謝源進(jìn)　余　強(qiáng)　蔣婷軼

410219　長(zhǎng)沙市　湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(謝源進(jìn)，余強(qiáng))，長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院(蔣婷軼)

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我國(guó)糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理展望

謝源進(jìn)余強(qiáng)蔣婷軼

410219長(zhǎng)沙市湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(謝源進(jìn)，余強(qiáng))，長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院(蔣婷軼)

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是一種可波及全身多個(gè)系統(tǒng)級(jí)器官的慢性疾病。臨床表現(xiàn)主要為“三多一少”[1],即多飲、多食、多尿、體重減輕，病情嚴(yán)重者容易發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。糖尿病最大的特征是血糖升高，而病人無明顯自覺癥狀，長(zhǎng)期存在的高血糖會(huì)使身體各組織發(fā)生慢性功能障礙和損害，造成健康水平和生活質(zhì)量的下降，并給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。糖尿病要全面而有效地控制主要依賴于患者的自身管理和控制，并非單純用藥可以達(dá)到[3]。我國(guó)在1996～2000年糖尿病防治規(guī)劃中已明確提出社區(qū)護(hù)理是有效控制糖尿病的良好保證[4]，是減少或延緩并發(fā)癥的重要舉措[5]?；谔悄虿‰[匿性和慢性病程的特點(diǎn)，因此在社區(qū)護(hù)理中展開糖尿病患者生活干預(yù)和健康教育是提高糖尿病認(rèn)知的另一種有效輔助治療方式，對(duì)提高社區(qū)護(hù)理水平和糖尿病治療有積極的作用[6]。

1社區(qū)護(hù)理定義

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。我國(guó)的社區(qū)護(hù)理起步晚，20世紀(jì)80年代才開始，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家比我國(guó)早100多年開始社區(qū)護(hù)理[7]。目前具有代表意義的社區(qū)護(hù)理模式有家庭病床、托老中心和訪視護(hù)理[8]。我國(guó)糖尿病社區(qū)護(hù)理主要以家庭訪視、社區(qū)干預(yù)、健康教育為主。

2糖尿病社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

2.1我國(guó)糖尿病社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀我國(guó)糖尿病的社區(qū)護(hù)理基本模式主要體現(xiàn)在預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育等方面，工作方法有護(hù)理程序、家庭訪視、居家護(hù)理和健康教育。我國(guó)多數(shù)以健康教育為主，開展社區(qū)糖尿病知識(shí)講座，體現(xiàn)在心理、飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物等預(yù)防和治療糖尿病，較少提供免費(fèi)的血糖測(cè)試及跟進(jìn)糖尿病患者血糖情況。另一方面糖尿病患者自身已掌握部分疾病相關(guān)知識(shí)，較少與社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行疾病知識(shí)的溝通，除出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才選擇醫(yī)院就醫(yī)，病情穩(wěn)定出院之后并沒有得到有效的延續(xù)護(hù)理。

2.2國(guó)外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀英國(guó)是最早發(fā)展社區(qū)護(hù)理的國(guó)家，組織機(jī)構(gòu)和服務(wù)制度都比其他國(guó)家完善，由于財(cái)政上的大力支持，所以英國(guó)所有公民都可以享受免費(fèi)的社區(qū)服務(wù)[9]，且英國(guó)社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，社區(qū)護(hù)理技能要求比醫(yī)院高[10]。英國(guó)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容有家庭護(hù)理、術(shù)后護(hù)理和出院護(hù)理等[11],這種延續(xù)護(hù)理的模式有利于患者的康復(fù)，也是目前我國(guó)的醫(yī)療模式改革值得借鑒的地方。

3我國(guó)糖尿病患者社區(qū)護(hù)理存在的問題

糖尿病是一種慢性的終身的進(jìn)行性疾病,至今仍不能根治。但是糖尿病不是不治之癥,而是完全可以被控制的疾病[12]。糖尿病的控制涉及到合理飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥生活習(xí)慣等各方面,因此,需要通過開展社區(qū)護(hù)理,使得患者及家屬了解相關(guān)知識(shí),幫助患者更好地配合相關(guān)治療,增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)。目前我國(guó)的糖尿病社區(qū)護(hù)理存在以下問題：

