王松濤，劉玉輝，何光倫，翁　磊

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大隱靜脈曲張術后復發(fā)采用腹腔鏡聯(lián)合腔內(nèi)激光治療52例

王松濤，劉玉輝，何光倫，翁磊

100141，武警北京總隊第三醫(yī)院

【關鍵詞】激光；腹腔鏡；大隱靜脈曲張；復發(fā)

大隱靜脈曲張是外科常見病、多發(fā)病，成人患病率為5%～30%[1]。因常合并潰瘍、濕疹、靜脈炎等并發(fā)癥，對患者工作和生活造成嚴重影響。手術是其主要治療方法。傳統(tǒng)手術具有術后疼痛、創(chuàng)面出血和瘀斑等缺點；而腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療、硬化劑注射、靜脈旋切治療較常規(guī)手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、美觀等優(yōu)點。但無論哪種手術方式術后復發(fā)仍居高不下[2]。我院2010-02至2014-06采用腹腔鏡聯(lián)合腔內(nèi)激光等治療大隱靜脈復發(fā)病例52例，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料大隱靜脈曲張術后復發(fā)病例52例，男22例，女30例；年齡35～75歲，平均52.7歲；單側(cè)下肢37例，雙下肢15例，共67條患肢。距離第一次術后2～15年，足靴區(qū)有色素沉著者25條肢體(其中17條肢體有潰瘍形成)，7條肢體不同程度脂質(zhì)化。伴有小腿區(qū)淺靜脈有血栓形成12條肢體，其中5條靜脈石形成；伴小隱靜脈曲張8條肢體。所有病例均經(jīng)血管多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影證實深靜脈通暢，淺表靜脈不同程度曲張。彩色多普勒超聲檢查整條下肢確診有無擴張或遺漏的大隱靜脈及其分支、交通支反流部位并予以標記。必要時行靜脈造影檢查。小腿皮膚潰瘍感染的，先進行創(chuàng)面換藥及抗炎治療，抬高并輔助紅外線燈烤，炎性反應控制后手術。

1.2儀器設備及耗材北京龍慧珩半導體激光儀HOP-20，奧林巴斯腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3手術方法全部選擇持續(xù)硬膜外麻醉，術前取站立位，根據(jù)彩超標記的用甲紫或描記筆將充盈曲張的靜脈及屬支全程標記、交通支靜脈局部標記，特別是小腿處紆曲靜脈團塊給予準確描記。所有患者均先行腹腔鏡下小腿交通支離斷術。取膝下偏內(nèi)側(cè)1 cm切口，置入1.0 cm Trocar接氣腹機充氣，設置氣體壓力14 mmHg，導入腹腔鏡并使用鏡頭在皮下與深筋膜間頓性造出操作腔隙。膝下脛前10 cm置入5 mm Trocar導入超聲刀，向內(nèi)踝方向銳性分離開皮下組織與深筋膜，并切斷間隙內(nèi)全部豎直的交通支血管，直至內(nèi)踝后下方1 cm處。潰瘍創(chuàng)面下方組織粘連緊密，緊貼肌肉筋膜層分離并離斷潰瘍下方的交通支血管，潰瘍下方為1～2支交通支血管。腔鏡手術術畢排氣并撤出Trocar轉(zhuǎn)入激光手術。

根據(jù)術前彩色多普勒超聲檢查，腹股溝區(qū)原切口游離出結(jié)扎不全的主干和(或)分支血管，近心端結(jié)扎。對于下肢復發(fā)血管管徑大小，設置激光功率10～13.5 W，選重復脈沖模式，脈沖及間隔均為1 s，將激光光纖經(jīng)遠心端置入復發(fā)血管，釋放激光閉合血管。血管曲張明顯時可先置入導管再放入光纖至手術部位的血管。也可在團塊曲張靜脈處用套管針穿刺，穿刺成功后退出針芯，將激光光纖導入靜脈治療。局部有靜脈血栓或靜脈石的曲張靜脈可使用尖刀戳口方法，將血管提出切口，擠壓排除血栓或靜脈石并切除曲張的靜脈，切口不必縫合使用貝朗皮膚黏合膠封閉。

