付桃利　魏盼

430061　武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院[付桃利(博士研究生)、魏盼(碩士研究生)];武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科[付桃利(博士研究生)]

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

張覺人教授運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療老年病驗(yàn)案舉隅

付桃利魏盼

430061武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院[付桃利(博士研究生)、魏盼(碩士研究生)];武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科[付桃利(博士研究生)]

【摘要】補(bǔ)中益氣湯是金元時(shí)期李東垣所創(chuàng)，具有補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之功效，主要用于治療脾虛氣陷證。張覺人教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中善于靈活運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯化裁治療各類老年疾患，辨證論治，古方新用，極大地?cái)U(kuò)大了該方的臨床使用范圍，認(rèn)為只要臨床出現(xiàn)脾胃氣弱、清陽不升，或中氣下陷之病機(jī)者，均可辨證處方，用本方靈活化裁治之。文章選取張教授運(yùn)用該方治療老年腰痛、便秘、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、尿路感染、高血壓、重癥肌無力的幾個(gè)典型案例以論之。

【關(guān)鍵詞】張覺人；補(bǔ)中益氣湯；腰痛；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；便秘；高血壓；尿路感染

張覺人教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，湖北省知名中醫(yī)，武漢市中醫(yī)名師，張教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研40余載，上溯岐黃之道，下追各家之說，博采眾長(zhǎng)又學(xué)古不泥，學(xué)驗(yàn)俱豐，特別是在老年病的治療上遵循《內(nèi)經(jīng)》“年長(zhǎng)則求之于府”，提出“扶本顧標(biāo)”及“反治”的學(xué)術(shù)主張。尤為推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中提出“欲解時(shí)邪，務(wù)必注重正氣；善治雜病，貴在著眼脾胃；不論攻補(bǔ)，均應(yīng)顧護(hù)中州”的老年病治療原則。張教授在臨證之際常從脾胃著眼，善用補(bǔ)中益氣湯靈活化裁治療各種老年疾患，擴(kuò)大了其使用范圍，逐步形成了“老年病首責(zé)脾胃，治脾首推補(bǔ)中益氣湯”的主張。余有幸能跟隨張教授學(xué)習(xí)，見證了張教授運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯的神奇療效。

1腰痛

患者，男，60歲，患者訴一年來漸覺兩側(cè)腰部肌肉酸痛不適，勞則加重，消瘦乏力，不能久行，休息后可稍微減輕，近1月來自覺發(fā)作頻繁，且程度明顯加重，發(fā)作時(shí)只能臥床休息，疲乏無力，納差，夜尿多，大便時(shí)干時(shí)稀，日一行，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟無力。追問病史，近期曾于外院體檢，基本可排除腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染以及嚴(yán)重腰椎病變等能引起腰痛的常見病因。曾服補(bǔ)腎之品，外用通絡(luò)祛痛膏均不效。四診合參，證屬中氣不足，脾失健運(yùn)，腰府失養(yǎng)。治宜補(bǔ)中益氣，健脾強(qiáng)腰。方用補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、柴胡6 g、升麻9 g、當(dāng)歸12 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、懷牛膝10 g、炙甘草6 g。水煎分早晚溫服。7劑后復(fù)診，患者訴癥狀明顯改善，雖偶有困痛酸脹不適感，但發(fā)作頻率和程度明顯降低，已能干輕微家務(wù)，脈細(xì)，漸有力。上方懷牛膝加至15 g，繼服14劑，癥狀基本消失，偶有困重不適。囑服補(bǔ)中益氣丸善后，忌飲酒，忌貪涼飲冷。隨訪再未發(fā)作。

