彭愛萍，包良笑，陳曉敏，劉遠(yuǎn)來，王小艷

腹部帶蒂皮瓣具有供區(qū)隱蔽、易于設(shè)計(jì)、操作簡單、成活率高、皮瓣質(zhì)地良好，可供取面積大的優(yōu)點(diǎn)，臨床上常用來修復(fù)手、腕部及前臂的皮膚軟組織嚴(yán)重缺損[1]。皮瓣移植術(shù)后為防止蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊、撕脫，需將患肢固定于腹部3～4周[2]。但這種肢體制動(dòng)不牢，移動(dòng)范圍大，會(huì)牽拉或扭轉(zhuǎn)蒂部影響皮瓣血液循環(huán)甚至壞死，肢體制動(dòng)過牢又極容易造成患肢肌肉酸痛、肌腱萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，從而影響手功能的恢復(fù)。如何讓患者改變?cè)谢顒?dòng)自如的行為，不影響皮瓣蒂部血運(yùn)，采取患肢有效固定于腹部，積極進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬，提高依從性促進(jìn)康復(fù)是護(hù)理工作的難點(diǎn)。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模(Information-Motivation-Behavioral Skills,IMB)模型于1992年由Fisher等[3-4]在艾滋病高危行為研究中首次提出，強(qiáng)調(diào)完成行為改變，信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三者缺一不可[5]，是被廣泛應(yīng)用的行為改變理論模式之一[6]。我們對(duì)手、腕部、前臂皮膚軟組織缺損行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行以IMB模型為理論基礎(chǔ)，制訂相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施及康復(fù)訓(xùn)練方案并實(shí)施，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2015年3月在我科住院因手、腕部、前臂皮膚軟組織復(fù)合性缺損行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有患肢肩肘關(guān)節(jié)骨折需制動(dòng)者；合并腦、胸、腹、脊柱、骨盆及大肢體損傷或有休克癥狀者；既往有認(rèn)知障礙或有精神疾病病史者。納入本組病例90例，隨機(jī)分為2組各45例，①對(duì)照組：男27例，女18例；年齡(29.5±4.1)歲；病程(22.4±1.5)d；文化程度：初中及以下22例，高中11例，大專及以上12例；機(jī)器絞傷13例，擠壓傷14例，熱壓傷9例，脫套傷9例；單指復(fù)合性組織缺損13例，多指復(fù)合性組織缺損11例，手掌手背復(fù)合性組織缺損8例，前臂復(fù)合性組織13例。②觀察組：男31例，女14例；年齡(28.3±2.5)歲；病程(23.2±2.1)d；文化程度：初中及以下25例，高中12例，大專及以上8例；機(jī)器絞傷15例，擠壓傷12例，熱壓傷8例，脫套傷10例；單指復(fù)合性組織缺損15例，多指復(fù)合性組織缺損9例，手掌手背復(fù)合性組織缺損9例，前臂復(fù)合性組織12例。2組患一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理方案，做好入院宣教；術(shù)前告知注意事項(xiàng)，術(shù)后當(dāng)天平臥位，保持患肢肩、肘關(guān)節(jié)和腹部皮瓣在同一水平；術(shù)后第1天：提供健康宣教，主要出院時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加予IMB模型康復(fù)護(hù)理，具體如下：①信息干預(yù)。a.內(nèi)容：手術(shù)原理，皮瓣的保護(hù)，斷蒂時(shí)間及并發(fā)癥的預(yù)防；術(shù)后飲食、體位、肢體活動(dòng)、傷口情況及疼痛的解析；堅(jiān)持功能鍛煉的重要性；b.時(shí)機(jī)：手術(shù)后第1天，患者情緒穩(wěn)定且麻醉清醒時(shí)進(jìn)行；c.方式：一對(duì)一交流，評(píng)估患者信息需求，對(duì)其缺失的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行解析，以患者復(fù)述宣教知識(shí)來評(píng)估其掌握程度，并指導(dǎo)下一次信息支持，交流時(shí)間為30min；②動(dòng)機(jī)干預(yù)。a.社會(huì)動(dòng)機(jī)：創(chuàng)造有益于健康行為轉(zhuǎn)變的環(huán)境，把腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后的患者安置在同一間病房，讓患者可以互相交流和鼓勵(lì)，形成一個(gè)健康行為改變的氛圍；了解患者家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況，引導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識(shí)到采取并維持有效的的健康行為可以縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；b.