胡　瑩　何池義

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胰腺假性囊腫的研究進(jìn)展

胡瑩何池義

胰腺假性囊腫是胰腺炎常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為因并發(fā)癥而導(dǎo)致的各種腹部癥狀，也可以無癥狀。胰腺假性囊腫可通過各種影像學(xué)檢查作出初步診斷，腹部CT可作為首選檢查方法。大多數(shù)胰腺假性囊腫可自行吸收或通過支持治療達(dá)到自愈。對(duì)于有癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥的胰腺假性囊腫，需行外科手術(shù)或囊腫引流治療。

胰腺假性囊腫；分類；治療；引流

胰腺假性囊腫通常發(fā)生在胰腺實(shí)質(zhì)或胰管破裂的基礎(chǔ)上，由外漏的胰液、血液和壞死組織等刺激周圍組織的漿膜形成纖維包膜。囊壁主要有肉芽組織、纖維結(jié)締組織和血管等結(jié)構(gòu)組成[1]。胰管壓力的升高、胰管狹窄、結(jié)石或蛋白質(zhì)栓子阻塞胰管以及急性胰腺炎(AP)所致的胰腺壞死等均可導(dǎo)致胰管破裂[2]。胰腺假性囊腫因其囊壁無上皮細(xì)胞內(nèi)襯而區(qū)別于胰腺真性囊腫。

1　病因和發(fā)病率

胰腺假性囊腫的病因與胰腺炎的病因密切相關(guān)。與AP相比，胰腺假性囊腫更易發(fā)生于慢性胰腺炎(CP)之后。有文獻(xiàn)報(bào)道其患病率為30%～40%[3]。酒精性胰腺炎比非酒精性胰腺炎更易導(dǎo)致假性囊腫的形成，前者占所有胰腺假性囊腫的59%～78%，成為乙醇消耗量較高的國(guó)家的主要研究方向[4]。Walt等[5]從美國(guó)底特律韋恩州立大學(xué)醫(yī)院收集數(shù)據(jù)并分析發(fā)現(xiàn)，在357例的胰腺假性囊腫患者中，病因?yàn)轱嬀?51例(70%)、膽道疾病28例(8%)、閉合性損傷17例(5%)、穿透?jìng)?例(1%)、手術(shù)創(chuàng)傷1例(0.3%)，特發(fā)性56例(16%)，大多數(shù)特發(fā)性患者被認(rèn)為與乙醇有關(guān)，但沒有確切的證據(jù)記錄。

2　發(fā)生部位和大小

胰腺假性囊腫可發(fā)生在毗鄰胰腺的任何部位[6]，但多發(fā)生于胰腺體尾部[7-8]，也可發(fā)生在胰周，如小網(wǎng)膜腔、腹膜后、胃與橫結(jié)腸之間、肝與胃之間、腎周和膈下等[6]，少數(shù)位于頭部，囊壁厚度從數(shù)毫米至十?dāng)?shù)毫米不等。胰腺假性囊腫的形狀多為圓形或橢圓形，但也有不規(guī)則形狀及多個(gè)囊腔，通常直徑為15 cm左右，小的直徑不到3 cm，囊液容量一般為10～6 000 mL[4，7]。

3　分類

胰腺假性囊腫是與胰管系統(tǒng)相溝通的，可直接與胰管相連接或通過胰腺實(shí)質(zhì)與胰管間接連接。Nealon等[8]和Rosso等[9]提出以胰管解剖基礎(chǔ)來進(jìn)行分類：Ⅰ型正常胰管，胰管與囊腫不相通；Ⅱ型正常胰管，囊腫與胰管相通；Ⅲ型胰管狹窄，胰管與囊腫無相通；Ⅳ型胰管狹窄，胰管與囊腫相通；Ⅴ型胰管完全中斷；Ⅵ型CP，胰管與囊腫無相通；Ⅶ型CP，胰管與囊腫相通。

4　臨床表現(xiàn)和診斷

胰腺假性囊腫的臨床表現(xiàn)可以從無癥狀到因并發(fā)癥而導(dǎo)致的各種腹部癥狀。雖然胰腺假性囊腫沒有具體的特征，但最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛(76%～94%)，早飽、惡心、嘔吐(50%)，體重減輕(20%～51%)，阻塞性黃疸(20%)，上腹部壓痛及上腹飽脹(60%)，或腹部出現(xiàn)腫塊[2，9-12]。胰腺假性囊腫直徑>4 cm、囊腫壓迫其他臟器是癥狀持續(xù)性存在或出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。當(dāng)胰腺炎患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、厭食或出現(xiàn)腹部包塊時(shí)，應(yīng)考慮有胰腺假性囊腫形成。實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查受到檢測(cè)工具的限制，淀粉酶和脂肪酶水平通常升高，但也可在正常范圍內(nèi)。如有膽管結(jié)石，胰腺假性囊腫所致外源性壓迫或有潛在的肝臟疾病(如酒精性肝炎)都可導(dǎo)致血清膽紅素和肝功能指標(biāo)升高。如有肝功能指標(biāo)升高應(yīng)高度懷疑膽源性胰腺炎[2]。如患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫感染，可導(dǎo)致白細(xì)胞升高[12]。