按《內(nèi)經(jīng)》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！睆埥淌谡J(rèn)為世醫(yī)治腰痛多從腎論治，常以補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨為法，若腎虛治腎，自是正治，無可非議。但本患者腰兩側(cè)肌肉疼痛，《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉?！逼⒃隗w合肉，這是由于脾胃為后天之本，氣血化生之源，全身肌肉四肢均依賴脾胃的運(yùn)化，方能使肌肉發(fā)達(dá)健壯，脾的運(yùn)化功能與肌肉的壯實(shí)及其功能發(fā)揮之間有著密切聯(lián)系。脾胃運(yùn)化功能障礙必致肌肉消瘦、軟弱無力，不耐勞累，遇勞則痛，休息減輕，甚則痿廢不用。因此張教授獨(dú)辟蹊徑，不拘泥于常規(guī)，緊扣此病之機(jī)，從補(bǔ)益后天脾氣著手，兼顧先天之腎。以補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，杜仲、續(xù)斷、牛膝堅(jiān)腰強(qiáng)脊，諸藥合用，脾得運(yùn)，腰得健，血得通，肉得榮，故腰痛自除?，F(xiàn)代臨床研究也表明，補(bǔ)中益氣湯和葡萄糖酸鈣均能抵抗環(huán)磷酰胺對(duì)骨質(zhì)的破壞，有效防止骨質(zhì)疏松癥[1]。對(duì)因長(zhǎng)期服用環(huán)磷酰胺類制劑造成的骨質(zhì)疏松所引起的腰痛具有獨(dú)特的療效。

2便秘

患者，女，74歲，患者訴半年前因飲食不潔致腹瀉，經(jīng)用中西藥治療，遷延兩周腹瀉方止，而后又致便秘，現(xiàn)大便3~5天一行，腹脹，大便先干后稀，有時(shí)干結(jié)難出，需借助開塞露方能解出，解時(shí)用力則汗出氣短，解后神疲乏力。曾服用通便藥，僅能緩解癥狀，停藥后便秘如故。嗜睡，小便調(diào)，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒痕，苔薄白而膩，脈浮滑無力。證屬脾運(yùn)失健，濕濁內(nèi)阻。脾氣受損，運(yùn)化失職，胃失和降，腸道傳導(dǎo)功能失司致便秘。治以補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)脾益氣，恢復(fù)腸道的運(yùn)化功能，藥用黨參15 g、黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、炒白芍10 g、炒枳實(shí)10 g、炒麥芽12 g、柴胡10 g、炙升麻10 g、萊菔子10 g、肉蓯蓉15 g、陳皮6 g、火麻仁10 g。服用兩周后大便正常，繼服補(bǔ)中益氣丸善后。后隨訪，大便每日一行，未再發(fā)。

按《景岳全書·秘結(jié)》云：“元?dú)獗∪踔?，有便不行者，但察其胸腹下焦，若絕無脹實(shí)痞塞，急墜欲解等患，此其中本無實(shí)邪，即雖十日二十日不解，亦自無妨，切不可因其不便，強(qiáng)為疏導(dǎo)。若腸臟本無滯礙，而強(qiáng)為通利，以泄胃氣，遂至主不勝客者有之，邪固而陷者有之?！敝嗅t(yī)辨證便秘有虛實(shí)兩端：虛性有氣虛、血虛，氣虛則神倦乏力，傳輸乏力；血虛則津虧便結(jié)。張教授認(rèn)為本例年老體弱，素體脾胃虛弱，加之半年前因飲食不潔致腹瀉遷延數(shù)天，更損脾胃，終至傳導(dǎo)無力，糟粕積滯難下，形成便秘。張教授緊扣病機(jī)，以補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，酌加火麻仁、肉蓯蓉等濡潤(rùn)腸道，以資傳導(dǎo)，達(dá)標(biāo)本同治之效。臨床治便秘，常不乏圖一時(shí)之快，以苦寒攻下為法者。張教授強(qiáng)調(diào)，老年患者素有氣陰不足，愈攻則陰愈傷，氣愈虛，脾胃愈損，日久必致腸道傳導(dǎo)功能失調(diào)，便秘之苦愈甚，實(shí)乃“虛虛實(shí)實(shí)”之謬也。因此，便秘之法不能機(jī)械地統(tǒng)用下法，特別是老年患者更應(yīng)慎之又慎，臨證時(shí)需辨證施治方可奏效。故本案用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾益氣，使脾健運(yùn)復(fù)，便秘自愈。臨床也有用該方治療老年性氣虛便秘，有效率達(dá)96.4%的報(bào)道[2]。

3帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

患者，男，68歲，5個(gè)月前左下腹及腹股溝患帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療半月余，皰疹逐漸結(jié)痂，皮損恢復(fù)。但自發(fā)病以來，患者左下腹及腹股溝部始終持續(xù)性燒灼樣疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重影響睡眠，生活質(zhì)量降低?，F(xiàn)病人神疲乏力，氣短懶言，表情痛苦，面色無華，食欲不振，大便溏薄。舌質(zhì)淡胖，舌苔白厚，舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)。張教授認(rèn)為，此為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，證屬氣虛血瘀，邪毒留滯。治療以益氣升陽為主，佐以活血通絡(luò)止痛，方用補(bǔ)中益氣湯加味。生黃芪30 g、黨參20 g、生地黃15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、當(dāng)歸15 g、升麻10 g、柴胡 10 g、地龍15 g、元胡15 g、赤芍10 g、炙甘草10 g。日1劑，水煎服。囑患者服藥期間忌食辛辣，忌煙酒。服上方10劑，疼痛減輕，繼以此方加減調(diào)服18劑，疼痛消失，給予補(bǔ)中益氣丸鞏固療效。

按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是由潛伏在體內(nèi)的水痘—帶狀皰疹病毒再次復(fù)發(fā)引起、主要影響中老年人的疾病，當(dāng)其所致的神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間超過皰疹臨床治愈后的5個(gè)月時(shí)，則稱其為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[3]。正如《素問·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”因年老之體，每多氣血俱虛，加之熱病日久或過用苦寒之品，又進(jìn)一步耗氣傷陰。中醫(yī)素有“不通則痛”、“不榮則痛”之說，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制恐為二者兼而有之。張教授用補(bǔ)中益氣湯益氣升陽，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并酌加生地黃以養(yǎng)陰，地龍、元胡、赤芍活血通絡(luò)止痛。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，故疼痛漸愈。

4尿路感染

患者，女，67歲， 患者訴尿頻、尿急2年，診斷為慢性尿路感染，間斷服用左氧氟沙星等治療，療效不明顯。近1個(gè)月來因勞累出現(xiàn)夜尿增多(3~4次)，且尿急，余瀝不盡，偶感頭暈?zāi)垦?，自覺咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出，汗出較多，大便秘結(jié)，2~3日一行；舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。尿常規(guī)示：白細(xì)胞(++++)，紅細(xì)胞(++)。其余理化檢查均屬正常范圍。證屬中氣不足，氣機(jī)不暢；治以補(bǔ)中益氣，理氣調(diào)暢。以補(bǔ)中益氣湯加減，藥用黃芪30 g、黨參15 g、升麻6 g、柴胡9 g、陳皮 6 g、當(dāng)歸10 g、蒼術(shù)10 g、厚樸10 g、黃柏10 g、懷牛膝 15 g、梔子3 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹皮10 g、甘草6 g?；颊叻?4劑后，尿頻尿急好轉(zhuǎn)，夜尿減少為每晚兩次，訴夜間盜汗，大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞(+)。守原方加生地黃12 g、麥冬10 g。繼服14劑后，以上癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌紅、苔薄，脈細(xì)。尿常規(guī)示：陰性。

按尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范疇，其病因有虛實(shí)之分，涉及肝、脾、腎、膀胱等多個(gè)臟腑，一般認(rèn)為其基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利。對(duì)淋證的治療，古有忌補(bǔ)之說，如《丹溪心法·淋》認(rèn)為本病“最不可用補(bǔ)氣之藥”，故常用清利之法治之，而張教授認(rèn)為不可一概而論，特別是老年尿路感染，病情纏綿，遇勞即發(fā)，多屬“勞淋”范疇。本例患者其尿頻、尿急、頭暈?zāi)垦?、咽中如物梗阻均屬脾虛下陷、氣機(jī)不暢之證。張教授宗明代周之干《慎齋遺書·淋》之說，“凡淋痛者為實(shí)，不痛者為虛……虛用補(bǔ)中益氣湯”，遂治以補(bǔ)中益氣，調(diào)暢氣機(jī)，方用補(bǔ)中益氣湯，加四妙散以清利下焦?jié)駸?，諸藥合用，使脾土得健，土旺則能運(yùn)化水濕，脾健則能升降氣機(jī)，脾氣健運(yùn)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則水濕自化，疾病自愈。李古松[4]根據(jù)《靈樞》“中氣不足，溲便為之變”的觀點(diǎn)，提出脾虛濕困是老年尿路感染的主要病機(jī)，并運(yùn)用該方治療老年尿路感染每獲良效。

5高血壓

患者，男，61歲?；颊咴V有高血壓病史10余年，一直服用降壓藥，近半年來由于勞累，血壓控制不佳，多在145/105 mmHg，換服其他類型降壓藥仍不能達(dá)到理想水平，患者無明顯頭痛頭暈，時(shí)感頭瞀頭沉，勞累后加重，小便調(diào)，大便偏稀，舌淡胖，苔薄白，脈濡。辨為氣虛絡(luò)阻，清陽不升。以補(bǔ)中益氣湯加味益氣升陽，通絡(luò)降濁，藥用黃芪30 g、丹參20 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、當(dāng)歸12 g、升麻10 g、柴胡10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、甘草6 g。一周后復(fù)診頭瞀頭沉減輕，血壓135/95 mmHg，堅(jiān)持服上方月余，自感狀態(tài)良好，血壓維持在125/85 mmHg左右，于上方改為水丸，服用半年。

按高血壓病分屬中醫(yī)的眩暈、頭痛、中風(fēng)等范疇。但在臨證時(shí)常見血壓雖然很高，但患者無明顯的頭暈頭痛等軀體不適，常規(guī)的平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)等治法與證不符，這類人往往對(duì)西藥降壓不敏感，還有的患者，特別是一些老年患者用西藥降至正常血壓反而身體不適，或是收縮壓降至正常時(shí)，舒張壓卻降至過低，甚至有可能出現(xiàn)腦血管或其他重要臟器灌注不足，對(duì)于這類人群不能盲目的一味行降壓治療。一般說來，年齡增高是罹患高血壓的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，即年老則臟腑功能減退，元?dú)馐妓?，而血壓的升高可能是由于臟器組織供血不足，機(jī)體通過壓力調(diào)節(jié)機(jī)制升高血壓來維持血液灌注，而供血的不足是由于元?dú)鉂u衰，鼓動(dòng)乏力，倘若能中斷或減緩元?dú)馑ト醯倪^程，機(jī)體就不需要通過血壓的升高來維持臟器的血流灌注，這無疑從根本上解決了由于年老元?dú)馑硌獕荷吆徒祲哼^程中的一系列問題。脾胃乃元?dú)庵?，因此以補(bǔ)中益氣湯調(diào)補(bǔ)脾胃之氣，從而充養(yǎng)元?dú)?，元?dú)獬涫?，推?dòng)有力，各臟腑血供正常，血壓自降。而臨床確有該方對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)的臨床報(bào)道[5]。

