劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科 上海市消化疾病研究所(200001)

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·特約文稿·

《幽門螺桿菌感染的處理：Maastricht Ⅴ/Florence共識報告》解讀

劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科 上海市消化疾病研究所(200001)

2015年10月8—9日，“幽門螺桿菌感染的處理：Maastricht V共識會議”在意大利佛羅倫薩舉行。會議達成了下列幽門螺桿菌感染處理方面的新共識：①指征/相關性；②診斷；③治療；④預防/公共衛(wèi)生；⑤幽門螺桿菌和胃微生物群。本文對這些內容進行詳細解讀。

幽門螺桿菌； Maastricht Ⅴ共識報告； 診斷； 治療； 消化不良； 胃腫瘤； 預防醫(yī)學；胃微生物群

2015年10月8—9日，來自24個國家的43位相關領域專家參加了在意大利佛羅倫薩舉行的幽門 螺桿菌(Hp)感染處理共識會議。會議采用Delphi方法，對預先準備的5部分內容(指征/相關性；診斷；治療；預防/公共衛(wèi)生；Hp和胃微生物群)的70條相關陳述進行表決。這是第5次Hp感染處理的Maastricht共識會議，上一次會議召開于2011年(共識報告于2012年正式發(fā)表)[1]。過去4年中Hp感染處理最大的挑戰(zhàn)是耐藥率顯著增加，需對推薦的根除方案作新的調整；更多研究顯示了胃癌一級和二級預防的可行性；這一期間發(fā)表了《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》(簡稱《京都共識》)[2]，其主要觀點也需重新審視。這些內容均是這次共識會議的重點。共識原文中(Gut Online First, published on October 5, 2016)證據水平和推薦級別的標注標準不一，可能會在正式發(fā)表時更正，望讀者注意。

一、指征/相關性

【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，Hp胃炎是一種傳染病。證據水平：1b(高)；推薦級別：A(強)

【陳述2】“檢測和治療”策略對未經調查的消化不良是適當的。這一策略取決于地區(qū)Hp感染率和成本-效益的考慮。不適用于有報警癥狀者或老年患者。證據水平：高；推薦級別：強

【陳述3】在有消化不良癥狀的患者中，基于內鏡的策略應被考慮，尤其是在Hp低感染率人群中。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述4】Hp胃炎可增加或減少胃酸分泌。根除治療可逆轉或部分逆轉這些影響。證據水平：高；推薦級別：高

【陳述5】Hp胃炎是一個獨特的疾病，在一些患者中可產生消化不良癥狀。與安慰劑和抑酸治療相比，根除Hp可使約10%的患者獲得長期癥狀緩解。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述6】在作出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp胃炎。證據水平：高；推薦級別：高

【陳述7】服用阿司匹林和非甾體消炎藥增加Hp感染患者的潰瘍病風險。抗凝藥物 (阿司匹林、香豆素類、新口服抗凝血劑)增加消化性潰瘍患者的出血風險。證據水平：高；推薦級別：強

【陳述8】有消化性潰瘍病史的阿司匹林和非甾體消炎藥服用者，應檢測Hp。證據水平：中等；推薦級別：高

【陳述9】長期服用質子泵抑制劑(PPI)治療會使Hp胃炎的分布發(fā)生改變。根除Hp可治愈長期服用PPI者的胃炎。證據水平：低；推薦級別：強

【陳述10】有證據提示，Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜和維生素 B12缺乏癥相關。在這些疾病中，應檢測和根除Hp。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述11】 Hp與若干胃十二指腸外疾病呈正相關或負相關。這些相關性的因果關系未被證實。證據水平：中等；推薦級別：中等

【陳述12】根除Hp是局部階段胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤的一線治療。證據水平：中等；推薦級別：強