合并股淺靜脈第一瓣膜功能不全者，經(jīng)原手術切口，游離出股淺靜脈，6-0 Polone線環(huán)形縫合靜脈瓣膜三角線外側(cè)下方靜脈外膜，適度縮窄靜脈周徑，擠壓法檢查股淺瓣膜通暢引流無反流。術中和術后抗炎各1次，常規(guī)口服腸溶阿司匹林。

1.4術后措施所有患者術后用彈力繃帶包扎患肢2周，鼓勵早期活動，休息時抬高患肢。解除彈力繃帶后常規(guī)穿彈力襪不少于6個月。

1.5結(jié)果術后6個月門診超聲檢查，所有患者大隱靜脈主干下均無血流，復發(fā)的曲張靜脈閉合完全。合并潰瘍17例肢體中明顯好轉(zhuǎn)5例，痊愈12例。

2討論

大隱靜脈曲張是外科的常見病、多發(fā)病，手術治療是唯一根治手段，阻斷血液倒流，是成功治療淺靜脈曲張的關鍵。常見的有高位結(jié)扎剝脫術、激光腔內(nèi)消融術和靜脈旋切術，但術后復發(fā)病例不容忽視。復發(fā)病例主要是手術治療后下肢表淺部位又出現(xiàn)了曲張的靜脈或靜脈團[3]，給患者生活、工作造成影響。下肢靜脈曲張術后復發(fā)常見原因：手術操作缺陷、診斷不全面和術后不重視養(yǎng)護。復發(fā)再手術重點糾正處理上次手術的不足，徹底治療曲張的淺靜脈[4]，但踝部以下的靜脈曲張一般不影響功能，故不做處理。

交通靜脈不結(jié)扎或結(jié)扎不完全也是大隱靜脈曲張最常見原因。術前必須熟悉下肢交通支解剖，交通支大多位于膝下，主要分四組[3，5]：(1)小腿外側(cè)交通支組：內(nèi)踝有3支穿筋膜后入脛后靜脈和腓靜脈，其中內(nèi)踝上10 cm處的1支比較恒定；外踝處1支穿筋膜后入脛前靜脈。(2)腓腸肌靜脈組：在膝下小腿處，穿筋膜后進入腓腸肌血管叢。(3) 收肌管部股-腘靜脈組：在膝上收肌管處穿筋膜入股-腘靜脈。(4)大腿上段股淺、股總靜脈組：此組不明顯，部分人群較發(fā)達。相當部分患者術后復發(fā)就是忽略交通支結(jié)扎或交通支結(jié)扎不全引起[6]。筆者體會：腹腔鏡手術不僅微創(chuàng)，而且治療全面徹底，不會遺漏交通支。超聲刀手術術野出血少，暴露清楚；聯(lián)合腹腔鏡下手術逐漸成為下肢交通支血管閉合的首選，尤其適用于足靴區(qū)合并潰瘍或脂質(zhì)化患者。

大隱靜脈的主干和(或)分支沒有完全結(jié)扎、術后沒有完全閉鎖或剝脫。臨床復診彩色多普勒檢查腹股溝區(qū)，發(fā)現(xiàn)仍存在有殘留的大隱靜脈屬支甚至主干。我們體會：大隱靜脈主干高位結(jié)扎是治療大隱靜脈曲張必要步驟，再聯(lián)合剝脫、分段結(jié)扎、旋切或激光治療，把傳統(tǒng)手術和現(xiàn)代微創(chuàng)技術很好的結(jié)合才能達到微創(chuàng)及復發(fā)率低的療效，單一治療方式均不能完全避免術后復發(fā)。復發(fā)病例術前必須彩色多普勒超聲檢查患側(cè)腹股溝區(qū)有無殘留的大隱靜脈主干和(或)分支血管。

