李贏　楊寶山

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·綜述·

核苷類似物聯(lián)合免疫調節(jié)劑治療慢性乙型肝炎研究進展

李贏楊寶山

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙肝病毒(HBV) 感染引起的一種以肝臟慢性損害為主的傳染性疾病。雖然可通過注射疫苗進行預防,但HBV感染仍然是全球一項顯著的健康問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者[1]。伴隨著疾病的進展，CHB患者可能會出現(xiàn)肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌等[2]。當治療不及時，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性和HBeAg陰性患者每年向肝硬化發(fā)展的速度分別約為2%～6%和8%～10%[3]。積極有效的治療干預是促進病情轉歸、提高患者預后質量的關鍵。然而現(xiàn)有的治療并不令人滿意，尚不能完全清除HBsAg和共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)[4]。為了抑制病毒的持續(xù)復制，阻止疾病進展，將現(xiàn)有的抗病毒藥物聯(lián)合，改善慢乙肝的臨床治療終點，是目前臨床應用研究的重點，本文現(xiàn)就核苷類藥物聯(lián)合免疫調節(jié)劑治療進展綜述如下。

一、恩替卡韋作用機制及療效

口服核苷類似物類藥物(NAs)拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LdT)及替諾福韋酯(TDF)相繼于1998至2008年被美國食品藥品管理局批準用于治療慢性乙型肝炎[5]。2015最新指南[6]明確提出對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或聚乙二醇干擾素。ETV是一種碳環(huán)2'-脫氧鳥苷類似物，在細胞內通過磷酸化過程迅速變成具有活性的5'-三磷酸鹽，可以從降低蛋白引物活性、終止逆轉錄、抑制DNA合成這3個層面抑制HBV DNA聚合酶的合成功能，進而與天然核苷酸底物競爭終止DNA鏈的合成抑制了HBV DNA的復制[7]。

將ETV與其他核苷(酸) 類似物(LAM，LdT 或ADV)療效進行比較發(fā)現(xiàn)[8]，ETV 治療5年 HBV DNA<50 IU/mL 的患者比例為85%對67%，同時研究表明，ETV具有高耐藥基因屏障，至少需要3個位點的變異才會發(fā)生耐藥，即rtL180M 及 rtM204I/V，再加上rtT184S/G，rtS202I/G 和/或rtM250V 中的任一位點，對于初治乙型肝炎患者，ETV3年累計耐藥率僅1.7%～3.3%[9]。

ETV雖為強有力的HBV DNA 聚合酶抑制劑，可獲得較高的病毒學應答率。但也面臨著停藥后復發(fā)，持續(xù)應答率低的問題，尤其是未發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者，研究統(tǒng)計NAs 治療3年累計HBeAg轉換率不到40%，即使出現(xiàn)HBeAg轉換，并鞏固抗病毒治療后，停藥后平均隨訪59個月，達到持續(xù)應答的比例僅31%[10]。從用藥安全性來看，其總體安全性良好。常見的不良反應有頭暈、乏力、惡心[11]等，同時存在一些少見的不良反應，如肌病、腎毒性、神經病變、胰腺炎、脂肪肝、乳酸酸中毒等[12]。最近有報道顯示[13]，乙型肝炎肝硬化患者在服用恩替卡韋過程中出現(xiàn)周圍神經病變。ETV 在動物模型中引起實體腫瘤的發(fā)生率增高等[12]，均應引起注意。

二、干擾素及胸腺肽作用機制及療法

(一)干擾素干擾素α是一類具有抗病毒活性的可溶性糖蛋白，目前認為干擾素具有細胞免疫調節(jié)作用，自上世紀80年代開始用于抗HBV，IFN主要通過誘導產生白介素和促使T細胞成熟、增加自然殺傷細胞和細胞毒性T細胞的溶毒素作用、促進產生促炎因子、增強抗原提呈細胞功能等作用，從而增強宿主免疫功能[14]。IFN 分為三大類:分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型干擾素[15]。用于抗乙肝病毒的α干擾素屬于Ⅰ型干擾素。我國批準用于治療慢性乙肝的干擾素包括普通α干擾素(IFNα)和聚乙二醇α 干擾素(PegIFNα)。PegIFNα是聚乙二醇與重組干擾素α-2a或α-2b結合形成的長效干擾素[16], PegIFN α吸收緩慢，在機體血清中可維持相對長久穩(wěn)定的水平,目前已逐漸取代了普通干擾素[15]。IFN與 NAs較大的不同是具有較高的血清學轉換和停藥后可獲得持久的免疫應答。國外一項研究顯示[17]，HBeAg 陽性患者經聚乙二醇干擾素α治療1 年后，HBV DNA 陰轉率為 37%，HBeAg 血清學轉換率為 18%，HBsAg 血清學轉換率為 7. 8%。干擾素停藥后有持久的免疫應答[18]，IFN 雖然療程確切，但治療長期效果并不清楚，且是否可以阻止肝臟纖維化進展，預防并發(fā)癥等方面仍存在爭議[19]，其副作用大，給藥不方便，費用高也是一個現(xiàn)實問題。