解讀

1. Hp胃炎是一種傳染病【陳述1】

《京都共識》已將Hp胃炎定義為一種傳染病[2]，本次共識重申了這一觀點。Hp感染可引起慢性活動性胃炎，其因果關系符合Koch法則，Hp感染可在人-人之間傳播，這是將Hp胃炎定義為傳染病的主要依據。

2. Hp感染和消化不良【陳述2、3、5、6】

(1) “檢測和治療”策略：Hp“檢測和治療”策略在未經調查消化不良處理中的應用，已在全球范圍內進行廣泛評估。這一策略的優(yōu)勢取決于內鏡檢查費用、上消化道腫瘤發(fā)病率、患者內鏡檢查接受度等因素。在內鏡檢查費用高、上消化道腫瘤發(fā)病率低的西方國家，這一策略具有成本-效益優(yōu)勢。但近年也有研究提示，在Hp感染率<20%的地區(qū)，這一優(yōu)勢會消失[1,3]。我國內鏡檢查費用低、上消化道腫瘤發(fā)病率高，因此這一策略未得到推薦[4]。

(2) Hp相關消化不良：部分Hp胃炎可產生消化不良癥狀，稱為Hp相關消化不良，這是一種引起消化不良的器質性疾病，不再屬于功能性消化不良范疇。這一觀點由《京都共識》首次提出[2]，本次共識進行了重申。最新發(fā)表的功能性胃腸病羅馬Ⅳ也采納了這一觀點[5]。

(3) 根除Hp對消化不良癥狀的影響：對此已進行廣泛評估。納入隨機對照大樣本研究的meta分析表明，根除Hp后消化不良癥狀長期緩解率較安慰劑高約10%，也高于其他消化不良治療策略。2005年美國消化病學會評估了治療消化不良的所有方案/策略后，提出“總體而言，在功能性消化不良處理中已確立療效(與安慰劑對照)的僅僅是根除Hp和PPI，對于Hp陽性者，根除Hp是最經濟有效的方法，因為一次治療可使部分患者獲得長期緩解”[6]。功能性胃腸病羅馬Ⅳ也采納了這一觀點[5]。根除Hp不僅在長期緩解消化不良癥狀方面優(yōu)于其他治療，還可預防消化性潰瘍和胃癌，為此《京都共識》強調，根除Hp是消化不良處理的一線治療策略[2]。事實上，筆者在2008年已提出這一觀點[7]。

(4) 基于內鏡的策略：消化不良的處理我國主要采用基于內鏡的策略。但本次共識提到“在有消化不良癥狀的患者中，基于內鏡的策略應被考慮，尤其是在Hp低感染率人群中”，主要是因為在人群Hp感染率<20%的地區(qū)，Hp“檢測和治療”策略可能會失去成本-效益優(yōu)勢。這與我國采用基于內鏡的策略是由于內鏡檢查費用低、上消化道腫瘤發(fā)病率高的情況不同。

3. 根除Hp對胃酸分泌的影響【陳述4】

根除Hp可逆轉或部分逆轉感染導致的胃酸分泌改變。Hp感染可使胃竇為主胃炎患者胃酸分泌增加，胃體為主胃炎患者胃酸分泌減少，多數輕度全胃炎患者胃酸分泌無明顯改變。根除Hp可逆轉或部分逆轉胃酸分泌改變。胃體為主胃炎患者因其胃酸分泌恢復實則是“增加”，因此根除Hp后發(fā)生胃食管反流病的風險增加。但這類患者如不根除Hp，發(fā)生胃癌的風險很高，兩害相權取其輕，仍應根除Hp[8]。

4. 其他根除指征【陳述7、8、9、10、12】

這些均是原有的根除Hp指征，本次共識提供新證據作了進一步強化。

5. Hp感染與胃十二指腸外疾病【陳述11】

不明原因的缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜已作為根除指征，但后者在兒童中仍有爭議。此外，據報道Hp感染還與動脈粥樣硬化、中風、阿爾茨海默病、特發(fā)性帕金森病等疾病呈正相關，與肥胖、哮喘等疾病呈負相關。但這類相關性研究有些結果存在矛盾，因果關系也不明確[9]。