5　影像學(xué)檢查

5.1經(jīng)腹超聲

在彩色多普勒超聲下，胰腺假性囊腫表現(xiàn)為遠(yuǎn)端回聲增強(qiáng)并且含有在一個(gè)內(nèi)壁光滑的圓形或橢圓形的回聲結(jié)構(gòu)中。在胰腺假性囊腫的初步診斷上，超聲檢查比CT有更多的限制，腹腔腸道氣體的存在減小了腹部超聲的靈敏度，并且高度依賴操作者的水平[4]。

5.2腹部CT

腹部CT是首選的影像學(xué)檢查方法，呈現(xiàn)出厚壁、圓形或橢圓形、充滿液體的單房囊腔，并且鄰近胰腺，這幾乎可作為胰腺假性囊腫的特征性診斷。此外，腹部CT掃描還能提供胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息，如胰管擴(kuò)展或鈣化、胰腺實(shí)質(zhì)壞死、膽總管擴(kuò)張等。但CT的主要缺點(diǎn)是很難從胰腺囊性腫瘤中區(qū)分假性囊腫，尤其是黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫[14]。

5.3磁共振成像

磁共振成像(MRI)和磁共振胰膽管造影(MRCP)診斷胰腺假性囊腫的敏感度較高。MRI或MRCP在描繪積液和假性囊腫內(nèi)的雜物要優(yōu)于CT；MRI和MRCP對(duì)膽總管結(jié)石的靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于CT或超聲；MRCP也可以描繪CP的胰管擴(kuò)張[2]。

5.4超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡(EUS)是鑒別胰腺假性囊腫和胰腺囊性腫瘤的首選方法。提示囊性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)包括囊壁厚度>3 mm、囊腫直徑>10 mm、持續(xù)存在的腫塊或結(jié)節(jié)以及主胰管囊性擴(kuò)張[15-17]。囊腫的細(xì)針抽吸(FNA)可在EUS檢查時(shí)進(jìn)行，囊液可用于實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)。囊液分析有利于幫助區(qū)分胰腺假性囊腫和囊性腫瘤。高淀粉酶水平見于典型胰腺假性囊腫，淀粉酶水平降低見于漿液性囊腺瘤[18]。

6　自然病程

大約有20%～60%的胰腺假性囊腫可自然消退，大多數(shù)在6～12周內(nèi)自然消退。有研究報(bào)道直徑<4 cm的囊腫中有90%可自行消散，>6 cm的囊腫中僅有20%可自行消散[13]。對(duì)于急性胰腺假性囊腫，病史少于6周，囊腫直徑<6 cm者，自行消退的可能性更大。而那些直徑>4～6 cm的慢性胰腺假性囊腫很少會(huì)自愈[19]。

7　治療

直徑>6 cm的胰腺假性囊腫[20]、有癥狀的胰腺假性囊腫和超過6個(gè)星期沒有明顯證據(jù)證明有所吸收的胰腺假性囊腫一般均有治療的指征。關(guān)于胰腺假性囊腫治療時(shí)機(jī)已被接受的觀點(diǎn)是：(1)酒精性胰腺炎后發(fā)生的胰腺假性囊腫需觀察4～6周；(2)如果囊腫的直徑<6 cm且患者無癥狀，或囊腫直徑有所下降，6周后仍需繼續(xù)觀察；(3)治療指征是患者有癥狀或囊腫直徑>6 cm、囊腫直徑不斷增加、囊腫感染或懷疑惡變；(4)有成熟囊壁的囊腫或CP引起的囊腫，沒有必要觀察，直接引流才是安全的[21]。

7.1支持治療

靜脈輸液治療包括抑制胃酸及胰酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療。如患者出現(xiàn)肝功能損害，可予以靜脈輸注保肝藥物治療，必要時(shí)可給予止吐及止痛藥物。對(duì)于可進(jìn)行口服攝取營(yíng)養(yǎng)的患者，建議低脂甚至是無脂飲食，而那些無法耐受口服營(yíng)養(yǎng)的患者，可予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或鼻飼營(yíng)養(yǎng)。奧曲肽治療胰腺假性囊腫的機(jī)制是它會(huì)降低胰腺分泌并有助于假性囊腫分解，但是這一治療方案并未經(jīng)過嚴(yán)格的測(cè)試，只是在極少數(shù)病例中被提及[22-23]。