3.1患者對(duì)社區(qū)護(hù)理缺乏認(rèn)識(shí)由于受條件和時(shí)間的限制, 護(hù)理人員對(duì)糖尿病患者的教育大多只是口頭傳授,不能進(jìn)行形式多樣的糖尿病護(hù)理教育。糖病患者對(duì)醫(yī)師的依從性高[3]，大部分糖尿病患者及家屬認(rèn)為護(hù)士的工作是協(xié)助醫(yī)師完成醫(yī)療工作，社區(qū)護(hù)士的各種有效宣傳和指導(dǎo)得不到患者的認(rèn)同, 因此護(hù)士的社會(huì)價(jià)值不能得到充分認(rèn)可，對(duì)護(hù)士自主的護(hù)理服務(wù)也持懷疑態(tài)度[13]。

3.2社區(qū)護(hù)理人員不足[14]，整體素質(zhì)偏低我國(guó)人口已經(jīng)超過14億，護(hù)士?jī)H有249.7萬人，從事社區(qū)護(hù)理的人員也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平[15]，且國(guó)內(nèi)尚沒有一所學(xué)校培養(yǎng)專門的社區(qū)護(hù)理及老年護(hù)理人才[16]。目前從事社區(qū)護(hù)理工作的護(hù)理人員學(xué)歷普遍不高，在上崗前也沒有經(jīng)受過專業(yè)的社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)，造成社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍中的專業(yè)人員數(shù)量明顯不足[17]。何朝珠等[18]對(duì)南昌市 13 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和 17 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的154名社區(qū)護(hù)士使用自制調(diào)查表對(duì)其進(jìn)行糖尿病社區(qū)護(hù)理提供現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示80.5%的社區(qū)護(hù)士認(rèn)為糖尿病社區(qū)護(hù)理專業(yè)知識(shí)缺乏、技能水平有限是影響糖尿病社區(qū)護(hù)理服務(wù)開展的最關(guān)鍵問題。

3.3糖尿病社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容單一[19]目前對(duì)于糖尿病患者社區(qū)多開展以健康教育為主的護(hù)理干預(yù) , 通過開展健康教育, 滿足患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求[20]。但是參與人員僅限于能來參與教育的、有接受能力的患者及其家屬，我國(guó)政府對(duì)社區(qū)護(hù)理政策、財(cái)政等方面支持有限,且多以技術(shù)性操作為主,服務(wù)項(xiàng)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需要,而且在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)、小城市糖尿病的社區(qū)護(hù)理發(fā)展相對(duì)更緩慢。

3.4醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性護(hù)理不到位[21]我國(guó)的糖尿病延續(xù)性護(hù)理停留在理論階段，實(shí)踐不到位，目前呈點(diǎn)狀分布[22]。目前在三級(jí)醫(yī)院、 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 家庭三者之間缺乏清晰的服務(wù)路徑[23-24]，主要是由于醫(yī)院、社區(qū)、家庭對(duì)延續(xù)性護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理服務(wù)關(guān)鍵角色缺如。李曄[25]的研究表明糖尿病患者對(duì)延續(xù)性照護(hù)服務(wù)的了解程度不佳。

4我國(guó)社區(qū)糖尿病患者社區(qū)護(hù)理可改進(jìn)之處

4.1加強(qiáng)糖尿病的社區(qū)護(hù)理管理?xiàng)铠P姣[26]對(duì)邵陽市20個(gè)社區(qū)的糖尿病患者758例(包括照顧者)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的問卷，調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病患者社區(qū)護(hù)理需求多，而目前社區(qū)護(hù)理管理不能滿足患者需求，因此，必須加快社區(qū)護(hù)理發(fā)展，完善社區(qū)糖尿病患者護(hù)理體系。政府應(yīng)重視并從政策和財(cái)政上給予支持。