二、診斷

【陳述1】尿素呼氣試驗是“檢測和治療”策略中研究最多和最受推薦的檢測方法。單克隆糞便抗原試驗也可應用。血清學試驗僅在驗證后可以應用。應避免采用全血的快速血清學試驗在此策略中應用。證據水平：2a；推薦級別：B

【陳述2】檢測前必須停用PPI至少 2周，停用抗菌藥物和鉍劑至少 4周。證據水平：2b；推薦級別：B

【陳述3】在臨床實踐中，當有內鏡檢查指征而無活檢禁忌時，推薦快速尿素酶試驗作為一線檢查，如試驗結果陽性，則允許立即治療。必須從胃竇和胃體各取1塊活檢。不推薦快速尿素酶試驗作為根除治療后的評估檢查。證據水平：2b；推薦級別：B

【陳述4】評估Hp胃炎的最低活檢要求是：胃竇2塊(距幽門3 cm的大、小彎各1塊)，胃體中部2塊。推薦額外在胃角取1塊活檢以檢查癌前病變。證據水平：2b；推薦級別：B

【陳述5】在多數情況下，Hp感染僅根據胃黏膜活檢標本組織學染色即可診斷。存在慢性(活動性)胃炎而組織學檢查未發(fā)現Hp時，免疫組化染色可作為輔助檢查。在組織學正常的情況下，無須行免疫組化染色。證據水平：2b；推薦級別：A

【陳述6】當一線治療中考慮使用標準的基于克拉霉素方案時，推薦行克拉霉素藥敏試驗，除非已有充分證據顯示該地區(qū)人群中克拉霉素耐藥率<15%。克拉霉素藥敏試驗可采用標準培養(yǎng)的方法，也可采用分子生物學方法直接對胃黏膜活檢標本進行檢測。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述7】初次治療失敗后，如進行內鏡檢查，推薦行培養(yǎng)和藥敏試驗，以利于個體化治療，除非考慮使用鉍劑四聯療法。證據水平：低；推薦級別：強

【陳述8】經過當地驗證高度準確的血清學試驗可用于非侵入性Hp感染診斷。證據水平：2a；推薦級別：B

【陳述9】現有資料顯示，胃蛋白酶原(PG)血清學檢查是探查胃黏膜狀態(tài)(非萎縮和萎縮)最有效的非侵入性試驗。PGⅠ/Ⅱ比值決不能被假定為胃腫瘤生物學標記物。證據水平：2a；推薦級別：A

【陳述10】根除Hp治療后，尿素呼氣試驗是最佳評估選擇，單克隆糞便抗原試驗是一種替代檢查。應在治療完成后至少4周進行。證據水平：高；推薦級別：強

【陳述11】根除Hp可顯著改善胃炎和萎縮，但不改善腸化生。證據水平：中等；推薦級別：強

解讀

1. Hp感染的診斷【陳述1、3、4、5、6、7、8、10】

如實施“檢測和治療”策略(不行內鏡檢查)，推薦尿素呼氣試驗或單克隆糞便抗原試驗。如行內鏡檢查，無活檢禁忌，推薦快速尿素酶試驗；如胃炎的診斷按新悉尼系統要求進行，應取5塊活檢(胃竇2塊、胃體2塊和胃角1塊)，行組織學檢查。組織學檢查常規(guī)染色Hp陰性但存在活動性胃炎時，推薦行免疫組化染色，也可采用改良Giemsa染色等特殊染色。Hp培養(yǎng)僅在考慮行藥敏試驗時進行。血清學試驗在臨床上用于消化道出血、嚴重萎縮性胃炎、胃MALT淋巴瘤、胃癌等特殊情況。

