唐瓏　張勝容

100010　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科

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特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)辨證論治的現(xiàn)狀研究

唐瓏張勝容

100010首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科

【摘要】通過整理近年來中醫(yī)藥辨證論治特發(fā)性膜性腎病的相關(guān)文獻(xiàn)及臨床研究，筆者從中醫(yī)辨證分型的視角概括出特發(fā)性膜性腎病具有以八綱為領(lǐng)，本虛標(biāo)實、臟腑定位、標(biāo)實定證的中醫(yī)特色；并總結(jié)了中醫(yī)名家辨證論治該病的思路與經(jīng)驗。同時聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床研究，從影響特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)代學(xué)因素與中醫(yī)論治特發(fā)性膜性腎病所影響的現(xiàn)代學(xué)指標(biāo)這兩方面將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，歸納出中醫(yī)藥治療該病的特色與優(yōu)勢，旨在達(dá)到科學(xué)合理運用中醫(yī)思想與中醫(yī)藥辨證論治診療特發(fā)性膜性腎病的目的。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性膜性腎??；中醫(yī)藥；辨證論治；文獻(xiàn)綜述

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是較為常見的高風(fēng)險性腎臟病，其活檢率可占原發(fā)性腎小球腎炎的四分之一[1]，臨床以腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿為主要表現(xiàn)，病理以腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為主要特征。根據(jù)病因有特發(fā)性與繼發(fā)性之分，其中特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)發(fā)病機(jī)制不明，約占中國原發(fā)性腎小球腎炎的9.89%[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方案以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，但效果不理想且伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，大約30%的患者會逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭[3-4]。隨著該病在國內(nèi)的檢出率日益增高，許多中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)而將其歸屬于“水腫”“尿濁”等中醫(yī)學(xué)范疇，并在辨證論治該病的過程中形成了較為系統(tǒng)的認(rèn)識。下面本文就目前特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)辨證論治現(xiàn)狀進(jìn)行歸納和綜述。

1中醫(yī)辨證特點

1.1八綱為領(lǐng)，本虛標(biāo)實

特發(fā)性膜性腎病遷延反復(fù)，病機(jī)不明，加之臨床病癥復(fù)雜多變，導(dǎo)致各家辨證思想各有側(cè)重。有學(xué)者結(jié)合呂仁和教授的辨證思路以臟腑為本，致病因素為標(biāo)來定證型，具體分為本虛四型：脾氣虧虛、脾腎兩虛、氣陰兩傷、肝腎兩虛；標(biāo)實五侯：血脈瘀阻、濕熱內(nèi)蘊、外感毒熱、水濕不化、氣機(jī)阻滯。并在病例總結(jié)中發(fā)現(xiàn)正虛以脾腎兩虛證多見，其次為氣陰兩傷證；而標(biāo)實則以血脈瘀阻證多見，其次為濕熱內(nèi)蘊[5]。葉傳蕙教授主張標(biāo)本兼治，并結(jié)合臨床經(jīng)驗將本病分為外邪犯肺、濕熱蘊結(jié)、脾腎兩虛，水濕瘀阻、陰虛火旺、氣陰兩虛，濕熱瘀阻五大證型[6]。劉玉寧教授認(rèn)為本病常虛實兼夾，少有單獨發(fā)病，并總結(jié)出瘀水交阻、濕熱內(nèi)蘊、肝郁氣滯、脾腎氣虛四個復(fù)合證型，其中脾腎氣虛為病機(jī)之本，濕熱內(nèi)蘊為病機(jī)之要[7]。中醫(yī)診病常與辨證相結(jié)合，雖然同病異治，但多數(shù)醫(yī)家仍堅持本病是標(biāo)實之邪客于腎臟令其精微外泄，久則導(dǎo)致各臟腑虧虛，反之亦加重腎絡(luò)閉阻，由實致虛，因虛致實，虛實夾雜，本虛標(biāo)實。

