曲 妍，劉 芳，逯文華 綜述 賈 靜 審校

?

口頜面疼痛的心理因素研究進(jìn)展

曲 妍，劉 芳，逯文華 綜述 賈 靜 審校

口頜面疼痛；心理：焦慮；抑郁

面、頸部及口腔組織來(lái)源的各種性質(zhì)的疼痛統(tǒng)稱為口頜面疼痛(orofacial pain,OFP)，按其病程可分為急性口頜面疼痛(acute orofacial pain,AOFP)和慢性口頜面疼痛(chronic orofacial pain,COFP)。疼痛急性發(fā)作，疼痛時(shí)間小于3個(gè)月為AOFP；疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3個(gè)月以上為COFP[1]。AOFP的特點(diǎn)為急性發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短、治療效果可預(yù)測(cè)，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程往往與可逆的心理困擾相關(guān)。AOFP對(duì)于機(jī)體有警示作用，可幫助機(jī)體維持其正常的生理功能，持續(xù)性疼痛會(huì)失去其警戒作用，且造成難以忍受的精神煎熬。COFP的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果不理想，多伴隨不同程度不可逆的心理困擾。OFP與患者的心理狀態(tài)(情緒、心理應(yīng)激、人格等)顯著相關(guān)[2]，以下就口頜面疼痛與心理相關(guān)因素的研究近況進(jìn)行綜述。

1 情 緒

疼痛作為一種復(fù)雜的個(gè)體主觀感受，會(huì)引起個(gè)體的情緒反應(yīng)，長(zhǎng)期的疼痛癥狀還會(huì)誘發(fā)負(fù)性情緒，常見的負(fù)性情緒有焦慮、抑郁、憤怒、恐懼等。

顳下頜關(guān)節(jié)疼痛是常見的OFP癥狀，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛患者的焦慮和抑郁陽(yáng)性率顯著高于健康人群[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者單純治療其口頜面部的病變并不能完全緩解疼痛癥狀，這可能是因?yàn)樘弁闯潭炔粌H和病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，還受焦慮、抑郁、恐懼、認(rèn)知的影響，尤其與個(gè)人特質(zhì)(一個(gè)人相對(duì)穩(wěn)定的思想和情緒方式)密切相關(guān)，OFP的疼痛程度與焦慮抑郁水平有關(guān)聯(lián)[4]。

沈衛(wèi)等[5]發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者體內(nèi)5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine, 5-HT)的含量明顯高于健康志愿者。OFP與情緒的關(guān)系可能是OFP與焦慮抑郁障礙有共同的病理生理基礎(chǔ)，5-HT受體激活會(huì)導(dǎo)致負(fù)性情緒及痛覺過(guò)敏[6]。OFP的痛覺傳遞過(guò)程需要神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT和去甲腎上腺素等[7]，這些神經(jīng)遞質(zhì)是痛覺信號(hào)加工處理和疼痛調(diào)節(jié)的重要環(huán)節(jié)之一，5-HT經(jīng)過(guò)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)可引起相應(yīng)疼痛感受器受體或離子通道發(fā)生磷酸化，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛感受器的感受閾值下降。長(zhǎng)期持續(xù)低疼痛閾值狀態(tài)易引起COFP的發(fā)生，同時(shí)這些神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生相關(guān)。敲除5-HT受體基因后，大鼠會(huì)表現(xiàn)出焦慮、抑郁樣行為學(xué)變化[8]。有研究顯示增加5-HT自身受體的表達(dá)會(huì)降低5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而抑制5-HT能神經(jīng)傳遞，最終導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀[9]。因此，COFP與抑郁焦慮負(fù)性情緒的關(guān)聯(lián)可能為5-HT和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)異常時(shí)一方面可引起焦慮抑郁情緒，同時(shí)還調(diào)節(jié)大腦對(duì)疼痛信號(hào)的敏感性或放大疼痛信號(hào)，從而引起COFP[10]。

