雍妙俊　嚴季瀾　李柳驥

100029　北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 [雍妙俊(碩士研究生)、嚴季瀾、李柳驥]

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·學術(shù)論壇·

從古代文獻中的癃閉脈診論癃閉五臟辨證

雍妙俊嚴季瀾李柳驥

100029北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 [雍妙俊(碩士研究生)、嚴季瀾、李柳驥]

【摘要】古代文獻中癃閉脈診與其辨證論治的關(guān)系主要有兩點：(1)癃閉從五臟辨治:左寸數(shù)大者為心火盛下移小腸,治療以清心火、養(yǎng)心陰為主；左關(guān)浮取沉取皆急者為肝氣急,左關(guān)弦者為肝氣不舒，治療應選用酸甘之藥緩肝、瀉肝；右關(guān)滑者為脾實有熱，治療應瀉其陽熱；右關(guān)細者為脾虛中氣不足，治療應升清降濁；右寸大者為肺燥金氣不降，治療應以潤肺為主；尺脈滑者為腎中有熱，治療應瀉其熱；左尺重按有力者為腎中有火，治療應瀉腎中之火；(2)癃閉從二臟兼病辨治：左關(guān)弦強，右關(guān)弦滯者為肝脾兼病，肝氣犯脾、脾不制水，應以治肝為主，佐金平木、瀉心補脾為輔；寸微而尺鼓者為心腎兼病，腎水不足、心火被傷，治療應以補腎水、清腎火為主；散脈者為風邪入肝腎化熱化燥傷血，治療應補肝腎之陰，清肝腎之熱。

【關(guān)鍵詞】癃閉；脈診；辨證論治

癃閉是以排尿困難、小便量少、點滴而出，甚則閉塞不通為主的癥狀性病證。筆者試論古代文獻中有關(guān)癃閉五臟辨證與脈診的關(guān)系，以期為中醫(yī)臨床診治癃閉提供有益的參考。

關(guān)于癃閉病脈的部位，大多數(shù)醫(yī)家認為主要在尺部。推其原因，不論導致癃閉的病因病機為何，其最終的病變部位主要在腎與膀胱，而其反映到脈的部位為尺部。關(guān)于癃閉的脈象，最早的記載見于《靈樞·邪氣臟腑病形》，為脾、腎脈滑。后世所載癃閉的病脈,主要有數(shù)、浮、散等。關(guān)于古代文獻中癃閉五臟辨證與脈診的關(guān)系，主要體現(xiàn)在癃閉不同脈象出現(xiàn)在不同部位提示的病機和治法方藥。下面將從癃閉脈診提示的五臟辨治和二臟合病辨治兩個方面進行論述。

1癃閉從五臟辨治

心、肝、脾、肺、腎五臟皆可令人癃閉。臨床上，由于癃閉病癥的特征表現(xiàn)為小便問題，導致從腎、膀胱論治者較多，容易忽視疾病的根源，臨床效果不理想。

1.1從心辨治

清代醫(yī)家林佩琴《類證治裁》[1]指出左寸數(shù)大提示癃閉的病機為心火盛移熱于小腸。其用藥多選用天冬、麥冬、犀角、黃連等養(yǎng)心陰、清心火之品。癃閉從心辨治，主要表現(xiàn)為心與小腸的關(guān)系，其病脈主要反映在左寸。左寸主心和小腸，數(shù)大為陽熱有余之象，左寸數(shù)大則為心火亢盛。由于心與小腸相表里，心火容易下移小腸，導致癃閉。其治療當針對疾病的根源以清心火為主，以瀉小腸為輔。筆者認為選用清心利小腸之導赤散，或在林氏清心火的基礎(chǔ)上，加入六一散、車前草、通草等通利小腸之火，標本同治或許更好。

1.2從肝論治

晉代醫(yī)家王叔和的《脈經(jīng)》[2]指出左手關(guān)上陰絕及肝脈浮取沉取皆急者，苦癃。并指出了左手關(guān)上陰絕的治療為“刺足少陽經(jīng)，治陽”。元代名醫(yī)滑壽《難經(jīng)本義》[3]在注釋“假令得肝脈……其內(nèi)證……閉癃溲便難”時指出肝主癃閉的脈象為肝脈弦。癃閉從肝辨治，緣于肝之經(jīng)脈循行“環(huán)陰器，抵小腹”的生理基礎(chǔ)，其病脈主要反映在左關(guān)。左手關(guān)上、肝脈是左關(guān)的別名。厥陰肝和少陽膽一陰一陽相表里，根據(jù)“陰病治陽、陽病治陰”的原則，肝陰絕時，當治膽，針刺選足少陽經(jīng)。肝脈浮取沉取皆急者，當遵《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”的原則，治療選用酸甘之藥。肝脈弦提示的病機當為肝氣疏泄不遂，黃元御[4]認為“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實在乙木”,并且提出“緣木郁不泄，溫氣陷而生下熱，膀胱熱癃，則宜芍藥”。筆者認為，肝脈弦、急提示的病機相同，皆為肝氣疏泄不暢，只是程度不同，后者更為嚴重。因此，黃元御用芍藥，為遵《內(nèi)經(jīng)》用酸甘之藥以緩肝刑之法。

