馬淑然　龍曉華　徐雅　肖遙　孟佳

100029　北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[馬淑然、龍曉華(碩士研究生)、徐雅、肖遙(碩士研究生)、孟佳(碩士研究生)]

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·臨床經驗·

濕熱兼陽虛型慢性濕疹的臨床治療思路

馬淑然龍曉華徐雅肖遙孟佳

100029北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[馬淑然、龍曉華(碩士研究生)、徐雅、肖遙(碩士研究生)、孟佳(碩士研究生)]

【摘要】濕疹是一種常見的過敏性炎癥性皮膚病，結合多年從事教學、科研和臨床工作的經驗，筆者發(fā)現，濕熱兼陽虛型慢性濕疹患者，在臨床上亦不少見，采用清熱利濕、溫經解表為主要治法，聯(lián)合抗過敏病證結合治療，選用經方麻黃附子細辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方以及具有抗過敏作用的過敏煎隨證化裁，療效卓著。本文即從病因病機、臨床表現、治療方藥等方面對濕熱兼陽虛型慢性濕疹的診療思路進行了介紹，并列舉驗案加以闡明，以期為臨床辨證治療慢性濕疹提供示范。

【關鍵詞】濕熱兼陽虛；慢性濕疹；治療思路

濕疹是一種常見的過敏性炎癥性皮膚病，臨床上以皮損多樣性、慢性期皮損局限浸潤肥厚、自覺瘙癢劇烈、易反復發(fā)作等為其特點。常因急性、亞急性濕疹反復發(fā)作不愈而轉為慢性濕疹，亦可一開始即呈現慢性炎癥性反應，對于容顏和美體產生一定的不良影響。據統(tǒng)計，濕疹在發(fā)達國家兒童中的流行率高達30%、成人中的流行率約為10%[1]；且有研究顯示由于經濟快速增長環(huán)境急劇變化，發(fā)展中國家濕疹的流行率有增高的趨勢[2]。

現代醫(yī)學一般認為濕疹的發(fā)病是體內外相關因素相互作用的結果。從免疫學角度，概括起來主要為：濕疹的發(fā)病可能與Ⅰ型速發(fā)型和Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應有關，在Ⅰ型變態(tài)反應中，在抗原的刺激下，負責體液免疫的B細胞轉化為漿細胞而產生IgE，IgE和致敏原接觸后，使肥大細胞脫顆粒，組織胺、5-羥色胺等釋放入血，從而引起一系列炎癥反應。Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應則是由負責細胞免疫的致敏T細胞與相應抗原結合而引起的，以單核細胞浸潤和細胞變性壞死為特征的局部變態(tài)反應性炎癥。目前，現代醫(yī)學主要采用抗組胺藥、鈣劑、免疫調節(jié)劑、糖皮質類固醇激素、維生素類、抗生素類等藥物對濕疹進行治療。但是，西藥如抗組胺藥西替利嗪、激素類藥物只是針對慢性濕疹的某些病理環(huán)節(jié)起作用，存在諸多不良反應。另外，以皮質類固醇激素類藥物治療濕疹，長期用藥可致局部毛細血管擴張、皮膚萎縮并伴色素沉著，且效果隨時間遷延而趨于不明顯。[3]而中醫(yī)藥防治慢性濕疹具有明顯的特色和優(yōu)勢，加強對相關臨床經驗的整理和規(guī)范化的臨床研究，具有十分重要的理論與臨床實用價值。

中醫(yī)學對濕疹的認識源遠流長。濕疹屬于中醫(yī)“浸淫瘡”“濕瘡”等范疇，如《諸病源候論·浸淫瘡候》載：“浸淫瘡是心家有風熱，發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸潰肌肉，浸淫漸闊，乃遍體……以其漸漸增長，因名浸淫也?！?/p>