1.2臟腑定位，各有側(cè)重

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“水腫其本在腎，其末在肺”，并提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”。后至張景岳總結(jié)水腫“乃肺、脾、腎三臟相干之病”。時至今日，結(jié)合現(xiàn)代人飲食生活習(xí)慣及發(fā)病特點，學(xué)者普遍重視脾腎兩臟，認(rèn)為脾腎虧虛為發(fā)病之本[8]，可在疾病不同階段表現(xiàn)為脾腎氣虛或脾腎陽虛[6]。陳以平[9]重視脾腎，認(rèn)為脾為制水之臟，腎為主水之臟，脾腎氣虛是特發(fā)性膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī)，而脾腎陽虛是病情久延，氣傷及陽的病理轉(zhuǎn)變。雖然肺臟病變已不能成為該病發(fā)病之本，但肺為水之上源，腎病水腫常兼風(fēng)邪，風(fēng)邪作祟，首先犯肺。風(fēng)遏水阻，導(dǎo)致風(fēng)水相搏而泛濫肌膚發(fā)為腫，不少學(xué)者仍將外邪犯肺作為該病重要的證型之一[6,10]。清代尤怡在《金匱要略心典》中提出“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也”，肝腎同源，一疏泄一封藏，若肝失于疏泄，氣血精液運行不暢，輸布代謝障礙，聚濕成水同時令腎精失攝。張勝容提出本病在早期以脾腎氣虛為主要病機(jī)，部分患者病久且應(yīng)用激素后會加重氣陰耗傷，涉及肝臟而出現(xiàn)肝腎陰虛證[11]。劉玉寧經(jīng)驗總結(jié)中亦道出該病與肝臟互為因果，病久影響情志，引發(fā)肝郁氣滯之證，甚則郁怒傷肝，肝失疏泄又導(dǎo)致腎臟啟闔不暢[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨床實踐中推陳出新，繼承經(jīng)典的同時形成自家觀點，各有側(cè)重，但追根溯源，特發(fā)性膜性腎病首先是腎臟虧虛，其他臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致病變過程中出現(xiàn)證候夾雜或證候轉(zhuǎn)化。

1.3標(biāo)實定證，見解不同

引發(fā)水腫、尿濁的致病因素有許多，但無外乎六淫、氣血、津液等病性辨證。呂仁和教授所提出的血脈瘀阻、濕熱內(nèi)蘊、外感毒熱、水濕不化、氣機(jī)阻滯這標(biāo)實五侯中包含血瘀、濕熱、外感、水濕、氣滯這些致病因素[5]。其中“血不利則為水”，張佩青認(rèn)為血水同源，血瘀貫穿該病始終，水濕則是該病的主要病理產(chǎn)物，水瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)，病久致使元氣衰敗而出現(xiàn)虛勞、關(guān)格，而濕熱是病情加重的重要因素[12]。韓東彥等[13]兼顧氣虛、血瘀、水停，并且認(rèn)為三者都貫穿于疾病的始終，其中水腫、蛋白尿多源于氣虛血瘀證，水濕血瘀證致其纏綿難愈，而變證叢生則起于濕毒內(nèi)蘊。陳以平[9]則在病機(jī)中更加側(cè)重于瘀，并認(rèn)為濕熱膠著亦可成瘀。丁闖[14]通過對100例膜腎患者根據(jù)聚類分析，發(fā)現(xiàn)一些個體差異，特發(fā)性膜性腎病常存在風(fēng)、熱之邪客于腎臟而不得出，致使該病初期的基本證型中均存在風(fēng)熱證。

由此可見特發(fā)性膜性腎病雖然病機(jī)復(fù)雜多變，常常虛實互見，且多兼夾他證，目前對該病的中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)共識，但百家爭鳴之余仍是以八綱辨證為領(lǐng)，虛實夾雜；臟腑定位各持己見，仍以脾腎為本，肝肺為因；證候因素復(fù)雜多樣，不外乎以氣血水濕風(fēng)熱判斷病性。