1.3從脾辨治

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“脾脈……滑甚為癃……滑者陽氣盛，微有熱……刺滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽氣而去其熱。”《素問·奇病論》曰：“有癃者，一日數(shù)十溲，此不足也。身熱如炭，頸膺如格，人迎躁盛，喘息氣逆，此有余也。太陰脈細微如發(fā)者，此不足也……病在太陰，其盛在胃，頗在肺，病名曰厥，死不治。”癃閉從脾辨治，主要表現(xiàn)為土與水的關(guān)系，其病脈主要反映在右關(guān)。脾脈、太陰脈為右關(guān)的別名。

前者病機為實：脾脈滑,后世楊上善[5]、張介賓[6]、薛雪[7]認為是實熱之象，張隱庵[8]、章楠[9]則認為是濕熱之象。筆者認為，據(jù)《靈樞》原文“滑者陽氣盛，微有熱”來看，脾脈滑提示的癃閉的病機當為陽盛有熱，前者的解釋更符合本意，但不論其病理因素為熱或濕熱，其病機皆為實邪傷脾導致土不能制水。同時，《靈樞》指出了相應的治療原則為瀉其陽熱，針刺的手法為疾而淺刺。

后者病機為虛：明代醫(yī)家樓英《醫(yī)學綱目》[10]注釋時明確指出癃病脈細不治。此處癃的病機后世注家大都認為是脾病中氣不足。其中，張介賓[6]引用《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”以資佐證。吳昆[11]闡釋其發(fā)病機理為中氣虛衰，欲小便而氣不能傳送。張隱庵[12]闡釋其發(fā)病機理為太陰脾之不足，導致“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”的正常生理發(fā)生紊亂而成“癃”。至于其難治，歷代注家大都認為原因是太陰、陽明表里陰陽虛實相逆。筆者認為，此處所論乃癃閉難治之危候，若單純?yōu)樘幟}細，中氣不足，欲小便而氣不能傳送，其治療當以補中益氣湯為主，佐以春澤湯。

1.4從肺辨治

明代醫(yī)家李中梓《里中醫(yī)案》[13]記載一則小便癃澀醫(yī)案，根據(jù)“右寸獨大”的脈象，分析其病機為“金燥不能生水，氣化不及州都”，治療時惟用紫菀、麥冬、人參三味藥小便即通如泉涌。清代醫(yī)家林佩琴《類證治裁》[1]診治脈象為“右寸數(shù)大”的癃閉時遵從李氏。處方用藥為“生脈散去五味，加紫菀、車前子、茯苓”，即在李氏的基礎(chǔ)上加入了通利小便的車前子、茯苓，標本同治。肺為水之上源，主通調(diào)水道，癃閉從肺辨治，主要病機為肺燥、肺氣不降影響了肺通調(diào)水道的功能，脈診主要觀察右寸，脈象主要為大。其治療當以潤肺燥、降肺氣、補肺氣，以恢復肺通調(diào)水道的功能為主，以通利小便為輔。因此，李氏與林氏皆選用了紫菀、麥冬潤肺降氣，加人參以補肺氣。

1.5從腎辨治

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈……滑甚為癃”腎脈滑所提示的病機，后世大致也分腎中有熱和濕熱兩端,其針刺治療的方法和原則與上文脾脈滑主癃閉一樣，不再贅述。明代醫(yī)家李中梓《診家正眼》[14]指出尺數(shù)而癃的病機為相火亢盛，并指出右數(shù)火亢，左數(shù)陰伐。清代蔡貽績《醫(yī)學指要》中記載“左尺腎脈，三按有力為實，其外癥必小便癃閉”，并指出治療“宜知柏四物湯，或知柏地黃湯”，通過其用藥可知癃閉患者左尺實而有力提示的病機當為腎中有火。

腎為水臟，有調(diào)控人體水液的功能；腎司二便，腎中陰陽平衡則二便開合正常，若腎中有火，則會導致小便點滴而出，甚者火旺耗傷陰液，導致水液過度匱乏而無小便可出，此時其脈應兼有左尺沉、細等陰傷之象。筆者認為，脈診還可以指導臨床用藥量，若尺脈有力或數(shù)、腎中火旺者，當加大知母、黃柏的用量。若兼有細等陰傷之象，當加大生地的用量。