(二)胸腺肽胸腺肽是一種從胸腺組織中提取的28 個氨基酸的小分子生物活性多肽[20]，是一種重要的免疫調節(jié)藥物。體外實驗證實，胸腺肽α1可以影響T 細胞的成熟和抗原識別，可提高Th1 細胞活性，降低Th2 細胞活性，促進成熟的T細胞、NK 細胞產生IL-2、IFN-γ、IFN-α 等細胞因子及其受體的表達[21]，進而有效抑制乙肝病毒的復制及提高血清中乙肝病毒清除率。此外，胸腺肽可能影響 NK 前體細胞的趨化，該前體細胞在暴露于干擾素后變得更有細胞毒性。胸腺肽a1通過刺激機體細胞免疫，抑制 HBV前基因組RNA的轉錄和反轉錄，有利于清除低水平復制的 HBV，彌補NAs不能直接清除肝細胞核內 HBV 的不足，達到控制 HBV感染、減少疾病復發(fā)的目的[22]。但胸腺肽應用存在長期用藥價格相對昂貴，需要進行注射給藥，不利于經常出差或長時間在外地人員使用等問題。

三、核苷類藥物聯(lián)合免疫調節(jié)劑治療現(xiàn)狀

(一)IFN+ETV的聯(lián)合及序貫治療ETV與IFN初始聯(lián)合治療或序貫治療的療程，目前報道的大多為48周，也有少數(shù)24周及96周的。干擾素與ETV初始聯(lián)合的一項研究發(fā)現(xiàn)，ETV與IFN初始聯(lián)合治療患者24周后，繼續(xù)ETV治療與對照組全程ETV治療在治療144周停藥時比較，兩組的ALT正常率、HBeAg轉換率是相當?shù)?，提示以ETV為基礎的治療中，在開始加入24周的IFN，在ETV治療結束時并沒有提高療效[23]。有研究發(fā)現(xiàn)IFN 聯(lián)合替比夫定較單用替比夫定具有明顯副作用，以周圍神經病變多見(14%對1%)[24]。Snow等[25]報道 IFN 聯(lián)合拉米夫定病毒應答率高，但停藥后持久應答率單藥治療組無明顯差異。國內一項研究報道[26]將 ETV 與Peg- IFNα- 2a 多種形式進行聯(lián)合，聯(lián)合治療均未顯示出更高的病毒學應答及血清學轉換率。

相反，國外一個臨床實驗[27]選用ETV聯(lián)合Peg-IFN α-2a 48周治療慢性乙型病毒性肝炎。實驗結果顯示，48周聯(lián)合治療結束后血清HBV DNA仍繼續(xù)下降，在隨訪的24周里，有12例患者病毒量維持在一個很低的水平 < 4 log10拷貝/mL (71%)，在11個HBeAg陽性的患者中，期中4個(36%)在治療結束時達到HBeAg血清學轉換，隨訪結束時有8位(73%)患者實現(xiàn)了HBeAg的血清學轉換。有1位患者HBsAg消失。然而其遠期療效有待進一步觀察。

劉潔等[28]選取120例確診患者中的40例予以恩替卡韋序貫PegIFNα-2a療法，獲得滿意療效。結果顯示，對HBeAg陽性CHB患者予以恩替卡韋序貫PegIFNα-2a方案，療效確切，可有效降低血清HBsAg水平，促進患者肝功能改善，對全面提升臨床療效及預后質量等具有積極影響。

楊龍等[29]選取對多種 NAs 耐藥的 HBeAg 陽性CHB 患者120例，實驗組患者全部停用 NAs，改用 Peg-IFNα-2a 治療48周;對照組患者維持原有 NAs 治療方案不變，加用Peg-IFNα-2a 治療48周。結果報道兩組患者均取得了較為滿意的療效， 治療第24、48 周及停藥后24周時2組的血清 HBeAg 陰轉率、HBeAg 轉換率、HBV DNA 陰轉率以及HBsAg 陰轉率相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。說明Peg-IFNα-2a 治療對多種 NAs 耐藥的 CHB 安全有效，并可考慮直接換用 Peg-IFNα-2a 繼續(xù)抗病毒治療。

