秦　麗　王曉蕾

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急性胰腺炎分類方法的演變及其臨床評(píng)價(jià)

秦麗王曉蕾

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病率、病死率居高不下。臨床早期準(zhǔn)確地對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行分類并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后和降低病死率具有重要的意義。該文對(duì)近年來(lái)AP分類法的演變及其對(duì)判斷預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)的綜述，使其在指導(dǎo)臨床治療、加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)、提高患者治愈率和降低病死率等方面提供有效借鑒。

急性胰腺炎；分類；演變；臨床意義

急性胰腺炎(AP)是以急性上腹痛以及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)的臨床常見(jiàn)急腹癥，伴有胰腺水腫、出血和/或壞死。AP的發(fā)病因素較復(fù)雜，歐美國(guó)家主要由酗酒引起[1]，中國(guó)則以膽源性胰腺炎常見(jiàn)[2]。在2009年美國(guó)住院患者中，AP是胃腸病科最常見(jiàn)的出院診斷[3]。AP的臨床總體病死率為5%～10%[4]，且居高不下[5]，合并多器官功能衰竭的患者的病死率高達(dá)30%～50%[6-7]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期準(zhǔn)確判斷AP病情的嚴(yán)重程度并制定合理的治療方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床應(yīng)用較多的3種病情分類法包括兩分類、三分類和四分類法。本文就AP的3種分類方法及其對(duì)判斷預(yù)后的價(jià)值和臨床實(shí)用性作一綜述。

1　AP的兩分類法

1.1背景

1992年的亞特蘭大國(guó)際會(huì)議共識(shí)確立并提出了AP的定義、并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[5]，將AP分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩類。

1.2分類標(biāo)準(zhǔn)

兩分類法的分類標(biāo)準(zhǔn)是[5]：(1)MAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，但無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)補(bǔ)液治療的反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3分，或急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分<8分，或CT Balthazar分級(jí)為A、B或C。(2)SAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，且符合以下項(xiàng)目中的一項(xiàng)，局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)、器官功能衰竭、Ranson評(píng)分≥3分、APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分、CT Balthazar分級(jí)為D或E。

1.3臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

既往AP的分類基于病理改變，即急性水腫型胰腺炎、急性復(fù)發(fā)性胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎，因臨床難以取得病理形態(tài)學(xué)的證實(shí)，故缺乏臨床實(shí)用性而棄用。兩分類法因基于臨床實(shí)際，故在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)在臨床上廣泛使用，是其他指南和共識(shí)制定的基礎(chǔ)和依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有里程碑式的重要意義[5]。但隨著臨床實(shí)踐的認(rèn)識(shí)和診治技術(shù)的進(jìn)步，這種分類標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬泛，使得SAP患者比例過(guò)高，SAP患者住院病死率出入很大，且預(yù)后存在明顯差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，不利于指導(dǎo)臨床診治。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道，SAP中無(wú)器官衰竭患者的病死率明顯低于伴有器官衰竭的患者[8]，故此分類難以精確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐與研究，有必要進(jìn)行修訂[9]。因此國(guó)際上有學(xué)者提出了中重癥急性胰腺炎(MSAP)[8]的概念，相關(guān)研究驗(yàn)證了MSAP這一臨床亞組[8,10-13]，為三分類法的提出奠定了基礎(chǔ)。

2　AP的三分類法

2.1背景

2012版的《亞特蘭大國(guó)際共識(shí)的急性胰腺炎分類和定義的修訂》由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院等11個(gè)國(guó)家和地區(qū)的胰腺研究組織于2007年開(kāi)始共同研究，并于2013年發(fā)表在Gut雜志上[14]，中國(guó)于2013年修訂了《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[4]。此分類法以持續(xù)性(≥48 h)器官功能衰竭(由修改后的馬歇爾分?jǐn)?shù)定義)作為新分類的核心標(biāo)準(zhǔn)，且有多項(xiàng)研究證實(shí)持續(xù)性(≥48 h)器官功能衰竭比一過(guò)性(<48 h)器官功能衰竭更易導(dǎo)致死亡[15]。AP被分為MAP、MSAP和SAP三類。

2.2分類標(biāo)準(zhǔn)

三分類法的分類標(biāo)準(zhǔn)是[14]：(1)MAP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下情況之一，無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥，Ranson評(píng)分<3分，APACHE Ⅱ 評(píng)分<8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分<3分，修正CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分<4分。(2)MSAP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期符合下列情況之一，Ranson評(píng)分≥3分，APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分，可有一過(guò)性(<48 h)器官功能障礙，恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。(3)SAP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(≥48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評(píng)分≥2分。