綜上所述，五臟皆可令人癃閉。其中，心火下移小腸導致癃閉之脈為左寸數(shù)大，治療以清心火、養(yǎng)心陰為主；肝陰絕導致癃閉的脈象為左手關(guān)上陰絕，治療可針刺足少陽經(jīng)；肝氣急導致癃閉之脈為肝脈浮取沉取皆急，治療選用酸甘之藥；肝氣不疏導致癃閉之脈為肝脈弦，治療可遵黃元御之說用芍藥；脾實有熱導致癃閉的脈象為脾脈滑，治療應瀉其陽熱，針刺的手法為疾而淺刺；脾虛中氣不足導致癃閉的脈象為太陰脈細，治療應升清降濁；肺燥導致癃閉的脈象為右寸脈大，治療應以潤肺降氣為主；腎中有熱導致癃閉的脈象為腎脈滑，治療原則、針刺手法與脾中有熱致癃閉一樣；腎中有火導致癃閉的脈象為左尺重按有力，應以瀉腎火為主。

2從二臟合病辨治癃閉

二臟兼病的病機更為復雜，需抓住主次解決矛盾。

2.1肝脾兼病

《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天,風淫所勝……溏泄瘕，水閉……病本于脾。”“厥陰司天,風淫所勝”為木氣有余，“溏泄瘕，水閉”與《靈樞·經(jīng)脈》中“是主脾所生病者，溏瘕泄，水閉”吻合。因此，筆者認為，肝脾兼病導致癃閉的病機為肝邪乘脾，脾不制水。

清代醫(yī)家章楠《醫(yī)門棒喝》[15]中指出“左脈弦強關(guān)尤甚，右關(guān)弦滯”，提示癃閉的病機為血少，肝火郁結(jié)，肝氣犯脾胃。觀其用藥，主以生地黃大量為君藥，輔以當歸、白芍補不足之血，佐黃芩以清肝火，加香附、厚樸、木香等以理肝脾之氣。同時《素問·至真要大論》提出了用藥原則為“司天之氣，風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”。推其原因，一則辛從金化，涼為金氣，用金去平木；二則苦入心，能瀉心火，此為實則瀉其子；三則甘入脾，能補益脾氣，此為見肝之病，知肝傳脾，當先實脾；四則肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之。即以疏肝、柔肝、瀉肝為主，佐金平木、瀉心補脾為輔。

筆者認為，肝脾兼病導致癃閉的主要矛盾為肝火郁結(jié)，病久累及于脾。而肝、脾有病，皆可導致癃閉的發(fā)生。在治療時，當著重解決疾病的根源，以治肝為主，治脾為輔。

2.2心腎兼病

李中梓《里中醫(yī)案》[13]中記載了一則小便癃澀案，通過脈診“寸微而尺鼓”指出其病機是“腎水涸而心火傷也”。其用人參以補心氣，用生地黃以增腎水，用牡丹皮、知母、黃柏以清腎中虛火，加茯苓以利水。筆者認為，此處之寸尺當指左寸和左尺，其病之根源在腎水不足，相火有余，所以治療當抓住疾病的根源，以增腎水、清腎火為主，以補心氣為輔，同時可以加入利小便之藥。

2.3肝腎兼病

清代醫(yī)家周學?！睹}簡補義》[16]中認為“凡風邪入中，皆令脈散”，風邪導致癃閉的病機為入肝腎化熱化燥傷血。也就是說，其病機為肝腎精血不足且有熱。至于處方用藥，筆者認為可用《醫(yī)宗己任篇》之滋水清肝飲，其中，用熟地黃、山藥、山萸肉、當歸、白芍、酸棗仁補肝腎之陰、潤肝腎之燥，用柴胡、炒山梔清肝腎之熱，用牡丹皮、茯苓、澤瀉以通利小便。

綜上所述，肝脾合病導致癃閉的病機為肝氣犯脾、脾不制水，其脈象主要反映在雙關(guān)，治療應以疏肝、柔肝、瀉肝為主，佐金平木、瀉心補脾為輔；心腎合病導致癃閉的病機為腎水不足、心火被傷，其脈象主要反映在左寸和左尺，治療應以補腎水、清腎火為主；肝腎合病導致癃閉的脈象為散脈，病機為風邪入肝腎化熱化燥傷血，治療應以補肝腎之陰，清肝腎之熱為主。

3總結(jié)

癃閉的最終病變部位雖然在腎與膀胱，但心、肝、脾、肺、腎五臟皆可令人患癃閉。臨床上，通過病脈的部位和脈象相結(jié)合，運用五臟辨證，推斷其病因病機，從而指導處方用藥。

這樣有利于分析癃閉發(fā)病的根源，更有針對性的處方用藥，從而增強療效。臨證時不能拘泥于慣性思維，以免造成本末倒置。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-13)

【中圖分類號】R274.9

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.008

作者簡介：雍妙俊(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)臨床文獻。E-mail：yongmiaojun@126.com通訊作者： 嚴季瀾(1955- )，碩士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：中醫(yī)臨床文獻。E-mail:yanjilan123@126.com