王甜甜，陸芳，李霖榮，何歡，樊紅

失語癥是由于腦損害引起的原有語言能力受損或喪失的一種語言障礙綜合征。據(jù)國內(nèi)外相關報道，1/3以上的急慢性腦血管病患者會伴有語言功能障礙[1-2]。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為一種非侵入性的可改變大腦皮質(zhì)興奮性的腦刺激技術，近年來被用于失語癥的治療，使用的頻率有1Hz[3]，也有50Hz的[4]。關于不同頻率rTMS對失語癥療效的研究很多，但大多采用單一刺激為主，很少采用高頻與低頻刺激對比的方式；因此本研究擬以視圖命名的成績對比低頻與高頻rTMS刺激的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2016年3月于我科住院的腦卒中后失語癥患者24例。納入標準：年齡為30～70歲，病程2～3個月；符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[5]，并經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實；首次發(fā)病，且為左半球腦卒中，單側(cè)半球病灶?；颊叻譃?組各8例，①對照組：男7例，女1例；年齡(54.25±7.19)歲；病程(2.88±0.83)d。②低頻組：男8例，女0例；年齡(52.38±10.64)歲；病程(2.50±0.76)d。③高頻組：男6例，女2例；年齡(52.75±7.98)歲；病程(2.75±0.89)d。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 3組均給予常規(guī)語言治療，包括發(fā)音器官運動訓練、呼吸訓練、發(fā)音訓練及語言矯治訓練等[6]。①低頻組給予低頻rTMS治療：采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的刺激儀?；颊哐雠P在治療床上，線圈與患者顱骨表面相切。運動閾值(引起健側(cè)拇指運動的最小刺激強度)的80%為刺激強度，頻率為1Hz，治療20min/d，每周5d，共2周，刺激點為患者右側(cè)半球Broca對應區(qū)。②高頻組給予高頻rTMS治療：刺激儀器及體位同低頻刺激組。運動閾值的80%為刺激強度，頻率為5Hz，治療20min/d，每周5d，共2周，刺激點為患者左側(cè)半球Broca區(qū)。體表定位采用國際腦電圖學會標定的電極定位方法[7]。

1.3 評定標準 語言評價采用由計算機控制的漢語失語癥心理語言評估(Psycholinguistic Assessment & Training System of Chinese Aphasia，PACA)中的視圖命名測試[8]。進行視圖命名任務時，屏幕中會出現(xiàn)一張圖片，此時患者需說出該圖片的名稱；視圖命名共30個，物品(如棉衣、冰箱等)、植物(如橘子、葡萄等)、動物(如燕子、青蛙等)各10個，三類事物的詞頻相當。測試過程中記錄患者視圖命名的正確率和反應時間。

2 結(jié)果

3組患者經(jīng)2周治療后，視圖命名得分較治療前明顯提高，反應時間明顯縮短(P<0.05)；且高頻、低頻組較對照組改善更顯著(P<0.05)；低頻組與高頻組比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

組別n視圖命名得分(分)治療前治療后視圖命名反應時間(s)治療前治療后對照組814.63±4.1715.88±4.42a10.96±2.529.74±1.39a低頻組811.88±6.3319.88±3.83ab10.73±2.118.24±1.57ab高頻組813.88±6.6919.75±3.72ab11.12±4.386.87±1.23ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

生理狀態(tài)下，雙側(cè)大腦皮質(zhì)存在一種交互抑制，其意義是保持雙側(cè)腦功能的平衡。但是，占語言優(yōu)勢的左半球損傷后將導致它對右側(cè)半球抑制降低，結(jié)果可能導致右側(cè)大腦皮層激活，加強其對左側(cè)半球皮層的抑制作用，進而阻礙左側(cè)半球語言功能的恢復[9]。而rTMS可以改善這種失衡狀態(tài)，高頻率rTMS有易化局部神經(jīng)細胞的作用，使大腦皮質(zhì)的興奮性增加；低頻率rTMS有抑制局部皮質(zhì)神經(jīng)細胞的作用，使皮質(zhì)的興奮性下降。有學者曾在功能性磁共振成像技術指導下，對2例非流利型失語癥患者興奮性最高的右側(cè)半球Wernicke對應區(qū)進行1Hz的低頻抑制性刺激發(fā)現(xiàn)，這些患者的語言功能有明顯改善，并且這種改善至少持續(xù)了4周。該研究顯示半球間的去抑制表現(xiàn)，對兩側(cè)半球中負責語言恢復的神經(jīng)網(wǎng)絡存在著不利的影響，而rTMS可以改善這種狀態(tài)，使大腦皮質(zhì)發(fā)生可塑性改變，繼而促進語言功能的恢復[10]。研究表明，高頻及低頻 rTMS對腦卒中后語言功能的恢復是積極有利的[11-12]。