術前診斷不全面而盲目手術是大隱靜脈術后復發(fā)的必然。大隱靜脈曲張同時伴有深靜脈病變，只處理了淺靜脈而忽視例對深靜脈的處理。Theivacumar 等[7]指出：大隱靜脈曲張患者60%～70%為隱-股靜脈交界處和大隱靜脈中的瓣膜功能不全引發(fā)。股淺靜脈第一瓣膜關閉不全在下肢深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病機制中占重要地位，其位于股淺靜脈匯入股總靜脈遠側(cè)1～2 cm處較恒定，是全身最強大的靜脈瓣膜，文獻[8]統(tǒng)計此瓣膜抗逆向壓力為350～420 mmHg。瓣膜為雙葉瓣型；筆者認為，合并股淺靜脈第一瓣膜功能不全者，經(jīng)原手術切口，游離出股淺靜脈，6-0 Polone線環(huán)形縫合靜脈瓣膜三角線外側(cè)下方靜脈外膜，適度縮窄靜脈周徑，擠壓法檢查股淺瓣膜通暢引流無反流，手術操作簡便，效果明顯[9]。其他股淺靜脈瓣膜帶戒術、肌瓣轉(zhuǎn)流術和深靜脈瓣膜重建效果確切但手術復雜。而交通支瓣膜多為單葉型，其抗逆向壓力較弱，無修補必要，超聲刀離斷即可。小隱靜脈沒有及時處理是下肢靜脈曲張術后復發(fā)不可忽視的因素[10]，有時大隱靜脈經(jīng)交通支可使得小隱靜脈曲張，即繼發(fā)性小隱靜脈曲張。單純處理大隱靜脈忽略小隱靜脈曲張?zhí)幚硪矔霈F(xiàn)術后外側(cè)靜脈曲張靜脈出現(xiàn)。

術后養(yǎng)護不當是下肢靜脈曲張復發(fā)的重要因素。無論常規(guī)手術還是微創(chuàng)手術，以完全阻斷血液倒流達到治療目的，大隱靜脈分段結(jié)扎和剝脫術去除病變血管，殘余血管靜脈血流靜止繼發(fā)血栓形成最終閉塞；激光微創(chuàng)通過光導纖維輸送紅外線激光，導致靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起內(nèi)皮細胞和內(nèi)膜廣泛的熱損傷，熱能使血管壁收縮，膠原蛋白變性，最終靜脈血管完全性閉塞。靜脈曲張術后血管管腔閉合完全需一定時間[11]。術后彈力襪給予局部靜脈壓力維持靜脈官腔閉合，防止深靜脈血流及其他細小分支血流返流入術畢的淺靜脈，并且配合術后的血管腔內(nèi)發(fā)生的炎性機化反應，最終達到血管閉塞的目的。術后抗凝治療也是防止深靜脈血栓形成的重要措施，否則血液會逆向進入淺靜脈，閉合不全的曲張靜脈會再次開放[12]。鼓勵患者堅持彈力襪治療，避免過度負重和站立，避免頻繁的寒冷刺激是預防術后復發(fā)的重要措施[13]。

總之，采取個體化治療原則，積極治療原發(fā)病，結(jié)扎大隱靜脈主干、結(jié)扎遺漏的分支，盡可能全部結(jié)扎交通支靜脈，合并深靜脈瓣膜功能不全者做相應修補或重建。術后局部壓力治療不少于6個月，就可以將靜脈曲張術后復發(fā)率降到較低水平。

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(2016-01-16收稿2016-03-18修回)

(責任編輯張楠)

作者簡介：王松濤，本科學歷，副主任醫(yī)師。 通訊作者：劉玉輝，E-mail:lyhlcy8@sina.com

【中國圖書分類號】R646.4