2名家論治經(jīng)驗

呂仁和教授在臨床辨治特發(fā)性膜性腎病時注重對癥狀論治、對癥辨證論治、對證辨病與辨證論治相結(jié)合、對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治的六對論治。并且重視益氣活血，喜用黃芪與當(dāng)歸相伍，太子參加減益氣活血；并將活血藥分為三類，病輕者用丹參、牡丹皮；病延者用桃仁、紅花；病重者用三棱、莪術(shù)[5]。葉傳蕙教授認(rèn)為病至少陰腎經(jīng)可謂深伏于內(nèi)，善用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、僵蠶等深入腎絡(luò)搜剔竄透，對難治性蛋白尿效著[6]。劉玉寧教授亦喜用蟲類藥，并且善用絡(luò)石藤等藤類藥與之合用共奏深搜細(xì)剔絡(luò)中滯邪[7]。聶莉芳教授強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，不主張輕易攻伐，在治療中注重健脾補(bǔ)腎，活血化濕。以參苓白術(shù)散和香砂六君子湯加減健脾益氣和胃；參芪地黃湯加減補(bǔ)腎澀精法；自擬加味當(dāng)歸芍藥散活血化瘀；對于浮腫明顯患者常配合使用黃芪鯉魚湯[15]。筆者在對Ⅰ、Ⅱ期特發(fā)性膜性腎病的臨證中提倡治養(yǎng)結(jié)合，常方多選黃芪地黃湯加減為主治療。脾腎兩虛者合四君子湯加減健脾補(bǔ)腎；肝腎陰虛證方選左歸丸加減滋補(bǔ)肝腎；陰虛日久伴虛火內(nèi)熱者，治以大補(bǔ)陰丸[16]。池楊峰等[17]報道周金慧治療1例強(qiáng)的松、來氟米特等多藥無效特發(fā)性膜性腎病，初期溫陽補(bǔ)氣利水，隨后益氣補(bǔ)腎為主，兼以活血化瘀利水，三診時針對患者下肢皮膚瘙癢加入清熱利濕藥，明顯改善患者重度水腫癥狀。全程注重補(bǔ)腎活血，強(qiáng)調(diào)活血藥與補(bǔ)藥相配伍，多用二至丸加減對藥紅花6 g、桃仁12 g，病情穩(wěn)定后改為小劑量丹參佐使。

3中醫(yī)辨證論治的現(xiàn)代研究

3.1影響中醫(yī)辨證的現(xiàn)代學(xué)因素

隨著研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合觀察特發(fā)性膜性腎病證型變化臨床報道日趨增多。早有學(xué)者將病理表現(xiàn)與中醫(yī)辨證相結(jié)合，將免疫復(fù)合物的沉積與基底膜增厚等變化歸屬于中醫(yī)瘀血證；而補(bǔ)體活化、膜攻擊復(fù)合物形成歸屬于濕熱或熱毒之候[9]。也有回顧性研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性膜性腎病以脾腎陽虛與脾腎氣虛兩證型居多。其中脾腎陽虛型的病程更長，臨床表現(xiàn)中24小時尿蛋白(24 hours urine protein，24h UTP)、血肌酐(creatinine，Cr)水平與病理表現(xiàn)中腎小球硬化、腎小管萎縮程度皆重于脾腎氣虛兩證[18]。有報道發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，HP)的感染參與并加重特發(fā)性膜性腎病的病變，HP感染陽性的膜腎患者尿蛋白偏高，病理指標(biāo)全球硬化、節(jié)段硬化、系膜細(xì)胞增殖和系膜基質(zhì)增寬等均升高。但無論是否伴有HP感染，特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)證候均以本虛證為主，而伴有HP感染者的標(biāo)實證以濕熱證為主，不伴HP感染者標(biāo)實證則以瘀血證為主[19-20]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與腎病綜合征中非特發(fā)性膜性腎病患者相比，特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)證型以氣(陽)虛證、血瘀證居多，而陰虛證、濕熱證則偏少，并且證明足細(xì)胞裂隙隔膜相關(guān)蛋白基因NPHS1、NPHS2與中醫(yī)的辨證分型沒有明顯相關(guān)性[21]。

3.2中醫(yī)論治影響的現(xiàn)代化指標(biāo)

