宋殊琪，姚　毅，陳素芬

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聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的糖尿病視網(wǎng)膜病變21例

宋殊琪1，姚毅2，陳素芬1

1.100037，武警北京總隊第二醫(yī)院眼科；2.100039北京，解放軍總醫(yī)院眼科

【關(guān)鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除術(shù)；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；人工晶狀體

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病眼病最嚴重的并發(fā)癥， 且合并白內(nèi)障者占白內(nèi)障患者總數(shù)的60%以上。糖尿病合并白內(nèi)障比普通年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)生早，進展、成熟快[1]。傳統(tǒng)的處理方法是分期進行，即先行玻璃體切除術(shù)，待眼底病變穩(wěn)定之后擇期再行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶體置入術(shù)。隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展與成熟，聯(lián)合手術(shù)已成為DR合并白內(nèi)障患者最重要的治療方法。我院2011-05至2013-05，與解放軍總醫(yī)院對診斷為DR合并白內(nèi)障的21例患者(25只眼)聯(lián)合手術(shù),取得較好效果。

1臨床資料

1.1一般資料合并白內(nèi)障的DR患者21例(25只眼)，男6例(7只眼)，女15例(18眼)；年齡46～82歲，平均62.1歲；糖尿病病史2～34年。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：其中Ⅳ期5眼； Ⅴ期11眼；Ⅳ期9眼。其中，4眼術(shù)前曾行視網(wǎng)膜氪激光光凝治療。

1.2方法常規(guī)術(shù)前準備，手術(shù)均在球后麻醉下進行，常規(guī)消毒鋪無菌巾，開瞼器開瞼，建立23G玻璃體切除三通道，灌注口位于顳下，15度穿刺刀做2點位透明角膜輔助穿刺口，注入黏彈劑，做10點位透明角膜切口，環(huán)形撕囊，BSS水分離及水分層，見晶體核，超聲乳化晶體核，注吸殘余皮質(zhì)，后囊膜完整，再次注入黏彈劑，置入德國進口人工晶體(ASP)入囊袋內(nèi)。前房正常深，注吸清除前房黏彈劑，10/0線縫合角鞏膜切口1針。行玻璃體手術(shù)，術(shù)中見：玻璃體腔內(nèi)積血，切除混濁殘留玻璃體，吸除視網(wǎng)膜面積血，剝除視網(wǎng)膜前膜，對視網(wǎng)膜散在點狀出血，做眼內(nèi)電凝，行視網(wǎng)膜廣泛光凝，對有局限視網(wǎng)膜脫離者，重水壓使視網(wǎng)膜復位后作光凝，本組中有3眼內(nèi)注入曲安奈德1 mg+消毒空氣填充，2眼行玻璃體切除+視網(wǎng)膜前膜剝除，2眼行玻璃體切除+消毒空氣填充，4眼行視網(wǎng)膜前膜剝除+C3F8長效氣體填充，4眼行視網(wǎng)膜前膜剝除+消毒空氣填充，7眼行單純玻璃體切除，3眼行硅油填充。

1.3結(jié)果

1.3.1術(shù)后視力分別在術(shù)后7 d，1、3、6、12個月復診。25只眼術(shù)后21眼視力提高(其中4眼術(shù)前曾行視網(wǎng)膜激光光凝治療)，2眼視力不提高，2眼視力下降。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期5眼，術(shù)后視力均提高；糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ期11眼，8眼術(shù)后視力提高，2眼視力不提高，1眼視力下降；糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期9眼，8眼術(shù)后視力提高，1眼術(shù)后視力下降。硅油填充患者隨訪期為1～24個月，硅油取出后最終2眼視力提高，1眼視力下降。

1.3.2并發(fā)癥25只眼術(shù)中未發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。切除大范圍視網(wǎng)膜增殖條索時出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，及時給予光凝。后囊膜混濁7眼(28%)，行YAG激光切開術(shù)后視力改善。4眼術(shù)后眼壓升高(16%)，其中硅油填充2眼，C3F8填充2眼，經(jīng)抗炎和降壓藥物治療，眼壓得以控制。

2討論

由于長期高血糖或患者年齡因素影響，DR往往合并不同程度的白內(nèi)障。糖尿病性白內(nèi)障包括真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病的老年性白內(nèi)障。青少年糖尿病患者并發(fā)的白內(nèi)障叫做真性糖尿病性白內(nèi)障，這種病癥在臨床上并不多見。其發(fā)病的臨床表現(xiàn)通常是患眼雙眼發(fā)病，而且病情發(fā)展迅速。這類患者的白內(nèi)障可能在數(shù)日、甚至在48 h之內(nèi)完全成熟。老年人患糖尿病后，會加重和加速其晶狀體混濁的程度和速度，從而發(fā)生糖尿病的老年性白內(nèi)障。其次玻璃體切除治療DR手術(shù)較復雜，術(shù)后白內(nèi)障是常見的并發(fā)癥[2]。文獻[3]報道， 79%的患者在玻璃體切術(shù)后2年內(nèi)會出現(xiàn)白內(nèi)障。導致白內(nèi)障的因素很多，如術(shù)中機械損傷、術(shù)中灌注液，玻璃體腔注入氣體或硅油[4]。周林等[5]認為，即使晶狀體混濁并不嚴重也應行聯(lián)合手術(shù)，原因是DR患者玻璃體切除術(shù)后必然會加速晶體的渾濁，而且由于是水眼，2期行白內(nèi)障超聲乳化時前房不穩(wěn)，后囊易破裂。去除晶狀體后，提高眼后段手術(shù)的清晰度，為徹底切除病變組織、術(shù)后眼底檢查及充分視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造有利條件[6]。近年來隨著白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體置入術(shù)聯(lián)合玻璃體切除技術(shù)的迅速發(fā)展，聯(lián)合手術(shù)已成為合并白內(nèi)障的DR患者的首選[7]。