7.2引流術(shù)

有癥狀的胰腺假性囊腫或假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥(如出血、感染等)是引流術(shù)的主要兩個(gè)適應(yīng)證。引流術(shù)包括經(jīng)皮穿刺引流、外科手術(shù)引流及內(nèi)鏡下引流。

7.2.1經(jīng)皮穿刺引流經(jīng)皮穿刺可以在CT或超聲引導(dǎo)下來實(shí)現(xiàn)。利用這種技術(shù)，豬尾形導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺被放置進(jìn)入囊腔中以便于囊液排出。當(dāng)引流量逐漸變少時(shí)，可將導(dǎo)管移除。注射入囊腔的造影劑的量可用以表明剩余空腔的尺寸并可用于監(jiān)測(cè)囊腫的進(jìn)展。這種技術(shù)用于解決假性囊腫是成功的，但它存在感染的危險(xiǎn)性[2]。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的適應(yīng)證為凡是急性胰腺假性囊腫，經(jīng)B超或CT證實(shí)為單房性的，出現(xiàn)以下情況：(1)囊腫快速增大有破裂可能；(2)囊腫并發(fā)感染；(3)囊腫巨大壓迫周圍臟器造成功能障礙者[24]。

7.2.2手術(shù)引流引流的目的是將胰腺假性囊腫的內(nèi)容物引流至胃腸道以便于排出。胰腺假性囊腫引流術(shù)是將假性囊腫腔與胃或小腸進(jìn)行吻合來完成引流。這種引流方法通常適用于那些不能耐受經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下引流失敗的患者。該手術(shù)造口應(yīng)放置在囊腔最明顯的位置，以便最大限度地完成排水。

7.2.3內(nèi)鏡下引流胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流已成為首選的治療方法，因?yàn)樗c手術(shù)引流相比，創(chuàng)傷性較小并具有較高的成功率。引流方法有兩種：(1)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)支架置入引流術(shù)，主要適用于假性囊腫與主胰管相通的患者，可經(jīng)主胰管置入支架，利于囊液排出；(2)假性囊腫胃吻合術(shù)或假性囊腫十二指腸吻合術(shù)，適用于囊腫與胃或十二指腸廣泛黏連，可在囊腫與臟器之間插入雙腔的豬尾管引流囊液[25]。胃或十二指腸壁和囊壁之間的距離>1 cm，或有大血管介入，或靜脈曲張是內(nèi)鏡下引流的相對(duì)禁忌證[26-27]。Binmoeller等[28]對(duì)53例胰腺假性囊腫患者進(jìn)行內(nèi)鏡下引流術(shù)，其中33例為ERCP支架置入引流術(shù)，其余20例為囊腫胃吻合術(shù)或囊腫十二指腸吻合術(shù)，這兩種方法使假性囊腫消散的概率為94%；認(rèn)為ERCP引流術(shù)的創(chuàng)傷小且安全，可作為治療的首選方法。Cahen等[29]的回顧性研究評(píng)估了胰腺假性囊腫經(jīng)內(nèi)鏡下引流后的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果，結(jié)論是內(nèi)鏡下引流是一種治療胰腺假性囊腫的有效方法，并能解決大約四分之三的患者。

7.3胰腺假性囊腫切除術(shù)

假性囊腫切除術(shù)的治愈率高、復(fù)發(fā)率低，是最徹底的治療方法。單純的胰腺假性囊腫切除適用于囊腫較小，特別是位于胰尾的囊腫，并且囊腫與周圍組織無明顯的黏連。如假性囊腫與周圍組織廣泛黏連，不僅要將囊腫切除，還需將黏連的部分胰腺切除。

8　結(jié)論

胰腺假性囊腫多發(fā)生于AP或CP后，是胰腺炎常見的并發(fā)癥。胰腺假性囊腫一般無癥狀，最常見的臨床癥狀是腹部疼痛、惡心、嘔吐等。腹部CT對(duì)于診斷胰腺假性囊腫有較好的靈敏度。EUS在鑒別胰腺囊性腫瘤與胰腺假性囊腫中扮演著重要的角色。胰腺假性囊腫的治療方案包括支持治療、外科治療、內(nèi)鏡下引流、囊腫切除術(shù)，治療方案的選擇主要依據(jù)患者的癥狀、囊腫的大小和位置、有無并發(fā)癥，宜采取個(gè)體化的原則。

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(本文編輯：林磊)

241000安徽蕪湖，弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科

何池義， Email: Hechiyi11@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.005

2014-09-09)