陳以平等[22-23]采用前瞻性、隨機(jī)、對照、多中心的臨床試驗方法證明以參芪膜腎顆粒為主方的中醫(yī)綜合方案在降低特發(fā)性膜性腎病患者24小時UTP方面與潑尼松+環(huán)磷酰胺的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方案相當(dāng)，而且在提升其血清白蛋白(albumin，ALB)水平上高于對照組。中醫(yī)方案在改善和保護(hù)特發(fā)性膜性腎病患者腎功能方面更具優(yōu)勢，且具有更高的安全性，可以考慮成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的替代方案[22-23]。另有應(yīng)用黃芪豬苓湯(黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、豬苓等)治療難治膜性腎病，有效率高達(dá)95.2%，且在降低24小時UTP水平方面明顯高于潑尼松+霉酚酸酯對照組[24]。李開龍等[25]選擇139例腎功能正常的IMN患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)水蛭素能有效改善患者24小時UTP、ALB、血漿黏度、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)水平，且Cr和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)在絕對數(shù)值上也有所下降。其中水蛭素組的24小時UTP下降速度與肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)上升速度，TG下降水平和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)升高水平均優(yōu)于潘生丁對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示水蛭素在降低蛋白尿和TG、升高HDL和腎臟保護(hù)方面比潘生丁具有更多的優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征常常伴有甲狀腺功能減退，治療腎病有助于甲狀腺功能的恢復(fù)[26]，沈蓮莉等[27]應(yīng)用以腎9方(蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、黃芪、豬苓、茯苓、當(dāng)歸、白花蛇舌草、薏苡仁等)為主方的益氣活血化濕方案治療特發(fā)性膜性腎病伴有甲狀腺功能減退的患者，發(fā)現(xiàn)患者24小時UTP降低，血漿白蛋白水平升高的同時其血清總?cè)饧谞钕僭彼?、總甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素上升，促甲狀腺素下降。

4小結(jié)與展望

應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治特發(fā)性膜性腎病具有一定的特色與優(yōu)勢，將特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行歸納有利于進(jìn)一步中醫(yī)論治，同時總結(jié)名老中醫(yī)辨治經(jīng)驗?zāi)軌蛑笇?dǎo)該病的中醫(yī)規(guī)范化治療。目前關(guān)于特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)研究在辨證上大同小異，腎臟病是否存在下焦病、少陰病的傳變，從三焦辨證及六經(jīng)辨證角度鮮有討論。另外名家臨床辨治經(jīng)驗豐富且療效顯著，但是各家學(xué)說歸納總結(jié)并加以規(guī)范化的診療常規(guī)難以統(tǒng)一，如何規(guī)范并實施，是否有利于年輕中醫(yī)師論治腎臟病這些問題仍待完善。同時將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代學(xué)指標(biāo)結(jié)合研究取得了一定的進(jìn)展，但對于其發(fā)揮作用的基礎(chǔ)研究有所欠缺，療效判斷缺乏科學(xué)驗證。綜上所述，需要深入把握中醫(yī)辨證腎臟病的證型特點，并加強(qiáng)中醫(yī)辨治與現(xiàn)代學(xué)研究的結(jié)合，從而達(dá)到科學(xué)合理運用中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病的目的。

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(本文編輯： 董歷華)

Review on the Chinese Medicine syndrome differentiation and treatment of idiopathic membranous nephropathyTANGLong，ZHANGSheng-rong.Departmentofnephrology，BeijingChineseMedicineHospitalaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100010，China

【Abstract】Through collecting the relevant literatures and clinical researches in recent years of TCM syndrome differentiation and treatment of idiopathic membranous nephropathy, from the perspective of TCM syndrome differentiation, the author summarized that idiopathic membranous nephropathy have TCM features of eight principles as the collar, deficient root with overdo superficial, disease related internal organs location, syndrome differentiation by overdo superficial; and summarized the traditional Chinese medicine masters’ ideas and experiences about the disease. At the same time, according to the clinical researches of modern medicine, combining modern factors that influencing idiopathic membranous nephropathy TCM typing and modern indexes that effecting TCM treatment, we summed up the characteristics and advantages of Chinese medicine treatment of the disease, aiming to achieve scientifically using Chinese medicine and TCM syndrome differentiation to treat idiopathic membranous nephropathy.

【Key Words】Idiopathic membranous nephropathy;Traditional Chinese,medicine;Differential treatment;Literature review

(收稿日期：2015-06-13)

Corresponding author:ZHANG Sheng-rong， E-mail: bjzyzsr@sina.com

【中圖分類號】R242

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.046

作者簡介：唐瓏(1989- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：慢性腎臟病的中醫(yī)療法。E-mail：tangxh1989@sina.cn通訊作者： 張勝容(1958- )，女，本科，主任醫(yī)師。研究方向：慢性腎臟病的中醫(yī)療法。E-mail：bjzyzsr@sina.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局2012“開發(fā)一批項目”(ZYZLSB-2012)