有抑郁焦慮情緒的COFP患者的5-HT水平顯著低于單獨(dú)COFP患者、焦慮、抑郁癥患者及健康人群，提示5-HT對(duì)疼痛信號(hào)表達(dá)起拮抗作用，COFP的疼痛信號(hào)表達(dá)可能會(huì)使5-HT水平降低[11]。臨床常用的抗焦慮、抑郁藥分別為三環(huán)類抗抑郁藥、5-HT再攝取抑制藥，這些藥物主要是通過(guò)抑制5-HT的攝取，使5-HT在突觸間隙內(nèi)的濃度增加[12]，進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的內(nèi)源性疼痛抑制機(jī)制受到激發(fā)，從而起到鎮(zhèn)痛作用，三環(huán)類抗抑郁藥和5-HT再攝取抑制藥均可有效地緩解COFP癥狀[13、14]。

綜上所述，OFP能影響焦慮抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)情緒的變化也會(huì)對(duì)OFP的產(chǎn)生起一定的作用，二者相互影響、作用。在臨床中可針對(duì)其共有通道同時(shí)治療多重疾病，大大節(jié)約患者的成本，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

2 心理應(yīng)激

在不同應(yīng)激源的作用下，個(gè)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示心理應(yīng)激與OFP間存在一定的相關(guān)性。

Diniz等[15]對(duì)參加升學(xué)考試的學(xué)生進(jìn)行心理測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在升學(xué)考試的壓力下，大部分學(xué)生出現(xiàn)心理應(yīng)激現(xiàn)象并伴有不同程度負(fù)性情緒出現(xiàn)，并且隨著考試日期的臨近，受試者的心理應(yīng)激更加嚴(yán)重，負(fù)性情緒更加顯著，部分學(xué)生甚至出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等認(rèn)知應(yīng)激反應(yīng)，主訴如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛和頸部疼痛的比例也增加，研究者認(rèn)為心理應(yīng)激和其產(chǎn)生的情緒性應(yīng)激反應(yīng)是OFP的患病風(fēng)險(xiǎn)因素。由此可得出，心理應(yīng)激可引起應(yīng)激反應(yīng)并誘導(dǎo)OFP癥狀的出現(xiàn)。機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，異常的皮質(zhì)醇分泌對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)展起重要作用。患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀時(shí)，機(jī)體會(huì)激活HPA軸，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic - pituitary - adrenal axis，HPA軸)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致疼痛患者體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(如皮質(zhì)醇)和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化，從而引起顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀的加重[16]。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激可引起參與疼痛等感覺信息傳遞的三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表達(dá)升高，CGRP為感覺神經(jīng)的興奮遞質(zhì)，通過(guò)P物質(zhì)釋放的增加，引起局部血管擴(kuò)張、炎性反應(yīng)，使傷害性感受器的感覺閾值降低，進(jìn)而造成大鼠咬肌和顳肌的疼痛敏感度增高[17]。

綜上所述，心理應(yīng)激可通過(guò)P物質(zhì)、CGRP、皮質(zhì)醇等中間介質(zhì)影響OFP的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。

3 人 格

人格是個(gè)體持久、穩(wěn)定的心理特征的總和，可體現(xiàn)個(gè)體特征的思維、情緒和行為活動(dòng)，能夠穩(wěn)定地反映個(gè)體之間的差異。艾森克(Eysenck)的“三因素模型”是人格的當(dāng)代特質(zhì)理論，三因素包括：神經(jīng)質(zhì)、外傾性、精神質(zhì)。Karaiskos等[18]認(rèn)為，人格發(fā)育不良或存在缺陷、障礙等是發(fā)生某些心理疾病或心身疾病的重要心理學(xué)基礎(chǔ)。Vickers等[19]研究發(fā)現(xiàn)，COFP患者比一般人群易伴隨消極的人格改變，近1/3 OFP患者診斷出有人格紊亂癥。