1慢性濕疹的中醫(yī)病因病機

據筆者對中國知網中近5年有關中醫(yī)治療慢性濕疹的文獻的梳理，發(fā)現中醫(yī)界對慢性濕疹病因病機的認識，主要有如下觀點：

中華中醫(yī)藥學會皮膚病分會[4]指出，慢性濕疹發(fā)病與稟賦、外感、氣血、脾、腎、肝有關，濕瘀互結，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)為其關鍵病機，病性多為虛實夾雜證。王曉麗[5]認為慢性濕疹血虛為本，濕熱為標。舒峰等[6]指出慢性濕疹的發(fā)病外因為風邪，而發(fā)病的內因為氣血虛弱、衛(wèi)外不固。鄭勇等[7]認為慢性濕疹濕郁、陽虛、瘀血、郁熱交互為病。戰(zhàn)惠娟等[8]指出慢性濕疹是由于稟賦不耐，飲食失節(jié)，過食辛辣腥發(fā)之品，脾失健運，生濕蘊熱?；蛘吆筇焓юB(yǎng)，情志不暢，五志化火。內外相搏，濕邪浸淫肌膚所致。喻文球教授認為慢性濕疹的關鍵是風濕熱毒蘊阻肌膚，或因素體稟賦不耐，或因飲食不節(jié)，或因情志內傷。病性為虛實夾雜，病位在肌膚，涉及肺脾腎三臟，與肝、心有關，既有濕熱留戀，又有氣血虧損、化燥生風等癥見。并且，慢性濕疹有血虛風燥型、脾虛濕滯型、肝腎虧損型三個常見證型[9]。杜錫賢將濕疹反復發(fā)作和纏綿難愈的原因歸結為：血虛、風、燥、濕四點。濕邪為本，貫穿疾病始終；血虛、風、燥為標，血虛則肌膚失養(yǎng)，風動則瘙癢難耐，燥生則肥厚脫屑[10]。羅繼紅等[11]認為慢性濕疹發(fā)病，多因先天失調，繼而后天失其調養(yǎng)，多食辛辣刺激之品，致濕熱內生，蘊久化熱，熏蒸皮膚，發(fā)為本病。劉學偉[12]認為脾虛是慢性濕疹發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，肝血虛、肝血瘀、虛瘀生風是慢性濕疹發(fā)病的病機核心。叢林[13]認為，慢性濕疹病人在濕熱病性中多存在陽虛與氣虛。陳彩云[14]認為，濕熱之毒蘊于肌膚，化燥生風，肌膚失養(yǎng)是濕疹發(fā)病的主要病機。張紅霞等[15]將慢性濕疹分為脾虛濕盛、血虛風燥、脾腎虧虛3型。班秀芬[16]認為慢性濕疹其本為陰血虧虛，標為濕為風。李世林[17]指出慢性濕疹雖以濕象為主，但根本病機在于病久入絡，經絡阻塞，氣血瘀滯，治療以化瘀為大法。張文憲等[18]認為慢性濕疹多病久耗傷陰血，血虛生風生燥，乃至肌膚甲錯。李志道教授認為慢性濕疹久病后多為陰證，強調慢性濕疹的治療應注重溫陽散寒化濕[19]。

綜上所述，目前有關慢性濕疹的病因病機的認識，主要圍繞風、濕、熱、瘀、燥五大病理因素，并兼有氣、血、陰、陽的虧虛。涉及臟腑主要是肝、脾、腎，病性多為虛實夾雜證。

綜合目前諸家的認識，并結合多年從事教學、科研和臨床的經驗，筆者從處方方法學角度提出：濕疹發(fā)病的主要病理因素是風、濕、熱、瘀、敏、虛等因素[20]。濕疹的辨證關鍵是權衡“風、濕、熱、瘀、敏、虛”六因所致病證的虛實夾雜、寒熱錯雜的主次有無等不同。如在濕疹的急性期多以“濕、風、熱、瘀、敏”為主，在亞急性期和慢性期，“虛”所占的比例逐漸上升，并發(fā)現，濕熱兼陽虛型慢性濕疹患者，在臨床上亦不少見，采用麻黃附子細辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方化裁進行治療亦取得了顯著的療效?，F結合筆者多年的臨床經驗和心得體會，就濕熱兼陽虛型慢性濕疹病因病機及證治總結如下，以饗同道。

