楊 淼

隱睪是臨床上常見(jiàn)的小兒先天性泌尿生殖系畸形類(lèi)疾病。1歲以下的小兒檢出隱睪的幾率約為1%。足月兒檢出隱睪的幾率約為4%，早產(chǎn)兒檢出此病的幾率約為9%[1]。隱睪患兒若未及早進(jìn)行手術(shù)治療其睪丸可發(fā)生一系列的病理改變，使其成年后的生育功能受到影響。在隱睪患兒中，約有1/5的不可觸及型隱睪患兒[2,3]。不可觸及型隱睪患兒的睪丸可能存在于腹腔或存在發(fā)育不良、缺如的情況，對(duì)其治療方案尚存在一定的爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療不可觸及型隱睪的重要療法。2014年2月～2015年2月，我科為45例不可觸及型隱睪患兒進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，取得了較理想的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的45例患兒均為2014年2月～2015年2月我院收治的不可觸及型隱睪患兒。這些患兒共發(fā)生48側(cè)隱睪，其中發(fā)生左側(cè)隱睪的患兒有14例，發(fā)生右側(cè)隱睪的患兒有28例，發(fā)生雙側(cè)隱睪的患兒有3例。這些患兒的年齡為1～16歲，平均年齡為4.6±2.1歲。在術(shù)前對(duì)這些患兒進(jìn)行腹股溝、骨盆及雙側(cè)陰囊等處的超聲檢查，測(cè)量其睪丸大小，結(jié)果顯示其睪丸的大小為0.23 cm×0.51 cm～0.61 cm×1.25 cm。

1.2 手術(shù)方法

在本組患兒進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)其進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，使其取平臥、腳高頭低位，并使其身體向健側(cè)傾斜30°（若患兒發(fā)生雙側(cè)隱睪則不傾斜其身體）。在患兒的臍部做一個(gè)0.4～0.6cm的縱行切口，逐層切開(kāi)腹壁組織，置入5 mm的 Trocar，建立CO2氣腹（氣流量為3 L /min，壓強(qiáng)為1.06～1.33kPa），置入腹腔鏡，在腹腔鏡下觀察精索、輸精管的走行及睪丸的情況，并根據(jù)睪丸所在的具體位置確定手術(shù)方式：（1）患兒的睪丸若位于腹股溝管或在內(nèi)環(huán)口附近（距離內(nèi)環(huán)口≤2 cm），且睪丸的功能完好、大小發(fā)育正常，可采用睪丸下降固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療：在其患側(cè)髂前上棘與臍部連線(xiàn)的中點(diǎn)、恥骨與臍部連線(xiàn)的中點(diǎn)各置入5 mm的Trocar，伸入抓鉗和電鉤，在從輸精管與精索的分離處進(jìn)入內(nèi)環(huán)口后切開(kāi)后腹膜，若精索足夠長(zhǎng)可切斷睪丸引帶；施行一期睪丸下降固定術(shù)，鉗夾睪丸引帶，將睪丸拉至對(duì)側(cè)腹股溝的內(nèi)環(huán)口；在無(wú)扭轉(zhuǎn)的前提下將其向下緩慢牽引到陰囊外，將睪丸直接固定于陰囊的底部，縫合內(nèi)環(huán)口，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)活動(dòng)性出血，撤出腹腔鏡，縫合切口。（2）患兒睪丸的位置若較高且其精索過(guò)短，不能將其睪丸牽至對(duì)側(cè)的內(nèi)環(huán)口，可不將其睪丸的引帶切斷，留下位于睪丸精索和輸精管間的系膜，采用Fowler-stephensⅠ期或分期睪丸固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療[4]。（3）患兒的睪丸若發(fā)育不良（引帶位置較高或無(wú)明顯的引帶狀結(jié)構(gòu)）可切除其睪丸。若找到其輸精管的盲端且精索血管在內(nèi)環(huán)口消失或發(fā)散，可終止探查，切除相應(yīng)的結(jié)節(jié)處和末端的精索。將切除的結(jié)節(jié)、末端精索和發(fā)育不良的睪丸送去病理科進(jìn)行檢查，若能發(fā)現(xiàn)曲細(xì)精管結(jié)構(gòu)則可判定其為睪丸殘余組織，若未發(fā)現(xiàn)曲細(xì)精管結(jié)構(gòu)可判定患兒發(fā)生睪丸缺失。

