劉芬蓮　戴麗麗

201499　上海市　上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院ICU

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清除氣囊上滯留物對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

劉芬蓮戴麗麗

201499上海市上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院ICU

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣(Mechanical ventilation，MV)48 h后發(fā)生的肺炎，是重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)患者最常見的院內(nèi)獲得性感染之一[1]。因此，有效預(yù)防VAP已成為重癥患者救治的重要內(nèi)容[2]。本文就清除氣囊上滯留物對預(yù)防VAP的研究進(jìn)展綜述如下。

1氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系

人工氣道的建立破壞了呼吸道正常解剖和功能，當(dāng)氣管插管氣囊充氣后，聲門與氣囊之間的間隙形成一個死腔，常成為口腔分泌物、血塊、食物殘渣、嘔吐物等的滯留地[3]。MV患者由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運(yùn)動減弱或消失，滯留物在此區(qū)域形成“黏液湖”，成為細(xì)菌的儲存庫，濃度高達(dá)108～1010cfu/ml[4]。由于呼吸、氣囊壓力不足等各種原因，病原菌可移行至下呼吸道成為導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因之一[5]。有研究者[6]將ICU 118例經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管行MV的患者，定時經(jīng)胃管注入0.5%美蘭20 ml，觀察咽及胃-氣囊上-下呼吸道反流和誤吸情況，結(jié)果顯示，采用氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物吸引可有效控制和延緩誤吸發(fā)生并能有效防控早期非發(fā)酵菌所致VAP的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)》[7]推薦實施聲門下分泌物引流有助于降低VAP的風(fēng)險。因此要有效預(yù)防VAP的發(fā)生，則必須及時清除氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物。

2氣囊上滯留物清除方法

2.1氣囊上滯留物吸引吸引的方式主要有持續(xù)吸引和間斷吸引。方娟等[8]對持續(xù)聲門下吸引預(yù)防VAP效果的Meta分析提示，持續(xù)聲門下吸引可以降低MV危重患者VAP發(fā)生率，縮短入住ICU時間以及MV時間。其他學(xué)者認(rèn)為[9]，氣囊上滯留物間歇吸引可降低聲門下氣囊上區(qū)含菌量，降低早期VAP的發(fā)生率。徐文芳等[10]將氣管切開行MV患者115例按時間先后分為持續(xù)吸引組，每1 h間歇吸引組，每2 h間歇吸引組，每4 h間歇吸引組，間歇吸引的持續(xù)時間為5～10 min/次，觀察4組VAP發(fā)生率及氣囊上方氣管黏膜損傷情況，結(jié)果推薦間隔4 h對氣囊上滯留物進(jìn)行負(fù)壓吸引，既能降低VAP的發(fā)生率，又能達(dá)到減少氣道黏膜的損傷。國外有學(xué)者進(jìn)行的一項多中心臨床試驗顯示[11]，采用間歇性聲門下吸引與無吸引組對比，VAP發(fā)生率相對危險度降低42.2%。

2.2氣囊上滯留物沖洗吸引劉海燕等[3]對98例行MV的患者隨機(jī)分組，試驗組采用沖洗式氣管導(dǎo)管，取生理鹽水5～10 ml對氣囊上分泌物進(jìn)行沖洗，每1 h 1次，對照組不進(jìn)行沖洗，結(jié)果顯示，采用沖洗式氣管導(dǎo)管行氣囊上分泌物沖洗吸引，可有效避免或減少誤吸的發(fā)生，降低VAP發(fā)生率及延遲發(fā)生時間。余玲貞等[12]對106例ICU行MV患者進(jìn)行研究，A組采用間斷吸引加間斷沖洗的方法，每隔2～4 h進(jìn)行氣囊上吸引和沖洗，B組采用持續(xù)吸引加間斷沖洗的方法，對兩組氣囊上滯留物吸引量、生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氣囊上滯留物性質(zhì)及隱血試驗結(jié)果、VAP發(fā)生例數(shù)和時間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果兩組1周內(nèi)VAP的發(fā)生例數(shù)和時間、氣囊上滯留物隱血試驗陽性數(shù)和吸引量的比較有統(tǒng)計學(xué)意義，生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，建議對ICU行MV患者進(jìn)行氣囊上滯留物間斷負(fù)壓吸引加間斷沖洗，不僅可以提高吸引效果，而且可以減少氣管黏膜的損傷。王瑩等[13]對ICU行MV患者的研究則認(rèn)為，間斷聲門下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門下吸引可以降低附加管堵塞的發(fā)生率，降低VAP的發(fā)生率。

