盧　微　李　巖　李心龍

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

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·綜述·

腰椎融合方式和手術(shù)技術(shù)的研究進展

盧微李巖李心龍

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

文章編碼：1001-8131(2016)02-0187-03

腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項基本技術(shù)，此項技術(shù)安全、有效，已成為治療腰椎退行性疾病、腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形等脊柱疾病的金標準。能夠達到治療腰椎損傷、消除疼痛、防止畸形、重建腰椎穩(wěn)定性和保護脊髓神經(jīng)等目的。自1911年Hibbs和Albee首次報道脊柱融合手術(shù)以來，腰椎融合的手術(shù)技術(shù)在不斷的發(fā)展和完善。目前腰椎融合術(shù)有很多種手術(shù)方式,筆者就腰椎融合的部位、手術(shù)方式等做一綜述。

1腰椎的融合方式

1.1 后外側(cè)(橫突間)腰椎融合術(shù)(posterolateral lumbar fusion， PLF)。Watins[1]在1953年描述了PLF后，PLF已經(jīng)成為腰椎融合最常用的術(shù)式。方法為在關(guān)節(jié)突的外側(cè)和橫突的基底部進行植骨融合。PLF主要的優(yōu)點為手術(shù)入路簡單，易暴露，植骨床大，血供豐富，并發(fā)癥發(fā)生率較低。對椎管內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，諸如脊髓、神經(jīng)組織及血管的干擾性小，無植骨塊滑入椎管的風險。橫突間及其背側(cè)形成骨橋后可以產(chǎn)生“張力帶”效應(yīng)，具有良好的剪力及抗張力等力學(xué)優(yōu)勢。缺點為不能恢復(fù)腰椎前柱及中柱的穩(wěn)定，而且后外側(cè)植骨較易吸收，易形成假關(guān)節(jié)，為充分顯露植骨床而加重了多裂肌的損傷。

1.2 腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbodyfusion， LIF)。即切除椎間盤，通過植骨或內(nèi)植物將椎體間關(guān)節(jié)融合。椎間融合能夠穩(wěn)定脊柱的前柱和中柱，可以更好的保持冠狀面和矢狀面平衡，融合接觸面積大，融合率高。椎間融合可以恢復(fù)椎間高度，擴大椎間孔面積，減輕脊柱退變、增生造成的神經(jīng)根受壓癥狀，有助于改善臨床癥狀。但是LIF手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)損傷更大，并且延長了手術(shù)時間，出血量也較多，這些使LIF手術(shù)并發(fā)癥比傳統(tǒng)的PLF明顯增多，影響手術(shù)的臨床效果。不同學(xué)者得到的結(jié)果不同，爭論一直存在。

1.3 360°融合術(shù)(circumferential fusion， CF)。即是行脊柱的前中后柱全方位的融合，是目前融合率最高的術(shù)式[2]。尤其適用于有潛在假關(guān)節(jié)形成的病人，但相對于其他融合方式，存在手術(shù)時間長、失血量多、住院時間長及花費較高等缺點。360°融合術(shù)適用于重度腰椎滑脫癥及多節(jié)段的椎體滑脫。因為L5S1節(jié)段存在較大的生物力學(xué)剪切力作用，所以360°融合術(shù)更適合擬行腰骶椎融合的病人。

2手術(shù)入路及技術(shù)方法

2.1前路椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion， ALIF)。前路椎間融合術(shù)(ALIF)由 0'bfien提出并應(yīng)用于臨床的，現(xiàn)已發(fā)展成為一種成熟的椎間融合技術(shù)。從前方進入椎間隙對椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)干擾非常小，避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷及瘢痕的形成，不會損傷到腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)及椎旁肌，能更有效地撐開和恢復(fù)椎間隙高度，徹底地清除變性的椎間盤。ALIF傳統(tǒng)的前方入路是正中經(jīng)腹入路和前外側(cè)腹膜后人路，傳統(tǒng)手術(shù)人路切口長，出血多，創(chuàng)傷大。Gumbs等[3]回顧性總結(jié)64例腹膜后ALIF手術(shù)，術(shù)中并發(fā)癥較高，有血管、輸尿管、生殖股神經(jīng)等副損傷及逆行性射精等嚴重并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)ALIF技術(shù)不斷發(fā)展，包括小切口的前路手術(shù)和腹腔鏡輔助下的手術(shù)。Lee等[4]于1995年首次報告了腹腔鏡下行ALIF手術(shù)，張衛(wèi)紅等[5]研究認為小切口腹膜外間隙入路聯(lián)合自鎖型椎問融合器治療腰椎退變性疾病具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，避免了腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞。

2.2后路腰椎融合術(shù)包括后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion， PLIF)和后路后外側(cè)融合術(shù)(postero—lateral lumbar fusion， PLF)。即由后路植入自體骨或融合器，促進腰椎四周的融合。PLIF和PLF能夠避免傷害腹膜后器官，有效降低了男性患者術(shù)后引起逆行性射精并發(fā)癥的發(fā)生率。該術(shù)式能夠通過一個手術(shù)切口，同時行椎間融合術(shù)和椎管減壓、探查術(shù)，這是腰椎椎間前路植骨融合術(shù)所不能做到的。但是后路植骨融合易使硬膜囊和神經(jīng)根受到不必要的牽拉，從而造成的副損傷給患者帶來痛苦。