1.3 術(shù)后隨訪

在術(shù)后對(duì)本組患兒進(jìn)行4～12個(gè)月（平均10個(gè)月）的隨訪，觀察其睪丸的位置、大小、是否回縮或萎縮等情況。

2 結(jié)果

在本組患兒的48側(cè)不可觸及型隱睪中，我們對(duì)14側(cè)隱睪采用Fowler-stephensⅠ期或分期睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)32側(cè)隱睪采用腹腔鏡輔助一次性睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2側(cè)睪丸缺如。本組患兒的手術(shù)時(shí)間為（47±12.3） min，其術(shù)中的出血量為（9±1.7）mL。對(duì)本組45例（48側(cè)）患兒進(jìn)行術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，其中有44側(cè)睪丸的大小發(fā)育良好，位于陰囊底，無(wú)萎縮和回縮的現(xiàn)象，其進(jìn)行手術(shù)治療的成功率為95.6%。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，在不可觸及型隱睪患兒中，有2/5的患兒其睪丸位于腹腔內(nèi)，有1/10的患兒發(fā)生睪丸缺如，有1/2的患兒其睪丸經(jīng)精索結(jié)構(gòu)進(jìn)入內(nèi)環(huán)口內(nèi)[4]。在對(duì)不可觸及型隱睪患兒進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行查體、激素檢測(cè)及影像學(xué)檢查。但是，小兒的腹膜較厚，難以在直視下對(duì)其精索進(jìn)行檢查。睪丸與淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)相似，在進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)檢查時(shí)難以將其區(qū)別開(kāi)來(lái)。因此，對(duì)隱睪患兒進(jìn)行影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確判定其睪丸所在的位置。有報(bào)道指出，在使用腹腔鏡技術(shù)對(duì)不可觸及型隱睪患兒進(jìn)行檢查時(shí)，診斷其病情的準(zhǔn)確率在95%以上[5]。對(duì)此病患兒進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)可直觀、清晰地觀察其患處的情況，認(rèn)定其睪丸的位置，將其精索的血管、輸精管游離到更高的位置，而且可對(duì)精索及輸尿管表面的鞘突膜組織進(jìn)行游離（不會(huì)過(guò)度游離其輸精管和精索周?chē)慕钅そM織），盡可能地減輕對(duì)其輸精管和精索血運(yùn)情況的影響，減小其精索的張力，增加進(jìn)行手術(shù)固定的成功率[6]。

本研究的結(jié)果顯示，在本組患兒的48側(cè)不可觸及型隱睪中，我們對(duì)14側(cè)隱睪采用Fowler-stephensⅠ期或分期睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)32側(cè)隱睪采用腹腔鏡輔助一次性睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2側(cè)睪丸缺如。本組患兒的手術(shù)時(shí)間為（47±12.3） min，其術(shù)中的出血量為（9±1.7）mL。對(duì)本組45例患兒進(jìn)行術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，在這些患兒的48側(cè)隱睪中，有44側(cè)睪丸的大小發(fā)育良好，位于陰囊底，無(wú)萎縮和回縮的現(xiàn)象。本組患兒進(jìn)行手術(shù)治療的成功率為95.6%。可見(jiàn)，對(duì)不可觸及型隱睪患兒進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療可取得確切的效果，而且具有睪丸下降徹底、精索游離充分、睪丸回縮的發(fā)生率低、手術(shù)成功率高、手術(shù)切口小等優(yōu)點(diǎn)。

[1] Kim J, Min GE, Kim KS. Laparoscopic orchiopexy for a no npalpable testis[J]. Korean J Urol. 2010,51(2):106-110．

[2] Escarcega-Fujigaki P, Rezk GH, Huerta-Murrieta E, et al Orchiopexy-laparoscopy or traditional surgical technique in patients with an undescended palpable testicle[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011,21(2):185-187．

[3] Guo J, Liang Z, Zhang H, et al． Laparoscopic versus op en orchiopexy for non-palpable undescended testes in children:a systemic review and meta-analysis[J]． Pedi atr Surg Int. 2011,27(9):943-952．

[4] 劉啟芳,李朝輝,劉新義,等. 腹腔鏡隱睪探查和固定術(shù)[J].河南外科學(xué)雜志. 2012,18(4):62-63.

[5] Park JH, Park YH, Park K, et al．Diagnostic laparoscopy for the management of impalpable testes[J]． Korean J Urol. 2011,52(5):355-358．

[6] 張文．腹腔鏡在小兒泌尿外科中的應(yīng)用[J]．實(shí)用兒科臨床雜志.2011,26(23):1777-1778．