患者動(dòng)機(jī)：面對(duì)面訪談，掌握患者個(gè)性，了解患者人生觀及行為改變意愿，使患者對(duì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有清晰的認(rèn)識(shí)。③行為技巧：護(hù)士與醫(yī)生或治療師進(jìn)行有效的溝通，確定患者合適的鍛煉方式，開始干預(yù)介入的時(shí)間及模式，隨后護(hù)士在醫(yī)生或治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)行為活動(dòng)示范，再協(xié)助患者行為活動(dòng)練習(xí)，最后形成患者自主行為活動(dòng)鍛煉的模式。第一階段：腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后：術(shù)后1d，予平臥位，用軟枕墊高患肢肘關(guān)節(jié)，使肩肘關(guān)節(jié)和腹部皮瓣保持在同一水平，用寬繃帶持續(xù)固定患肢于腹部，用健側(cè)手掌按摩患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)患肢健指，指導(dǎo)作患肢肌肉等長收縮，以靜力性收縮為主，每次肌肉繃緊最大強(qiáng)度堅(jiān)持10s后休息10s,10次為1組，每天10組。行為活動(dòng)原則是避免蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊、牽拉。術(shù)后3d，指導(dǎo)患者健手扶患手固定皮瓣蒂部，協(xié)助患者半坐臥位，活動(dòng)患肢各關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)做聳肩、順、逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)；患側(cè)肩關(guān)節(jié)下沉，脊柱向患側(cè)側(cè)彎，最大限度屈曲肘關(guān)節(jié)，患側(cè)聳肩，脊柱向健側(cè)側(cè)彎最大限度伸展肘關(guān)節(jié)；健手固定患手掌骨近端，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)活動(dòng)未受限制手指的各個(gè)關(guān)節(jié)到正常范圍。每個(gè)動(dòng)作10次為1組，一天2組。腹部帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)后：斷蒂術(shù)后1d，肩關(guān)節(jié)鐘擺及前屈上舉活動(dòng)，彎腰90°，患側(cè)上肢下垂，以健手扶患側(cè)手腕，用力推拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)在所能達(dá)到的最大范圍內(nèi)劃圈每次順、逆時(shí)針各劃20圈；肩關(guān)節(jié)前屈上舉，伸直患側(cè)上臂，健手扶患肢肘部，使患肢最大限度上舉，并維續(xù)2min，10次為1組，每天2組；身體直立，肩關(guān)節(jié)不動(dòng)，肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、前臂旋前旋后活動(dòng)，每日3次，每次20min；腕、掌指、指間關(guān)節(jié)背伸、拇指內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，握拳，對(duì)指對(duì)掌活動(dòng)，每次20min，每天5次。共治療2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①皮瓣蒂位置：患者皮瓣修復(fù)術(shù)后2周，每2小時(shí)觀察1次。皮瓣蒂位置正確為皮瓣蒂部適度無拉伸，無折疊、扭轉(zhuǎn)，皮瓣的血運(yùn)正常，無疼痛。皮瓣蒂位置錯(cuò)誤為皮瓣蒂部拉伸過度，或皮瓣蒂折疊、扭轉(zhuǎn)、撕脫、皮瓣血運(yùn)異常、疼痛。治療前后進(jìn)行以下評(píng)價(jià)。②患肢疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法(visuala analogue scale, VAS)評(píng)定[7]，劃一直線長10cm，兩端分別標(biāo)明0和10，讓患者在直線上標(biāo)出疼痛位置。0分為無痛，10分為重度疼痛。③采用Constant-Murley評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定[8]。包括疼痛(15分)、日?；顒?dòng)(20分)、運(yùn)動(dòng)范圍(40分)、力量(25分)，滿分為100分，分值越高，功能越好。④采用Mayo評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定[9]。包括疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日?；顒?dòng)(25分)，滿分為100分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。