2. 根除治療后復查

主要推薦尿素呼氣試驗和單克隆糞便抗原試驗，不再推薦快速尿素酶試驗。

3. 其他【陳述2、9】

本次共識還強調了Hp感染診斷和治療后復查前的停藥種類和時間。PG血清學檢查可作為非侵入性萎縮性胃炎的篩查方法，聯合Hp血清抗體檢測，可用于胃癌高風險者的篩查，但不能用于胃癌的診斷。

三、治療

【陳述1】全球多數地區(qū)Hp對抗菌藥物的耐藥率在增加中。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述2】當地區(qū)克拉霉素耐藥率>15%時，如不進行藥敏試驗，應放棄PPI-克拉霉素三聯療法。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述3】如已知人群中的Hp耐藥率以及敏感菌株和耐藥菌株根除率，就能預測任何方案的根除率。盡管人群中抗菌藥物耐藥率低，但個體既往應用過任何一種提議的關鍵抗菌藥物，都有可能造成耐藥?；谒幟粼囼灥慕Y果可同時提供人群和個體結果。證據水平：低；推薦級別：強

【陳述4】在克拉霉素高耐藥率(>15%)地區(qū)，推薦鉍劑四聯療法或非鉍劑四聯伴同療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)。在克拉霉素和甲硝唑高雙重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯方案作為一線療法。證據水平：低；推薦級別：強

【陳述5】鉍劑四聯方案的療程應延長至14 d，除非10 d治療在當地被證明有效。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述6】克拉霉素耐藥降低三聯療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述7】當前，優(yōu)選的非鉍劑四聯方案是伴同療法(同時服用PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，因為研究顯示其克服抗菌藥物耐藥最為有效。證據水平：中等；推薦級別；強

【陳述8】推薦的非鉍劑四聯方案(伴同療法)的療程是14 d，除非10 d治療在當地被證明有效。證據水平：很低；推薦級別；弱

【陳述9】在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，推薦三聯療法作為一線經驗治療。鉍劑四聯方案作為替代。證據水平：高；推薦級別：強

【陳述10】應用高劑量PPI 每日2次可增加三聯療法的根除率。在歐洲、北美這些PPI快代謝者占比較高的地區(qū)，可優(yōu)先使用埃索美拉唑和雷貝拉唑。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述11】基于PPI-克拉霉素的三聯療法療程應延長至14 d，除非更短療程的治療在當地被證明有效。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述12】含鉍劑的四聯療法失敗后，可推薦含氟喹諾酮類藥物的三聯療法或四聯療法。在氟喹諾酮類藥物高耐藥率情況下，可選擇鉍劑與其他抗菌藥物或利福布汀組合的方案。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述13】PPI-克拉霉素三聯療法失敗后，推薦經典鉍劑四聯療法或含氟喹諾酮類藥物的三聯療法或四聯療法作為二線治療。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述14】非鉍劑四聯療法失敗后，推薦經典鉍劑四聯療法，或含氟喹諾酮類藥物的三聯或四聯方案。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述15】二線治療失敗后，推薦行藥敏試驗(Hp培養(yǎng)藥敏試驗或分子生物學檢測確定耐藥基因型)指導治療。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述16】一線治療(基于克拉霉素)和二線治療(經典鉍劑四聯方案)失敗后，推薦含氟喹諾酮類藥物的方案，在已知氟喹諾酮類藥物高耐藥率地區(qū)，可考慮鉍劑與不同抗菌藥物或利福布汀組合的補救治療。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述17】一線治療(三聯療法或非鉍劑四聯療法)和二線治療(含氟喹諾酮類藥物方案)失敗后，推薦鉍劑為基礎的四聯方案。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述18】一線治療(鉍劑四聯療法)和二線治療(含氟喹諾酮類藥物方案)失敗后，推薦使用基于克拉霉素的三聯或四聯療法。鉍劑與不同抗菌藥物組合是另外的選擇。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述19】對青霉素過敏的患者，在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，使用PPI、克拉霉素和甲硝唑組合，在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，優(yōu)先使用鉍劑四聯療法。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述20】補救方案: 青霉素過敏時，含氟喹諾酮類藥物的方案可作為經驗二線補救方案的選擇。證據水平：很低；推薦級別：弱