2.3經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF)。TLIF是通過后方一個切口行前柱支撐在一個切口內(nèi)單側(cè)進椎管，其入路為經(jīng)椎間孔達到減壓和融合的目的，同樣具有通過使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學(xué)優(yōu)點。TLIF分為傳統(tǒng)和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)兩種術(shù)式，相比較微創(chuàng)TLIF更具有優(yōu)勢，也是目前研究最熱門的技術(shù)[6-7]。TLIF因為保留了對側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板，保留了棘突、棘間韌帶，所以術(shù)后腰椎具有良好的即刻穩(wěn)定性。對于多次復(fù)發(fā)的椎間盤突出、單側(cè)椎間盤突出的治療具有明顯的優(yōu)勢[8-9]但是該技術(shù)需要醫(yī)生擁有熟練地開刀技術(shù)及解剖學(xué)為基礎(chǔ)，手術(shù)操作難度也更大，對外科醫(yī)生的要求也更高。

2.4極外側(cè)椎間融合術(shù)。近年來極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)(extremelateral interbody fusion， XLIF)國內(nèi)外報道越來越多[10-12]。相對于傳統(tǒng)的脊柱微創(chuàng)人路，XLIF實現(xiàn)了后方脊柱多裂肌群的“零損傷”，完全避免了椎板、小關(guān)節(jié)、主要韌帶、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)的破壞。Berjano 等[13]對 63 例行 XLIF治療的腰椎退行性疾病患者進行隨訪，隨訪結(jié)束時椎間融合率達 88.9%(56/63)，腰腿痛 VAS 評分和腰椎功能 JOA 評分較治療前分別改善 46%和52%，按 JOA 評分改善率評價療效，分別為有效率為 85.7%(54/63)。它是經(jīng)外側(cè)穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，它是一種嶄新的椎體間融合術(shù)式。

3椎間融合內(nèi)固定物的進展

早期的腰椎后外側(cè)融合手術(shù)是在暴露融合部位后取自體髂骨修剪成碎骨塊植于植骨床表面，無其他內(nèi)固定輔助，但由于植骨的塌陷、移位，假關(guān)節(jié)形成和供骨區(qū)的并發(fā)癥，手術(shù)效果并不理想。隨著椎弓根螺釘技術(shù)的推廣，為獲得更高的植骨融合率，后外側(cè)植骨融合輔以椎弓根螺釘固定逐漸成為目前最流行的方式。椎間融合技術(shù)的改進最初也是附加了椎弓根螺釘固定，此后Bag—by等人設(shè)計了椎間融合器代替髂骨塊，可以獲得更好的即刻穩(wěn)定性，更強的成骨誘導(dǎo)能力，因而融合率得到提高[14-15]。椎問融合器在設(shè)計上經(jīng)過不斷改進，先后出現(xiàn)了螺紋狀、圓柱狀、環(huán)形以及盒形等各種不同形狀的融合器，材料上也經(jīng)歷了不銹鋼、鈦合金、碳纖維及聚醚醚酮(PEEK)等的演變，目前認為PEEK材料的楔型Cage具有最接近骨骼的彈性模量，而且最符合腰椎椎間隙的形狀特點，有助于恢復(fù)腰椎的生理曲度，是最理想的融合器設(shè)計[16]。目前椎間Cage和椎弓根釘棒固定系統(tǒng)已成為主流手術(shù)方案，逐漸取代了單純植骨融合技術(shù)和單純釘板固定系統(tǒng)，使椎間融合率大幅提高。內(nèi)固定并脊椎融合可大大降低內(nèi)固定松動、斷釘、斷棒的發(fā)生率，因而良好的脊椎融合是維持減壓效果的保障，也是維持腰椎穩(wěn)定、避免內(nèi)固定失效的根本。

4小結(jié)

目前腰椎融合術(shù)廣泛用于腰椎退行性疾病的治療，并取得良好的臨床效果。從簡單的單純植骨融合到伴有椎弓根內(nèi)固定輔助，再到椎間融合器的應(yīng)用，再到微創(chuàng)技術(shù)的開展，腰椎融合技術(shù)正在一步步創(chuàng)新、發(fā)展和完善。與此同時我們還要注意到融合術(shù)后相應(yīng)的腰椎活動度下降以及加速鄰近節(jié)段的退變等問題需要進一步研究解決，相信隨著脊柱外科技術(shù)和內(nèi)固定器械的迅猛發(fā)展，隨著對局部解剖認識的逐漸深入和計算機輔助設(shè)備的發(fā)展，不斷有新技術(shù)涌現(xiàn)和傳統(tǒng)技術(shù)的革新，微創(chuàng)技術(shù)是當今醫(yī)學(xué)界的主要發(fā)展方向已成為臨床共識，但是不同的術(shù)式都有其利弊，根據(jù)具體疾病特點個體化選擇具體手術(shù)操作方案，取長補短，以最小的損傷、最少的并發(fā)癥，獲得最終的腰椎融合穩(wěn)定性是最重要的。同時最終的目的是為患者解除疾病痛苦，讓我們一起為這個目標繼續(xù)不斷研究、探索。

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基金項目哈爾濱市科技創(chuàng)新人才研究專項資金優(yōu)秀學(xué)科帶頭人<新型腰椎椎體融合技術(shù)的臨床應(yīng)用>(2013RFXYJ055)

[中圖分類號]R616

[文獻標識碼]B學(xué)科分類代碼：32027

收稿日期：2015-12-31