通過觀察發(fā)現(xiàn)，初始治療后療效的持久性不明確，ETV與IFN初始聯(lián)合還需進一步研究。ETV經治患者加用或換用IFN治療以何種方式更優(yōu)，目前還缺乏可比性的研究，換用IFN需要注意HBV DNA反彈的問題。且加Peg-IFNα-2a 治療使本就已經昂貴的治療成本可能變得更加難以接受[30]。

(二)胸腺肽+ETV的聯(lián)合及序貫治療當前多個Meta分析均顯示胸腺肽聯(lián)合拉米夫定、 阿德福韋酯及恩替卡韋治療慢性乙型肝療效均強于單用抗病毒藥物。國內一項研究[31]選取186 例 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者進行研究，結果治療結束時， 聯(lián)合治療組 HBV DNA陰轉76 例(80.8%)， HBeAg陰轉43例(45.7% )，HBeAg血清轉換30例(31.9%)，明顯高于單藥對照組 分別為 67.4%， 30.4%和 19.6%。研究表明恩替卡韋聯(lián)合胸腺肽治療 HBeAg陽性慢性乙型肝炎能提高 HBeAg血清轉換率，且安全性高。

侯彥亭等[32]臨床研究實驗通過核苷 (酸)類似物停藥后胸腺肽序貫治療的實驗方法，通過比較治療前后肝功能指標及治療后病情復發(fā)率、不良反應發(fā)生率，結果顯示：研究組在治療后 AST、ALT以及TBil均發(fā)生顯著改善基礎上，AST、TBil改善幅度更大，優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合治療可以有效改善 CHB 患者肝功能。另外研究組病情復發(fā)患者5例占 10.0% 比對照組 15 例病情復發(fā)占 25.0%低，兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義。實驗證明患者在接受核苷(酸)類似物治療達標后加用胸腺肽α1治療，兩者能夠發(fā)揮良好協(xié)同作用，從而獲得理想治療效果。

胸腺肽 α1 具有抗病毒和調節(jié)免疫功能的作用， ETV聯(lián)合胸腺肽 α1 治療 CHB的優(yōu)勢有:(1)胸腺肽 α1 可增強細胞免疫，ETV有較強抗病毒復制作用，二者協(xié)同使用可提高療效；(2)在應用ETV抑制病毒復制時，HBV cccDNA 未能被完全清除， 而胸腺肽α1 可打破宿主細胞的免疫耐受，從而增強抗病毒作用;(3)目前ETV應用療程相對較長，而ETV與胸腺肽 α1 聯(lián)用可縮短治療時間，降低患者經濟壓力；(4)CHB 患者機體免疫力低下，ETV與胸腺肽 α1 聯(lián)用可同時增強抗病毒能力和機體免疫功能，提高病毒清除率，進而改善患者預后。然而盡管目前報道的研究大多證實胸腺肽+ETV的聯(lián)合及序貫治療可以發(fā)揮協(xié)同作用，取得更優(yōu)的效果。但治療后的隨訪期限應延長, 其遠期療效有待進一步觀察。此種聯(lián)合治療方案的效果還需更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

四、總結與展望

理論上講，聯(lián)合兩種作用機制不同的藥物對抗病毒治療應起到協(xié)同作用，但目前研究并沒有一個統(tǒng)一的結果。不同患者接受相同的治療方案也會表現(xiàn)出不同的應答結果，乙肝病毒和宿主本身(性別、年齡、免疫狀態(tài)等)存在差異，目前并沒有標準的治療模式，比較認可的是先用ETV抑制病毒復制，減輕病毒負荷，待機體免疫有所恢復后，再加用或換用IFN以獲得長期的免疫控制。在選擇聯(lián)合用藥抗病毒時，應密切監(jiān)測機體用藥前后指標變化，根據(jù)患者具體情況具體用藥。目前CHB 抗病毒治療的總體療效尚不理想，聯(lián)合治療最佳時機和最佳療程還都在探索當中。核苷類似物與免疫調節(jié)劑此兩類藥物聯(lián)合應用的綜合療法是否能成為慢性乙型肝炎治療的優(yōu)選方案，還需要大量的臨床實踐來進一步證實。探索CHB臨床治愈的方法仍然任重道遠，但我們相信進一步優(yōu)化聯(lián)合治療有望實現(xiàn)HBV的臨床治愈。

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(本文編輯：張苗)

150086黑龍江哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院傳染科

楊寶山，Email：baoshanyang@126.com

2016-04-28)