解讀

隨著全球Hp耐藥率的上升，Hp根除率呈逐年下降趨勢。在高耐藥率地區(qū)，經驗治療時應放棄使用PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+阿莫西林+甲硝唑、PPI+阿莫西林+左氧氟沙星這些三聯方案，根除Hp治療已進入四聯療法階段(包括非鉍劑四聯療法和鉍劑四聯療法)[10]。我國Hp耐藥率普遍較高，克拉霉素耐藥率已達20%～40%，甲硝唑耐藥率>60%，左氧氟沙星耐藥率已與克拉霉素耐藥率相當。此外，這些抗菌藥物的雙重或三重耐藥率也較高[11-12]。本次共識提出了一些提高根除率的策略。

1. 根除治療的療程【陳述5、8、11】

本次共識強調目前推薦的根除Hp方案療程應延長至14 d，除非更短的療程(10 d)被證明有效。我國相關研究也證實，多數方案14 d療程才能獲得>90%的根除率[13-14]。

2. 經驗治療的抗菌藥物選擇【陳述3】

人群中Hp耐藥率、個體相關抗菌藥物應用史、Hp根除治療史等是經驗治療抗菌藥物選擇的重要依據?？死顾亍⒆笱醴承呛图紫踹蛟瓌t上不應重復應用[10]。

3. 非鉍劑四聯方案優(yōu)選伴同療法【陳述6、7】

非鉍劑四聯方案包括序貫療法(前5 d或7 d PPI+阿莫西林，后5 d或7 d PPI+克拉霉素+甲硝唑)、伴同療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑同時服用10 d或14 d)和混合療法(前5 d或7 d采用序貫療法方案，后5 d或7 d則采用伴同療法)[10]。本次共識強調，克拉霉素或甲硝唑單一耐藥降低序貫療法根除率；克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率，但對伴同療法的影響相對較小。我國克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率高(15%～35%), 上述非鉍劑四聯療法均未能達到可接受的根除率[按意向治療(ITT)分析>80%][11,15]。因此即使優(yōu)選伴同療法也難以取得良好效果。

4. 鉍劑四聯方案成為主要的根除方案【陳述4、12、13、14、16、17、18、19】

經典鉍劑四聯方案(鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑)確立于1995年，不久后，標準三聯方案就基本上替代了前者。隨著標準三聯方案根除率的下降，經典鉍劑四聯方案重新受到重視。目前已有將鉍劑、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中的制劑，商品名為Pylera。這一復合鉍劑另加PPI就組成了經典鉍劑四聯方案。在美國，使用Pylera 14 d療程的費用高達600美元。

筆者在2009年即強調了鉍劑四聯療法在根除Hp治療中的作用[16]。我國2012年共識已推薦5種鉍劑四聯方案[4]，其中2種是原推薦三聯方案的拓展(PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星+鉍劑)[13-14]，這些方案的良好療效已被國外同行驗證[17]，在本次共識中也得到推薦。事實上，在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%的地區(qū)，本次共識不再推薦非鉍劑四聯方案，推薦的一線、二線和三線經驗治療均為鉍劑四聯方案，這與我國2012年共識推薦的方案很相似。鉍劑有直接殺滅Hp的作用，不會產生耐藥，可額外提高耐藥菌株根除率[18]，短期應用安全性良好[19]，這些均是共識強烈推薦鉍劑四聯方案的理由。

5. PPI的選擇【陳述10】

抗菌藥物在酸性環(huán)境中難以充分發(fā)揮作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。但參與PPI代謝的CYP2C19酶存在基因多態(tài)性，可分成快代謝、中速代謝和慢代謝個體?？齑x個體中PPI抑酸作用較弱，Hp根除率較低。在PPI中，埃索美拉唑和雷貝拉唑受CYP2C19酶基因多態(tài)性影響小，可提高快代謝個體的根除率[20]。

