改善，能正常工作、生活。

3　討論

冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與心腔、肺動(dòng)脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈或肺靜脈近心端之間的異常交通。絕大多數(shù)為先天畸形，成因尚不清楚。也可為后天原因，如胸部創(chuàng)傷、心血管造影以及心臟手術(shù)等[2]。先天性冠狀動(dòng)脈瘺是一種少見(jiàn)的先天性血管畸形，在選擇性冠狀動(dòng)脈造影中，其發(fā)生率為0.08%～0.30%[3]。其中右冠狀動(dòng)脈瘺約占50%～60%[4]，瘺入部位又以右心系統(tǒng)為多，約占90%[5]。本組2例(67%)為右冠狀動(dòng)脈瘺，17例(94%)匯入右心系統(tǒng)。多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘺患兒無(wú)明顯癥狀，成年患者可出現(xiàn)心悸、氣促、乏力、心律失常和心力衰竭等表現(xiàn)。有大量左向右分流的患者，在幼年和新生兒期，可出現(xiàn)充血性心力衰竭。冠狀動(dòng)脈瘺患者的主要體征是在心前區(qū)可聞及連續(xù)性雜音，雜音的性質(zhì)、部位與響亮程度與畸形冠狀動(dòng)脈的走形、瘺口大小和瘺入部位有關(guān)。

心電圖及X線胸片檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺無(wú)診斷特異性，絕大多數(shù)病例可通過(guò)心臟彩色超聲心動(dòng)圖來(lái)明確診斷[6-7]。部分患者需輔以冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT進(jìn)一步明確瘺口的存在及部位[8-9]，即使這樣仍有可能遺漏多發(fā)或較小的冠狀動(dòng)脈瘺[7]，術(shù)中應(yīng)注意探查。本組18例患者中診斷均以心臟彩色超聲心動(dòng)圖為主，配合256排冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT。

冠狀動(dòng)脈瘺，一方面冠狀動(dòng)脈血流直接流入心腔，增加心臟負(fù)荷，另一方面冠狀動(dòng)脈血液經(jīng)瘺口分流，使遠(yuǎn)側(cè)冠狀動(dòng)脈血流銳減，造成冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌供血不足。再加上冠狀動(dòng)脈瘺有心肌梗死、心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈瘤形成、冠狀動(dòng)脈瘤破裂等風(fēng)險(xiǎn)，自行愈合者較罕見(jiàn)，故幾乎所有確診的冠狀動(dòng)脈瘺患者，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)考慮手術(shù)治療，以糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)，消除癥狀，防治并發(fā)癥和維持正常的預(yù)期壽命[10]。外科手術(shù)能閉合95%以上的冠狀動(dòng)脈瘺。常用的方法有結(jié)扎或切斷法(目前已很少應(yīng)用)、冠狀動(dòng)脈下切線褥式縫合術(shù)、經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù)、和冠狀動(dòng)脈切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)[1]。本組根據(jù)病例瘺口部位、大小及是否合并畸形，18例采用不同手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)良好，后期隨診發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期效果理想，安全性高，應(yīng)用效果肯定。

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(收稿2016-06-22)

Surgical and transetheter coil embolization treatment of 18 cases of congenital coronary artery fistula

DongWentong，XuJing.

TheSeventhPeople'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou,450016,China

ObjectiveTo summarize the surgical treatment and prognosis of congenital coronary artery fistula(CAF). MethodsFrom Jan. 2011,to 2015 Jan.18 cases of coronary artery fistula were retrospectively analyzed，And all patients were undergone cardiac surgical procedures. Results15 cases of cardiopulmonary bypass in the heart cavity fistula closure, 2 patients in the off-pump coronary artery tangent mattress suture, 1 case in the cardiopulmonary bypass coronary artery incision repair. And were followed-up for 6months to 3 years，there was a good prognosis. During the follow-up period, all patients′clinical symptoms disappeared, the cardiac function recovered to grade I, cardiothoracic ratio tends to be normal, the electrocardiogram was improved, and can work and live normally. ConclusionSurgical treatment of coronary artery fistula is safe and effective, and the long-term effect is good.

Coronary artery fistula;Congenital;Surgical treatment

徐敬，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 Email：xujing00111@sina.com

R654.2

B

1077-8991(2016)06-0003-02