2 結(jié)果

治療2周后，觀察組患者皮瓣蒂部固定效果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，2組患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的功能評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.01)；2組疼痛分值均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1、2。

表1 2組患者皮瓣蒂部固定效果比較 例(%)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

表2 2組肩、肘關(guān)節(jié)功能比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后初期，血供主要依靠蒂部血管提供，蒂部拉伸過度、折疊、扭轉(zhuǎn)、撕脫、皮瓣血運(yùn)異常都會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死，手術(shù)失敗[8]。在改變腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者原有活動(dòng)方式，采用患肢固定于腹部保護(hù)皮瓣蒂部血供的行為中，首先為患者提供腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的相關(guān)信息，使患者了解術(shù)后正確的固定方法和規(guī)范，其次讓患者住同病種病房，提供一個(gè)有利于患者開始思考改變?cè)谢顒?dòng)自由，采用患肢固定腹部的行為改變氛圍，增強(qiáng)行為轉(zhuǎn)變的動(dòng)機(jī)，再提供患者可以接受的行為技巧訓(xùn)練，觀察組在信息、動(dòng)機(jī)、行為三方面實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，讓患者認(rèn)識(shí)并避免影響皮瓣成活的危險(xiǎn)因素，采取積極正確的體位，提高皮瓣蒂部固定有效性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者發(fā)生皮瓣蒂部折疊、扭轉(zhuǎn)、血運(yùn)異常、疼痛等情況明顯少于對(duì)照組，說明干預(yù)取得較好的效果。

觀察組在信息、動(dòng)機(jī)、行為三方面實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后，患肢的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。急性創(chuàng)傷患者出現(xiàn)明顯的心理脆弱、焦慮、恐懼、消極被動(dòng)的心理反應(yīng)是疼痛加重的重要因素[10]。觀察組把腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后患者放置同病種病房，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的氛圍，及時(shí)提供體位、固定、疼痛管理等有針對(duì)性的相關(guān)信息支持，在動(dòng)機(jī)上護(hù)士守護(hù)在患者床邊鼓勵(lì)指導(dǎo)，給以心理和情感支持，手把手教會(huì)患者掌握活動(dòng)技巧，從而提高患者的自信心和自我功效，克服了心理障礙，掌握了固定體位和活動(dòng)技巧，主動(dòng)妥善固定制動(dòng)肢體，避免不必要的移動(dòng)牽拉肢體，促進(jìn)創(chuàng)面愈合從而緩解疼痛。

目前大多數(shù)針對(duì)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者的干預(yù)都不是以理論性為基礎(chǔ)的，而且主要集中于知識(shí)的宣教，往往忽略了增強(qiáng)患者行為動(dòng)機(jī)和提供相應(yīng)的行為技巧訓(xùn)練，有些健康教育甚至不能與腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性，減少皮瓣蒂扭轉(zhuǎn)、折疊、撕脫等并發(fā)癥相一致。而觀察組是以IMB技巧模型為理論基礎(chǔ)制訂護(hù)理干預(yù)措施卻可以為腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者提供一個(gè)簡潔系統(tǒng)的健康促進(jìn)框架，為患者提供相關(guān)知識(shí)的宣教的同時(shí)，也密切關(guān)注患者的動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)干預(yù)，并對(duì)患者的行為技巧進(jìn)行分階段系統(tǒng)的進(jìn)行訓(xùn)練，本研究結(jié)果顯示觀察組患肢肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組。表明提供IMB技巧模型為理論基礎(chǔ)綜合護(hù)理干預(yù)，能使患者對(duì)術(shù)后蒂扭轉(zhuǎn)、受壓、撕脫及肩肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥有清晰的認(rèn)識(shí)，并能懂得通過采取并維持有利于腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少患肢腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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