6. 藥敏試驗【陳述2、15】

根除Hp是選擇經驗治療還是基于藥敏試驗治療主要取決于經驗治療的根除率。經驗治療根除率下降，藥敏試驗勢必受到重視。本次共識再次強調，當地區(qū)克拉霉素耐藥率>15%時，如不進行藥敏試驗，應放棄PPI-克拉霉素三聯療法；二線治療失敗后，推薦行藥敏試驗。

四、預防/公共衛(wèi)生

【陳述1】Hp感染已被接受為胃癌的主要病因。證據水平：1a；推薦級別：A

【陳述2】只要恰當排除食管和(或)胃食管連接處腺癌，Hp感染也是近端胃癌的危險因素。證據水平：2c；推薦級別：B

【陳述3】根除Hp降低胃癌發(fā)生率。證據水平：低；推薦級別：中等

【陳述4】環(huán)境因素的影響次于Hp感染。證據水平：2a；推薦級別：A

【陳述5】根除Hp消除炎癥反應。早期根除可防止向癌前病變發(fā)展。證據水平：1b；推薦級別：B

【陳述6】無腸化生時根除Hp可逆轉胃萎縮，可阻止部分萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展。證據水平：1b；推薦級別：A

【陳述7】萎縮和腸化生發(fā)生前實施根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風險。證據水平：2b；推薦級別：B

【陳述8】根除Hp預防胃癌在胃癌高風險社區(qū)有成本-效益優(yōu)勢。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述9】根除Hp除預防胃癌外還有其他臨床和經濟益處，應在所有社區(qū)加以考慮。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述10】在胃癌高風險社區(qū)，推薦Hp“篩查和治療”策略。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述11】考慮在胃癌中-低風險社區(qū)實施“篩查和治療”Hp胃炎策略。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述12】推薦在胃癌風險增加的個體中篩查和根除Hp。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述13】在胃癌風險增加的社區(qū)和個體中應考慮基于內鏡檢查的篩查作為選擇。證據水平：很低；推薦級別：弱

【陳述14】根據內鏡分期的進展期病變(萎縮/腸化生)需要隨訪。證據水平：很低；推薦級別：中等

【陳述15】讓公眾知曉預防胃癌的活動應該鼓勵。證據水平：D；推薦級別：中等

【陳述16】采取“篩查和治療”策略，使用常用抗菌藥物大規(guī)模根除Hp可能會增加Hp以外病原菌選擇耐藥的壓力。證據水平：1b；推薦級別：A

【陳述17】有效的抗Hp疫苗將是最佳預防Hp感染的公共衛(wèi)生措施。證據水平：4；推薦級別：D

解讀

1. Hp感染是胃癌最主要的病因【陳述1、2、4】

不少證據顯示，Hp感染是胃癌發(fā)生最一致、最重要的致病因素[2,9,21-22]。Hp感染后僅約2%～3%的感染者最終發(fā)生胃癌[23]，Hp陰性的腸型胃癌<1%[24]，提示Hp感染是腸型胃癌發(fā)生的先決條件，但不是充分條件[9]。事實上，胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果。本次共識強調，約90%的胃癌(包括腸型/彌漫型、遠端/近端胃癌)與Hp感染相關，Hp感染是胃癌的主要病因，環(huán)境因素起次要作用。根據世界衛(wèi)生組織(WHO)資料，2012年全球42.6%的胃癌發(fā)生在中國，我國歸因于感染的癌癥占24.2%，其中45%歸因于Hp感染[25]。