2濕熱兼陽虛型濕疹形成機理與臨床表現

濕熱兼陽虛型濕疹形成的機理主要有兩個方面：一是素體腎陽不足，衛(wèi)表不固，感受風、濕、寒、熱等六淫邪氣，形成太陽少陰兩感之證；二是急性或亞急性濕疹，濕熱郁結日久，或過用糖皮質類固醇激素，導致脾陽氣虛損，日久損傷腎陽，從而形成濕熱兼陽虛的病機變化。

據筆者多年臨床經驗，濕熱兼陽虛型慢性濕疹這類患者具有如下臨床特征：濕疹皮損色鮮紅或暗，皮膚粗糙，瘙癢，難愈，舌質淡，苔水滑，微黃膩，寸關滑數尺脈弱，食冷則腹瀉，或伴大便不爽，臭穢。

3選方用藥思路

根據本型患者的病因病機，筆者采用清熱利濕，溫經解表為主要治法，聯(lián)合抗過敏病證結合治療。臨床常選用經方麻黃附子細辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方以及具有抗過敏作用的過敏煎隨證化裁，療效卓著。驗方的藥物組成為：生麻黃6 g、連翹20~30 g、赤小豆30 g、制附子先煎5 g，細辛3 g、生甘草10 g、桑白皮10~20 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風10 g、銀柴胡10 g。

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！狈街羞B軺今多用連翹，生梓白皮今多以桑白皮。該方功清熱利濕，解表散邪，主治濕熱內蘊，熏蒸肝膽，兼風寒束表證[21]。

游本鏗等[22]指出麻黃連翹赤小豆湯不獨用于外有風寒，內有濕熱，也可用于濕熱外蒸，郁滯于表，為臨床治療皮膚癢疾之有效方劑。清代醫(yī)家錢潢在《傷寒溯源集》中說：“麻黃湯，麻黃、桂枝、杏仁、甘草也，皆開鬼門而泄汗，汗出則肌肉腠理之郁熱濕邪皆去；減桂枝而不用者，恐助瘀熱也；赤小豆除濕散熱，下水腫而利小便；梓白皮性苦寒，能散濕熱之邪。”

馬融教授根據麻黃連翹赤小豆湯疏風透表、里清其熱的組方寓意，臨床靈活加減，用于治療小兒風邪外束、里熱蘊結的濕疹[23]?，F代研究也顯示，麻黃連翹赤小豆湯具有抗過敏及抗變態(tài)反應，抑制瘙癢反應等藥理作用[24]。張勍焱等[25]從實驗研究角度證實了麻黃連翹赤小豆湯及其加減方有顯著的止癢作用，并認為麻黃可能是止癢作用的主要藥物。

麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！痹摲骄哂袦亟浗獗淼淖饔?，用于少陰里虛兼表證[26]。

劉愛民在臨床中發(fā)現，部分濕疹病人存在濕熱兼陽虛、氣虛的表現，并運用麻黃細辛附子湯治療常有奇效[27]。魏梅等[28]認為麻黃附子細辛湯可能主要是促進 Th2細胞的凋亡，并抑制Th2型細胞因子的分泌進而恢復Th1/Th2平衡，從而起到抗過敏的作用。檉坤[29]指出，麻黃附子細辛湯不僅可抑制MAPK磷酸化，而且可有效抑制PGE2的產生。池田孔己研究認為麻黃附子細辛湯可能是通過抑制誘導IgE生成的細胞因子IL-4，而發(fā)揮抗變態(tài)反應作用的[30]。

綜上可見，麻黃附子細辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方即具有清熱利濕、溫經解表、抗過敏的作用，用以治療濕熱兼陽虛型慢性濕疹如卯對榫，確屬的對之方。