2.3氣流沖擊法有研究者利用簡易呼吸器清除氣囊上滯留物[14]，其原理是在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至咽喉部。具體方法如下，首先協(xié)助患者取平臥位或頭低腳高位，充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物，三人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管插管相連，于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時一人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣，另一人將吸痰管通過咽部經(jīng)聲門下插至氣囊上采取旋轉(zhuǎn)外提式吸痰，再吸盡患者口鼻腔分泌物，可反復(fù)操作2～3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。其他研究者用相同的方法也取得滿意的效果[15]。但需值得注意的是，整個操作需三人密切配合，簡易呼吸器送氣、氣囊放氣、充氣需在一個呼吸周期內(nèi)完成，同時，要防止氣管導(dǎo)管移位，密切觀察患者的經(jīng)皮血氧飽和度、心律及心率的變化。

3氣囊上滯留物清除的相關(guān)因素

3.1氣管導(dǎo)管的選擇陶少宇等[16]將對80例MV患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管組和可沖洗式氣管導(dǎo)管組，觀察兩組在VAP發(fā)生率、MV時間、ICU住院時間、病死率等方面的差異，結(jié)果顯示，可沖洗式氣管導(dǎo)管組能有效預(yù)防VAP發(fā)生，縮短MV時間，減少ICU住院時間，建議納入VAP的預(yù)防策略。吳曉琴等[17]對可吸引氣管導(dǎo)管與預(yù)防MV患者VAP效果的研究顯示，用可吸引氣管導(dǎo)管進(jìn)行間歇聲門下吸引能顯著降低MV患者VAP的發(fā)生率。其他學(xué)者的研究也得出可吸引氣管導(dǎo)管的應(yīng)用有利于預(yù)防VAP發(fā)生的結(jié)論[18]。黃玲等[19]通過模擬實驗及臨床研究，觀察柱形套囊氣管導(dǎo)管與錐形套囊氣管導(dǎo)管的密閉性能，比較兩種形狀套囊對VAP的預(yù)防作用，由于錐形套囊獨(dú)特的設(shè)計，其直徑從近端到遠(yuǎn)端逐漸減小，套囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)患者不同大小的氣道直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，契合不同氣管的直徑，從而很好地密閉氣道，結(jié)果顯示使用錐形套囊氣管導(dǎo)管，可減慢聲門下滯留物的滲漏量，配合預(yù)防VAP的集束化護(hù)理干預(yù)策略，可以顯著降低早期VAP發(fā)生率，延緩VAP發(fā)生時間。

3.2沖洗液選擇有學(xué)者[20]將120例MV患者隨機(jī)分為兩組，試驗組使用0.02%氯己定溶液進(jìn)行氣囊上滯留物沖洗，對照組則用0.9%氯化鈉，結(jié)果顯示，MV患者每日用0.02%氯己定溶液進(jìn)行氣囊上滯留物沖洗，可降低VAP的發(fā)生率。劉敏[21]用0.02%洗必泰溶液、氧化電位水、生理鹽水對96例人工氣道患者氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗，結(jié)果顯示，采用氧化電位水行氣囊上沖洗，能有效減少氣囊上細(xì)菌定植，降低VAP的發(fā)生率。陳秀芳[22]應(yīng)用中藥冰硼合劑對MV患者每6 h 1次進(jìn)行聲門下沖洗且低負(fù)壓持續(xù)吸引，與生理鹽水相比，在VAP的發(fā)生率、抗生素使用天數(shù)、低氧血癥發(fā)生率差異有顯著意義，推薦應(yīng)用冰硼合劑。史廣玲等[23]用銀爾通、呋喃西林、洗必泰溶液間歇?dú)饽疑蠝粑餂_洗的效果觀察，提示銀爾通用于間歇?dú)饽疑蠝粑餂_洗能顯著降低VAP的發(fā)生率。