在腦卒中后失語的恢復期，語言功能的恢復會變得比較緩慢，如果給予一定的rTMS治療，有助于患者的恢復[13-14]。在本研究中，對照組在經(jīng)過單純語言治療后，與治療前相比，改善也有統(tǒng)計學意義,雖然語言治療的有效性還存在一些爭論[15]，但是在本研究中顯示語言治療有效。而且rTMS聯(lián)合語言治療組在失語癥患者視圖命名方面的治療效果優(yōu)于單純語言治療組。高頻率rTMS使大腦皮質(zhì)的興奮性增加；低頻率rTMS使皮質(zhì)的興奮性下降[16]，抑制不良激活，從而提高了左側(cè)Broca區(qū)的興奮性，有益于語言功能網(wǎng)絡的重塑，對失語癥的恢復起到促進作用[17]。

在本組研究所采用的1Hz低頻刺激與5Hz高頻刺激治療比較，對視圖命名成績及反應時間均有改善作用，但兩者的視圖命名成績、反應時間差異無統(tǒng)計學意義，雖然數(shù)據(jù)顯示高頻刺激組治療后反應時間優(yōu)于低頻刺激組，但這種差異沒有統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關。本研究每組只有8例，而且只選取了兩個刺激參數(shù)，rTMS刺激參數(shù)很多，本組的結(jié)果只能支持本研究所采用的治療參數(shù)。今后的研究中可擴大樣本量及選擇更多的參數(shù)來比較研究。本研究只研究了視圖命名一項任務，在未來研究中可繼續(xù)研究rTMS對其他語言任務的治療效果。

[1] Berthier MI.Poststroke aphasia:Epidemiology,pathophysiology and treatment[J].Drugs Aging, 2005,22(2):163-182．

[2] 徐玲麗,沈志祥.失語癥的康復治療[J].中國組織研究與臨床康復, 2007, 11(17): 3387- 3389．

[3] Thiel A,Hartmann A,Rubi-Fessen I,et al.Effects of Noninvasive Brain Stimulation on Language Networks and Recovery in Early Poststroke Aphasia[J].Stroke, 2013,44(8):2240-2246.

[4] Szaflarski JP,Vannest J,Wu SW,et al.Excitatory repetitive transcranial magnetic stimulation induces improvements in chronic post-stroke aphasia[J].Med Sci Monit,2011,17(3):132-139.

[5] 中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,1996,29(6):379-380．

[6] 程薇萍,趙曉莉.腦卒中失語病人的康復護理[J].護理研究,2006,20(2):336-338.

[7] Friederici AD,Hahne A,Cramon DY.First-passversus second-pass parsing processes in a Wernicke's and a Broca's aphasic: electrophysiological evidence for a double dissociation[J].Brain Lang,1998,62(3):311-341．

[8] 汪潔.失語癥評價的里程碑:漢語失語癥心理語言評價的理論框架[J].中國康復醫(yī)學會第七次全國康復治療學術會議主題報告、學術交流論文匯編,2010,155-161．

[9] Postman-Caucheteux WA,Birn RM,Pursley RH,et al.Single-trial fMRI shows contralesional activity linked to overt naming errors in chronic aphasic patients[J]. Journal of Cognitive Neuroscience,2010,22(6): 1299-1318.

[10] Kakuda W,Abo M,Uruma G,et al.Low-frequency rTMS with language therapy over a 3-month period for sensorydominant aphasia: case series of two post-stroke Japanese patient[J].Brain Injury, 2010,24(9):1113-1117．

[11] Murdoch BE,Barwood CH.Non-invasive brain stimulation: A new frontier in the treatment of neurogenic speech-language disorders[J].International Journal of Speech-Language Pathology, 2013，15(3): 234-244.

[12] Cotelli M,Fertonani A,Miozzo A,et al.Anomia training and brain stimulation in chronic aphasia[J]. Neuropsychological Rehabilitation: An International Journal,2011, 21(5): 717-741.

[13] Li Y,Qu Y,Yuan M,et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for patients with aphasia after stroke: a meta-analysis[J]. J Rehabil Med,2015，47(8):675-681.

[14] Allendorfer JB,Storrs JM,Szaflarski JP.Changes in white matter integrity follow excitatory rTMS treatment of post-stroke aphasia[J].Restorative Neurology and Neuroscience,2012,30(2): 103-113.

[15] Vander Gaag A,Smith L,Davis S,et al.Therapy and support services for people with long-term stroke and aphasia and their relatives:a six-month follow-up study[J].Clin Rehabil, 2015,19(4):372-380.

[16] 張艷明,付偉，胡潔，等.經(jīng)顱磁刺激對卒中患者單側(cè)空間忽略和運動功能康復的作用[J].中國腦血管病雜志,2013,10(2):74-78.

[17] 汪潔，吳東宇.經(jīng)顱磁刺激與語法研究和語言治療[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(8): 760-763.