2.3臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

該分類對(duì)AP局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的定義、病情嚴(yán)重程度的判斷作了較多修改，更加科學(xué)可行，對(duì)指導(dǎo)AP的治療及其他外科重癥疾病均有重要意義。近年來(lái)大量臨床研究表明，MSAP作為一種有別于MAP和SAP的獨(dú)立類型，以伴有局部并發(fā)癥和/或一過(guò)性(<48 h)器官功能衰竭為特征，病死率較低，預(yù)后顯著優(yōu)于SAP[16-17]。AP三分類標(biāo)準(zhǔn)能更好地反映病情的嚴(yán)重程度和更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，對(duì)有效指導(dǎo)臨床治療、提高監(jiān)護(hù)意識(shí)和患者治愈率、降低病死率等方面均有重要意義[18-19]，是中國(guó)目前臨床醫(yī)生判斷AP嚴(yán)重程度最常用的分類方法。

3　AP的四分類法

3.1背景

2009年新西蘭奧克蘭大學(xué)Petrov和Windsor教授首先提出了AP的四分類法[10]。根據(jù)梅奧診所AP的10年數(shù)據(jù)顯示，同時(shí)合并胰腺壞死組織感染和器官功能衰竭的患者的病死率極高，有必要單獨(dú)區(qū)分出來(lái)，并定義為危重型胰腺炎。Petrov等[20]的一項(xiàng)關(guān)于AP嚴(yán)重程度決定因素的Meta分析顯示，合并器官功能衰竭者的病死率為30%，存在胰腺壞死組織感染者的病死率為32%，同時(shí)合并兩者的患者的病死率高達(dá)46%。該分類的特點(diǎn)是從SAP中篩選出重中之重的危重型急性胰腺炎(CAP)，使AP分類更為細(xì)化。新的分級(jí)以與AP嚴(yán)重程度有因果關(guān)聯(lián)的因素[21-22]為標(biāo)準(zhǔn)，這些因素被稱為“決定因素”，包括局部因素和全身因素兩方面，將AP分為MAP、MSAP、SAP及CAP。

3.2分類標(biāo)準(zhǔn)

四分類法的分類標(biāo)準(zhǔn)是[10]：(1)MAP的特征是不存在無(wú)菌性胰腺或胰周壞死和/或暫時(shí)性器官功能衰竭。(2)MSAP的特征是存在感染性胰腺或胰周壞死和/或暫時(shí)性器官功能衰竭。(3)SAP的特征是存在感染性胰腺或胰周壞死或者持續(xù)性器官功能衰竭。(4)CAP的特征是有感染性胰腺或胰周壞死合并持續(xù)性器官衰竭。

局部決定因素[10]：嚴(yán)重程度決定因素是胰腺或胰周組織壞死。胰腺或胰周壞死是指胰腺或胰周出現(xiàn)壞死組織，壞死組織可以是固體或半固體狀(部分為液體)，影像上沒(méi)有包壁。無(wú)菌性胰腺或胰周壞死是指在壞死部位缺乏感染證據(jù)。感染性胰腺或胰周壞死是指至少存在以下項(xiàng)目中的一項(xiàng)：CT提示胰腺或胰周氣泡，影像引導(dǎo)下細(xì)針穿刺獲取胰腺或胰周壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，首次引流和/或壞死組織清除術(shù)獲取的胰腺或胰周壞死組織的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。

全身決定因素[10]：指器官功能衰竭。持續(xù)性器官功能衰竭指同一個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)或超過(guò)48 h；暫時(shí)性器官功能衰竭指同一個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)時(shí)間少于48 h。

3.3臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

與之前的分類標(biāo)準(zhǔn)相比，此四分類法將合并感染性壞死和持續(xù)性器官功能衰竭的患者單獨(dú)列出，提高了醫(yī)生的重視程度，使其可以及時(shí)得到必要的治療[23]。此分類法簡(jiǎn)單易掌握，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，定義清晰，方便病程監(jiān)測(cè)[24-25]；并且其突出了AP的重癥化，使AP分類的細(xì)化成為國(guó)際趨勢(shì)[26-27]，也獲得了眾多循證醫(yī)學(xué)的支持，具有很大的發(fā)展空間。但四分類法的提出是基于大量回顧性分析，仍需前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證，并需進(jìn)一步完善和修訂。

4　結(jié)語(yǔ)

對(duì)AP目前存在的三種分類法而言，兩分類法是基礎(chǔ)和依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有里程碑式的重要意義[5]。三分類法已得到國(guó)際上廣泛認(rèn)可，在臨床工作中應(yīng)用較廣。以決定因素為基礎(chǔ)的四分類法突出了AP的重癥化，對(duì)識(shí)別病情危重程度、判斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后及降低病死率等方面具有一定價(jià)值，但仍需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究驗(yàn)證。臨床醫(yī)生對(duì)AP各種分類方法的熟練應(yīng)用和客觀評(píng)價(jià)，將有利于AP分類方法的不斷完善，以期為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

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(本文編輯：林磊)

200065上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科

王曉蕾，Email：wangxiaolei@#edu.cn

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.003

2015-10-27)