3.3負(fù)壓選擇來純云等[24]用3組不同強(qiáng)度的負(fù)壓，采用自身對照的方法，比較聲門下間隙分泌物吸引的效果，結(jié)果顯示，用負(fù)壓-15～-20 kPa進(jìn)行聲門下間隙分泌物吸引，壓力適宜，對患者造成的不良刺激小，吸引出分泌物的量較多，吸引效果好，有利于降低VAP的發(fā)生率，提高人工氣道的護(hù)理管理水平。

3.4氣囊管理氣囊管理是人工氣道管理中一個重要的環(huán)節(jié)，對防止MV時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣道黏膜損傷有非常重要的意義。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機(jī)械通氣指南建議，每天檢測氣囊壓力3次，使氣囊壓力保持在25～30 cmH2O[25]。有研究者提出異議[26]，認(rèn)為每天監(jiān)測氣囊壓力3次，并不能將氣囊壓力維持在指南建議的25～30 cmH2O，建議在臨床護(hù)理中增加調(diào)整次數(shù)，以減少因氣囊壓力降低導(dǎo)致的危害。為防止氣道黏膜損傷，在臨床護(hù)理中，往往采取定時充氣放氣，一般氣囊每4 h放氣1次，5 min后再注氣。劉萍等[27]則認(rèn)為，在病情、治療方案、氣管置管時間無明顯差別的前提下，氣囊持續(xù)充氣對ICU氣管置管患者的導(dǎo)管相關(guān)性肺炎的發(fā)生率有明顯降低作用。

3.5氣道黏膜的損傷魏海苓等[28]將ICU收治的116例MV患者隨機(jī)分為持續(xù)聲門下吸引(CASS)組、間歇聲門下吸引(IASS)組和無聲門下吸引組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，CASS組和IASS組的早發(fā)性和晚發(fā)性VAP發(fā)病率及發(fā)生時間相似，CASS組和IASS組VAP的發(fā)病率及發(fā)生時間均低于無聲門下吸引組，IASS組的氣囊上方吸引液潛血陽性率低于CASS組，提示IASS有更低的氣道黏膜損傷風(fēng)險。Barra等[29]的一項實驗研究和Girou等[30]的臨床觀察也報道了氣道黏膜與聲門下吸引的相關(guān)性。

綜上所述，圍繞有效清除氣囊上滯留物國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行積極地研究，針對清除氣囊上滯留物能預(yù)防VAP的發(fā)生已達(dá)到共識。但仍有許多問題需要盡快明確，其中包括聲門下分泌物引流即清除氣囊上滯留物需要持續(xù)還是間斷進(jìn)行等問題尚存在爭議[31]。另外，VAP的發(fā)生受多方面因素的影響，如患者的年齡、疾病以及合并病史、監(jiān)護(hù)室環(huán)境、醫(yī)療工作人員的衛(wèi)生規(guī)范等因素的影響[32]。將目前已證實有效地護(hù)理措施集合，采用集束化護(hù)理方案預(yù)防VAP的產(chǎn)生[33]。同時，加強(qiáng)對護(hù)士的教育，集中培訓(xùn)VAP的干預(yù)策略，提高預(yù)防措施的依從性[34]。從預(yù)防入手，減少VAP的發(fā)生，降低醫(yī)療成本。

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-06-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.009

劉芬蓮：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長