2. 根除Hp可降低胃癌發(fā)生率【陳述3、5、6、7】

根除Hp降低胃癌發(fā)生率已是不爭的事實，但降低幅度在很大程度上取決于根除治療時感染者是否已有胃黏膜萎縮/腸化生[2]。根除治療時尚未發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生，則可完全預防腸型胃癌發(fā)生；根除治療時已有胃黏膜萎縮，但無腸化生，則萎縮可以逆轉，也能獲得良好預防效果；已有腸化生者腸化生不能逆轉，預防效果將顯著降低。因此對根除治療時已有胃黏膜萎縮/腸化生者需定期內鏡隨訪[2,23]。根除Hp可作為胃癌的一級預防，根除治療后對高危者(已有萎縮/腸化生)定期內鏡隨訪可作為胃癌的二級預防。采用這些措施消滅胃癌不僅可能，而且可行[26]。日本已制訂了一級和二級預防結合的消滅胃癌的“路線圖”，從早期診斷階段進入了全面預防胃癌階段[23,27]，韓國也有類似的措施[28]。

3. 根除Hp預防胃癌的成本-效益比【陳述8、9、10、11、12、13、14、17】

根除Hp在降低胃癌發(fā)生率的同時，還可降低消化性潰瘍和Hp相關消化不良的發(fā)生率。根除Hp作為胃癌的一級預防，在胃癌高發(fā)區(qū)和高危個體中實施“篩查和治療”具有成本-效益優(yōu)勢[1,9,21]，但在胃癌中-低風險社區(qū)實施是否具有成本-效益優(yōu)勢尚待進一步研究。我國納入近20萬人的篩查、干預研究[29]表明，實施大規(guī)模“篩查和治療”策略預防胃癌是可行的。使用抗Hp疫苗進行預防無疑是最佳選擇，目前已看到了希望[30]。

4. 提高預防胃癌的公眾知曉度【陳述15】

公眾知曉胃癌危害和胃癌預防相關知識，對胃癌的預防無疑有重要作用。公眾需要知曉的是：我國是胃癌高發(fā)國家；我國發(fā)現的胃癌多數已屬晚期，預后較差，早期發(fā)現、早期治療則預后較好；早期胃癌無癥狀或癥狀缺乏特異性，內鏡檢查是發(fā)現早期胃癌的主要方法；根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除；有胃癌家族史者是胃癌高危個體；糾正不良環(huán)境因素(高鹽、吸煙等)也很重要。

五、Hp和胃微生物群

【陳述1】胃微生物群包括Hp以外的其他微生物。證據水平：2c；推薦級別：B

【陳述2】健康的胃微生物群組成和Hp如何影響胃微生物群尚未完全確定。證據水平：5；推薦級別：D

【陳述3】胃微生物群的組分可能在Hp相關疾病的發(fā)生中起作用。證據水平：低；推薦級別：弱

【陳述4】非Hp族螺桿菌能引起人類胃病。證據水平：2c；推薦級別：B

【陳述5】根除Hp治療能損害健康的胃腸道微生物群，導致短期臨床后果。證據水平：2c；推薦級別：B

【陳述6】為避免長期臨床后果，胃腸道微生物群不成熟或不穩(wěn)定者行根除Hp治療需謹慎。 證據水平：2c；推薦級別：B

【陳述7】根除Hp應用的抗菌藥物可使腸道微生物群的部分細菌產生選擇性耐藥。證據水平：2c；推薦級別：B

【陳述8】尚需額外研究才能闡明根除Hp對胃腸道微生物群的長期影響。證據水平：5；推薦級別：D

【陳述9】僅某些益生菌被證明可有效降低根除Hp治療所引起的胃腸道不良反應。特定菌株必須基于已顯示的臨床效果選擇。證據水平：中等；推薦級別：強

【陳述10】某些益生菌可能對Hp根除有益。證據水平：很低；推薦級別：弱

解讀

1. 胃酸對胃微生物群的影響【陳述1、2、3】

早年認為，由于胃酸的存在，胃內幾乎不存在細菌，但Hp的發(fā)現徹底否定了這一觀點?，F已清楚，胃內存在幾百種細菌。研究胃微生物群時需要說明2個重要問題：胃內pH值和胃微生物群分離自何處。雖然胃酸不足以殺滅胃內所有細菌，但可限制胃內微生物[31]；胃黏膜上皮細胞表面的黏液層存在pH梯度，從上皮細胞表面pH值約6～7至胃腔面pH值1～2，由不同pH值環(huán)境中分離的細菌種類存在差異，從胃黏液層表面或胃液分離的細菌可能僅僅是“過路菌”。