為進一步針對濕疹的過敏反應，增進臨床療效，本方還采用了具有抗過敏作用的過敏煎。過敏煎是上海某醫(yī)院通過實驗研究和臨床實踐證實有抗過敏作用的一貼經驗方，過敏煎由防風10 g、銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g四味藥組成。方中銀柴胡甘涼苦，清熱涼血；防風辛甘微溫，祛風勝濕止癢；烏梅酸平，五味子酸溫，均能斂肺、澀腸固腎，組方寒熱共濟，有收有散，故對于各種病性不同,體質各異的人均適宜，無特殊副作用[31]。 實驗研究表明，過敏煎(銀柴胡、防風、烏梅、五味子、生甘草)可顯著降低IgE水平，起到抗過敏作用[32]。動物實驗表明，過敏煎對大鼠被動皮膚過敏反應具有明顯的抑制作用，說明該方對主要的皮膚過敏癥狀有明顯的改善作用，推測其能阻斷H1受體，從而起到抗過敏的作用[33]。 由此可見，對于慢性濕疹這一過敏性疾病而言，過敏煎無疑十分重要。

4驗案舉隅

患者，女，48歲，2014年7月6日初診。主訴：濕疹反復發(fā)作6年，經醋酸地塞米松乳膏外用，口服西替利嗪治療效果不著?，F癥：濕疹皮損色鮮紅或暗，以耳前后、前額為著，滲水，瘙癢，遇熱加重，舌質淡，苔水滑，微黃膩，寸關滑數尺脈弱，食不慎則腹瀉，或伴臭穢。診斷：慢性濕疹；證型：濕熱兼陽虛；治法：溫陽散寒，清利濕熱。處方：麻黃連翹赤小豆湯合麻黃細辛附子湯加減。生麻黃6 g、連翹30 g、赤小豆30 g、制附子先煎5 g、細辛3 g、生甘草10 g、桑白皮10 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風10 g、銀柴胡10 g、防風10 g、白芷10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g，7劑，水煎服，加減21劑而愈。

按患者濕疹皮損色鮮紅或暗，以耳前后、前額為著，滲水，瘙癢，遇熱加重，苔微黃膩，寸關滑數，臭穢便，說明濕熱內蘊肝膽脾胃，因耳前后為膽經所過，而肝膽相表里。大便臭穢泄下，說明脾經濕熱。皮疹滲水遇熱加重癢說明濕熱蘊于肌膚生風瘙癢。舌質淡，苔水滑，食不慎則腹瀉，尺脈弱，說明脾腎陽虛。因此用麻黃連翹赤小豆湯清濕熱散風寒，用麻黃附子細辛湯溫脾腎之陽散風寒，過敏煎(烏梅、五味子、銀柴胡、防風)，柴胡、黃芩為膽經引經藥，白芷為陽明經引經藥，因耳前后濕疹為膽經濕熱，額頭濕疹為陽明經濕熱。地膚子、白鮮皮為燥濕止癢，治標之用。諸藥合用，絲絲入扣，方證對應，故取得良好療效。

參考文獻

[1]Elke Rodrguez,MSc,Hansjorg Baurecht，et al．Meta-analysis of filaggrin polymorphisms in eczema and asthma：Robust risk factors in atopic disease[J]．J Allergy Clin Immunol,2009,123(6)：1361-1369．

[2]Hywel Williams,Alistair Stewart．Is eczema really on the increase worldwide？[J]．J Allergy Clin Immunol，2008，121(4)：947-954．

[3]Hopkins JE,Naisbitt DJ,Kitteringham NR,et al.Selective haptenation of cellular or extracellular protein by chemical allergens: association with cytokine polarization[J]．Chem Res Toxicol,2005,18(3):375-381．

[4]中華中醫(yī)藥學會皮膚病分會.慢性濕瘡(濕疹)中醫(yī)外治方案(草案)[J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志,2012,11(3):163-164.

[5]王曉麗.補血消風方治療慢性濕疹血虛風燥型的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2014，29(7)：1408-1409.

[6]舒峰,齊益基.加味玉屏風顆粒治療慢性濕疹22例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,(20):93.

[7]鄭勇，黃蜀，童丹丹，等.黃蜀教授治療慢性濕疹經驗介紹[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(2)：89-90.