本組3只眼Ⅵ期DR患者行硅油填充，醫(yī)用硅油為聚二甲基硅氧烷，化學性能穩(wěn)定，無毒，對人體無害，但注入玻璃體腔內(nèi)會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如加重晶體的混濁，但對于Ⅵ期DR患者有其優(yōu)點，這主要是因為硅油可以長時間頂壓視網(wǎng)膜，體位要求不如氣體嚴格，止血的效果比氣體要好，即使形成后發(fā)障，待患者眼底病情穩(wěn)定，行YAG激光后囊切開術(shù)，同樣可以避免二次手術(shù)的痛苦。本組3例糖尿病史均在15年以上老年體弱患者不能采用俯臥位。術(shù)后2眼視力提高，1眼視力下降，視力下降的原因主要與視網(wǎng)膜廣泛增殖牽拉，局部視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。本組4眼(2眼Ⅵ期，2眼Ⅴ期)行C3F8長效氣體填充，糖尿病患者因其眼血循環(huán)差，吸收慢，故在氣體吸收過程中，體位要求嚴格，一般均采用俯臥位，否則容易造成氣性白內(nèi)障。多為一過性白內(nèi)障，嚴格保持俯臥位，氣性白內(nèi)障可在短時間內(nèi)消失，即使形成不可逆白內(nèi)障，待患者眼底病變穩(wěn)定，行YAG激光后囊切開術(shù)，同樣可以使患者得到良好的視力。本組4眼，其中3眼術(shù)后視力提高，1眼術(shù)后視力下降的原因主要與視網(wǎng)膜廣泛缺血有關(guān)。

DR起病比較隱蔽，緩慢發(fā)展，控制不及時會進行性加重。早期患者眼底僅有少量微血管瘤和出血點，對患者視力影響不明顯，可合理用藥，嚴格控制血糖，定期隨訪，暫不需要激光治療。隨著病情進一步發(fā)展，患者眼底視網(wǎng)膜出現(xiàn)硬性及軟性滲出或出血斑，此時，合理及時的氪激光治療可以一方面直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細血管；另一方面破壞部分代謝旺盛的視網(wǎng)膜光感受器，使視網(wǎng)膜變薄，降低視網(wǎng)膜的耗氧量，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺氧狀態(tài)，抑制新生血管的形成。筆者認為，一旦DR發(fā)展到晚期，有增殖性條索形成后，激光治療仍可使部分視網(wǎng)膜血管被凝固，剩余的視網(wǎng)膜可以得到較豐富的血氧供應，阻斷了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。

正確掌握激光治療的時機很重要。DR激光治療的最好時機是在眼底病變分期為Ⅲ期，這時屈光間質(zhì)透明，視網(wǎng)膜對激光光斑的反應清晰可靠。治療效果好。本組Ⅲ期4眼，術(shù)前2眼行視網(wǎng)膜激光光凝治療2次，2眼行視網(wǎng)膜激光光凝治療3次，術(shù)后視力均提高。此外術(shù)前行視網(wǎng)膜激光光凝治療，避免術(shù)中光凝過多，而加重術(shù)后炎性反應與虹膜粘連。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，25眼手術(shù)后21眼視力有不同程度的提高，有效率達84%，使大多數(shù)DR合并白內(nèi)障患者的視功能得到改善。本組中有2眼視力較前無改善，2眼視力下降的原因主要與視網(wǎng)膜廣泛增殖牽拉，局部視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜廣泛缺血有關(guān)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體置入術(shù)治療合并白內(nèi)障的糖尿病視網(wǎng)膜病變效果顯著，可免除患者多次手術(shù)痛苦，對保護患者的視功能具有積極作用。早期、及時而有效的視網(wǎng)膜激光光凝治療可降低視力損傷或玻璃體積血而行玻璃體切除術(shù)的發(fā)生率，手術(shù)患者術(shù)前行激光治療，可以縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，減少術(shù)后炎性反應，提高和穩(wěn)定DR患者的視力，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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(2016-01-06收稿2016-02-20修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：宋殊琪，碩士研究生，醫(yī)師。 通訊作者：姚毅，E-mail: yaoyi301@sina.cn

【中國圖書分類號】R774.1