2. Hp感染改變胃腸道微生物群

Hp感染會使胃內微生物群發(fā)生改變，改變的胃微生物群在Hp相關疾病的發(fā)病中可能起一定作用，該過程可能有多方面機制的參與。早已清楚的一個機制是，Hp胃炎可改變胃酸分泌，胃黏膜萎縮/腸化生導致胃酸分泌降低，有利于非Hp細菌過度生長，導致內源性亞硝基化合物合成增加，進而增加胃癌發(fā)生風險[1]。低胃酸/無胃酸使健康胃失去控制微生物進入小腸的門戶作用，導致腸道微生物群發(fā)生改變[31]，這一情況已在長期服用PPI者中得到證實[32]。

3. 根除Hp治療的抗菌藥物會使胃腸道微生物群發(fā)生改變【陳述5、6、7、8】

根除Hp治療的方案中至少包含2種抗菌藥物。不僅僅是根除Hp治療，任何抗菌藥物治療均可能使胃腸道微生物群發(fā)生改變，但這一改變究竟對人體有多大影響尚不清楚。清楚的是根除Hp可糾正胃內微生物群紊亂，恢復胃作為控制進入小腸微生物數量門戶的作用。不可否認，根除Hp治療的抗菌藥物有可能增加其他細菌對所用抗菌藥物耐藥的風險，但根除Hp可選擇的6種抗菌藥物中，阿莫西林、甲硝唑、四環(huán)素和呋喃唑酮均屬于非限制級抗菌藥物，后2種抗菌藥物除用于根除Hp外，臨床已很少使用或幾乎不用。因此，使用這些抗菌藥物誘發(fā)其他細菌耐藥可預見的風險可能性不大。30多年來全球根除Hp的研究表明，根除Hp的獲益遠大于負面影響。所以我們不應過分擔憂尚不明確的負面影響而無視已明確的正面效應，對根除治療猶豫不決[9]。當然對一些胃腸道微生物群不成熟(嬰幼兒)或不穩(wěn)定者(老年人、免疫缺陷者等)，根除Hp治療需謹慎。

4. 益生菌在根除Hp治療中的應用【陳述9、10】

益生菌在根除Hp治療中的輔助作用尚有爭議，不同meta分析得出不同結論[33]，不同共識報告也有不同意見?！抖鄠惗喑扇烁拈T螺桿菌感染共識》[34]提出，對Hp感染者，不推薦在根除治療中出于減輕不良反應或增加根除率的目的而常規(guī)加用益生菌。應該說，益生菌減輕根除Hp治療的胃腸道不良反應爭議較少，但是否可提高根除率確實需要更多設計良好的研究加以證實。

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(2016-10-14收稿)

Interpretation of “Management ofHelicobacterpyloriInfection — the Maastricht Ⅴ/Florence Consensus Report”

LIUWenzhong.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

“Management ofHelicobacterpyloriinfection — the Maastricht Ⅴ Consensus Conference” held in Florence, Italy, October 8-9th, 2015 was convened for developing a new consensus on the management ofHelicobacterpyloriinfection in following aspects: 1. Indication/Associations, 2. Diagnosis, 3. Treatment, 4. Prevention/Public Health, 5.Helicobacterpyloriand the Gastric Microbiota. A detailed interpretation of these contents was made in this paper.

Helicobacterpylori; Maastricht Ⅴ Consensus Report; Diagnosis; Therapy; Dyspepsia;Stomach Neoplasms; Preventive Medicine; Gastric Microbiota

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.001