[8]戰(zhàn)惠娟,馮悅龍.慢性濕疹的中醫(yī)辨證思路淺析[J].黑龍江中醫(yī)藥,2014,43(3):12-13.

[9]王萬春,張世鷹,陳盼,等.喻文球教授治療慢性濕疹經驗薈萃[J].光明中醫(yī),2014,29(6):1149-1150.

[10]侯慧霞.養(yǎng)血祛風飲治療慢性濕疹的臨床療效觀察[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2013.

[11]羅繼紅，覃倩倩.龍膽瀉肝湯治療濕熱型慢性濕疹40例臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2013，29(2):304-305.

[12]劉學偉.慢性濕疹從肝脾論治探析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2013，19(5):501-502.

[13]叢林.薏苡附子敗醬散配合蟲類藥治療慢性濕疹[J].山西中醫(yī),2013,29(1):59.

[14]陳彩云.自擬除濕止癢散治療慢性濕疹療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2013，34(12)：46-48.

[15]張紅霞，雷淑英.滋燥養(yǎng)榮湯加減治療慢性濕疹30例[J].陜西中醫(yī)學院學報,2013，36(6):73-74.

[16]班秀芬.首烏地黃湯治療慢性濕疹的臨床療效觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012，31(21):12.

[17]李世林.活血化瘀治療慢性濕疹的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012，33(12): 54-55.

[18]張文憲，黃洪偉，趙文麟，等.中藥治療血虛風燥型濕瘡50例[J].中醫(yī)藥學報, 2012,40(6):116-117.

[19]梁靜,陳波,李志道.李志道教授運用陽和湯治療慢性濕疹經驗[J].四川中醫(yī),2011，29(9):8-9.

[20]楊陽，馬淑然，楊楨，等.濕疹辨治經驗之處方方法學辨析[J].中醫(yī)雜志，2013,54(12)：1010-1013.

[21]熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：189.

[22]游本鏗，陳明.《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯證探析[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34(8)：765-768.

[23]劉玲，馬融.小兒濕疹驗案舉隅[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2012,28(3)：465.

[24]張保國，劉慶芳.麻黃連軺赤小豆湯的藥理研究與臨床應用[J].中成藥,2013，35(11): 2495-2498.

[25]張勍焱，韓兆豐，朱丹，等. 麻黃連翹赤小豆湯及其加減方止癢作用的實驗研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，1996,23(1)：44-45.

[26]熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：255.

[27]劉瑞紅.劉愛民教授治療面部濕疹的經驗[J].中國民族民間醫(yī)藥,2011，20(14):136.

[28]魏梅，宋煜勛，梁仁.麻黃附子細辛湯對Th1、Th2型細胞因子和淋巴細胞凋亡的影響[J].廣東藥學院學報,2005，21(6): 727-729.

[29]檉坤.麻黃附子細辛湯作用機制的研究[J].國外醫(yī)學(中醫(yī)中藥分冊)，2003,25(4)：233-234.

[30]童建明.麻黃附子細辛湯的抗變態(tài)反應作用[J].國外醫(yī)學(中醫(yī)中藥分冊)，1998,20(4)：43.

[31]祝諶予，梁曉春.從過敏煎的運用談辨病用藥與辨證用藥[J].中級醫(yī)刊，1985，(4)：59.

[32]李彥軍，龔盟，馬淑然，等.過敏煎對SD大鼠血中IgE變化影響的實驗研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(1):177-178.

[33]董鳳龍，梁娟，郭玉成.過敏煎對大鼠被動皮膚過敏反應(PCA)的影響[J].承德醫(yī)學院學報,2008，25(1):98-99.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號】R275.9

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.042

作者簡介：馬淑然(1964- )，女，博士，教授，博士生導師。研究方向：天人相應理論與臨床。E-mail：mashuran64@sina.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工程建設項目(劉燕池名醫(yī)傳承工作室)(01/010002607)；北京市中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作站資助項目(2009-SZ-C-24)