4.2培養(yǎng)高素質(zhì)社區(qū)護(hù)理人才[27]培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理人才是發(fā)展社區(qū)事業(yè)過程中的重要一環(huán)[28]，可通過各種途徑對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn);加強(qiáng)護(hù)理人員社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、健康評(píng)估、康復(fù)護(hù)理及人際溝通等知識(shí)等理論方面的培訓(xùn);建立有效的激勵(lì)機(jī)制、合理的人才引用機(jī)制，以吸引優(yōu)秀的護(hù)理人員積極參與到社區(qū)護(hù)理工作；要多途徑、多層次地提高社區(qū)護(hù)理人員的專業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技能，全面提高社區(qū)護(hù)理人員各方面素質(zhì)，以提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

4.3建立完善的社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)完善管理制度，加強(qiáng)服務(wù)設(shè)施，完善服務(wù)，為糖尿病患者提供全面有效的護(hù)理[29]。而社區(qū)護(hù)理管理要的科學(xué)化、 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化，就要有相應(yīng)的政策、法規(guī)及管理標(biāo)準(zhǔn)將逐步形成及完善， 社區(qū)護(hù)理管理將逐步走上正規(guī)。社區(qū)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督及控制將會(huì)采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并逐步建立、健全社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理及績(jī)效考評(píng)制度[15]。利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源建立一個(gè)護(hù)患溝通的平臺(tái)，定時(shí)推送消息，使患者足不出戶便能掌握糖尿病有關(guān)知識(shí)，存在疑問時(shí)可隨時(shí)與社區(qū)護(hù)理人員溝通，解難答疑，免去了家庭訪問的繁瑣，不受到地域與時(shí)間的制約。

4.4建立社區(qū)與醫(yī)院的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[30]醫(yī)院和社區(qū)要建立切實(shí)有效的雙向轉(zhuǎn)診制度,彼此銜接,使病人轉(zhuǎn)診順利。醫(yī)務(wù)工作者在病人的出院病歷上詳細(xì)記錄病情、治療和護(hù)理經(jīng)過及出院后依然需要的醫(yī)療和護(hù)理事項(xiàng),社區(qū)護(hù)理人員根據(jù)病人的實(shí)際情況給予相應(yīng)的解決,使整體護(hù)理從概念轉(zhuǎn)為實(shí)際，也使院內(nèi)外護(hù)理工作做到了“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”。

5小結(jié)

由于糖尿病是一種終身伴隨的慢性疾病, 治療與康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，其大部分治療需要在醫(yī)院外進(jìn)行，社區(qū)護(hù)理工作成為社區(qū)及醫(yī)院護(hù)理服務(wù)中的一個(gè)重要部分，從而體現(xiàn)了臨床與社區(qū)護(hù)理的連續(xù)性。讓糖尿病患者參與自身疾病的管理，在社區(qū)護(hù)理人員與患者之間建立協(xié)議式的友善合作關(guān)系，可以改善社區(qū)護(hù)理人員與患者及家屬的關(guān)系，更利于糖尿病社區(qū)護(hù)理或糖尿病家庭保健的開展。社區(qū)護(hù)理服務(wù)是貼近居民大眾的服務(wù)，可以使患者在足不出戶的情況下掌握疾病的預(yù)防知識(shí)和醫(yī)療保障，不但有效地控制了醫(yī)療成本，而且提高了糖尿病患者的生命質(zhì)量，這對(duì)控制糖尿病進(jìn)程也將起到不可估計(jì)的積極作用。雖然目前我國(guó)的糖尿病社區(qū)護(hù)理還不夠成熟，但隨著政府的重視和財(cái)政投入的加大，居民自我保健意識(shí)的提高,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展,經(jīng)過各方努力，糖尿病的社區(qū)護(hù)理事業(yè)一定會(huì)越來越成熟，逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū),大病在醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式[3]。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-05-13)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.008

通信作者：蔣婷軼

謝源進(jìn)：女，本科，護(hù)師