6重癥肌無力

患者，男，72歲，退休干部，患者訴1年前出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，曾于某西醫(yī)院做系統(tǒng)檢查，診斷為重癥肌無力，經(jīng)治療后一度好轉(zhuǎn)出院。1月前復(fù)發(fā)，且自覺比之前更為嚴(yán)重?，F(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，睜眼無力，舌體欠靈活，吐詞不清，進(jìn)食稍感困難，呼吸平穩(wěn)，左上肢握力Ⅴ級(jí)，右上肢握力Ⅳ級(jí)，小便頻多，大便秘結(jié)難出，舌紫黯，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。證屬脾氣虛弱，肝腎虧虛，清氣不能上承，治當(dāng)益氣升清、培補(bǔ)肝腎。方用補(bǔ)中益氣湯加減，藥用炙黃芪20 g、黨參15 g、當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、升麻9 g、炒白術(shù)10 g、赤芍10 g、茯苓12 g、黃精12 g、枸杞10 g、桑寄生15 g、炙甘草6 g。7劑后復(fù)診，眼瞼下垂稍好轉(zhuǎn)，語言漸清，咀嚼功能改善，余癥狀如前。原方改生黃芪30 g、加山藥15 g，繼服30劑，并配合針灸治療，1月后續(xù)診，眼瞼下垂復(fù)常，語言清晰，咀嚼功能恢復(fù)，精神改善，舌略紫，苔薄膩，脈細(xì)有力。后又繼續(xù)服用兩月，以資鞏固，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”范疇，《素問·痿論》云：“治痿獨(dú)取陽明?！奔磸暮筇炱⑽钢种委?。脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，主四肢、肌肉，五臟六腑之精氣皆賴其供養(yǎng)，四肢肌肉均為其主持。若脾虛則運(yùn)化失常，氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，故痿而不用。張教授據(jù)此立法，常以益氣健脾升清為主，方用補(bǔ)中益氣湯，一方面能使氣血生化有源，再者能推動(dòng)水谷精微至四肢百骸以濡養(yǎng)之。使臟腑得養(yǎng)，肌肉得充，痿證自除。

7總結(jié)

補(bǔ)中益氣湯是李杲根據(jù)《素問·至真要大論》“損者益之，勞則溫之”之旨而設(shè)，治療“脾胃氣虛、中氣下陷”所致的癥候，以體倦乏力，少氣懶言，面色蒼白，脈虛軟無力為證治要點(diǎn)，是補(bǔ)氣升陽的代表方。人以脾胃元?dú)鉃楸荆皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，正因于此，老年人多由于脾胃虛衰而易滋生多種疾病，且病后往往纏綿難愈。

鑒于此，張教授根據(jù)老年病的病理生理特性，結(jié)合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在老年病的治療上遵循《內(nèi)經(jīng)》“年長(zhǎng)則求之于府”，提出“扶本顧標(biāo)”及“反治”的學(xué)術(shù)主張。并尤為推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中提出“欲解時(shí)邪，務(wù)必注重正氣；善治雜病，貴在著眼脾胃；不論攻補(bǔ)，均應(yīng)顧護(hù)中州”的老年病治療原則[6]。

具體遣方用藥時(shí)，張教授認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯也可以采用《傷寒論》中小柴胡湯證的“但求一證便是，不必悉具”的原則，凡勞倦內(nèi)傷，中焦脾胃之氣虛弱，生化乏源，機(jī)體功能衰退，甚至臟氣陷而不舉皆可用之。張教授在臨床中運(yùn)用本方治療多種老年疾病，除上述所論之外，還廣泛應(yīng)用于低血壓、前列腺增生、胃炎、脫肛等一系列病證。其在辨證論治時(shí)同中求異，異中求同，反復(fù)推敲，認(rèn)真酌定，不拘泥于原方主治范圍，真正做到了師古而不泥古，隨證變通，靈活化裁，使之能面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病癥時(shí)知常達(dá)變，觸類旁通，每獲奇效。

參考文獻(xiàn)

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[6]張覺人.老年病中醫(yī)防治學(xué)術(shù)思想[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2005：1.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-30)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.040

作者簡(jiǎn)介:付桃利(1979- ),女，2013級(jí)在讀博士研究生，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人。研究方向：中醫(yī)老年病研究。E-mail:35985961@qq.com