采用艾森克人格問(wèn)卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，灼口綜合征患者多表現(xiàn)為高精神質(zhì)和高神經(jīng)質(zhì)的人格特質(zhì)。高神經(jīng)質(zhì)個(gè)體的特征為情緒反映強(qiáng)烈，常有焦慮擔(dān)心等情緒，行為易沖動(dòng)；高精神質(zhì)者常表現(xiàn)為環(huán)境適應(yīng)能力差，反應(yīng)遲鈍，對(duì)他人冷漠不友好。高神經(jīng)質(zhì)及高精神質(zhì)是焦慮抑郁癥狀出現(xiàn)的“心理生物易感性”標(biāo)志，高神經(jīng)質(zhì)及高精神質(zhì)個(gè)體由于其性格特征受到外界因素的干擾時(shí)缺乏恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，易引起焦慮抑郁等負(fù)性情緒[20]，且負(fù)性情緒會(huì)引起患者疼痛閾值降低，進(jìn)而誘發(fā)OFP癥狀的出現(xiàn)。

艾森克認(rèn)為，內(nèi)向人格與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制存在密切關(guān)系。外向性人格喜歡冒險(xiǎn)，行為常受沖動(dòng)的影響，情緒不易控制。內(nèi)向性個(gè)體遇到刺激時(shí)對(duì)自我調(diào)節(jié)能力缺乏信心，傾向于悲觀地看問(wèn)題，易產(chǎn)生緊張不安、過(guò)度擔(dān)憂、焦慮抑郁等負(fù)性情緒[21]。有研究顯示，焦慮及抑郁障礙患者的人格特征主要表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向性及情緒不穩(wěn)定等特點(diǎn)，內(nèi)向性人格傾向與焦慮抑郁程度呈正向預(yù)測(cè)作用[22]。莊學(xué)甲[23]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)向性人格者在面對(duì)生活壓力時(shí)比其他人易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀，推測(cè)可能是因?yàn)橛袃?nèi)向人格傾向的個(gè)體在生活中對(duì)壓力反應(yīng)較敏感，壓力積累到一定程度就會(huì)通過(guò)緊咬牙或夜磨牙等形式來(lái)釋放緊張情緒，進(jìn)而導(dǎo)致咀嚼肌疲勞、損傷關(guān)節(jié)盤，造成咀嚼肌群或顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛和疲勞不適等癥狀。

因此，在臨床工作中處理OFP時(shí)，尤其是有高神經(jīng)質(zhì)、低外傾性及高精神質(zhì)的人格特征較嚴(yán)重的OFP人群，應(yīng)根據(jù)其人格心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理治療，進(jìn)而最大限度地解決患者的痛苦。

綜上所述，雖有研究支持OFP與情緒、心理應(yīng)激、人格等心理社會(huì)因素有著密切聯(lián)系的觀點(diǎn)，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有證據(jù)證明兩者間存在的因果關(guān)系，心理因素可能是OFP的誘發(fā)因素也可能是后者發(fā)展的結(jié)果，今后的研究中仍需進(jìn)一步探討研究心理社會(huì)因素與OFP中的相互作用機(jī)制。

4 心理治療

以往OFP的治療主要為傳統(tǒng)的物理療法、手術(shù)療法等，但隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，現(xiàn)如今人們將目光更多地集中到心理方面的治療。關(guān)于OFP的心理治療方法有多種，如生物反饋、暗示性催眠療法、松弛療法及心理-行為療法等。OFP常與焦慮、抑郁、人格等心理因素同時(shí)存在。楊鵬等[24]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的心理干預(yù)治療可明顯改善三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后的焦慮、抑郁等心理癥狀。使用行為療法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時(shí)發(fā)現(xiàn)，該方法在緩解疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)受限及提高患者對(duì)疼痛的有意識(shí)控制等方面均效果顯著。

因此，應(yīng)加強(qiáng)口腔、心理等多學(xué)科合作，除采用常規(guī)療法來(lái)改善OFP患者的疼痛癥狀，也應(yīng)關(guān)注其心理層面的潛在問(wèn)題，不斷完善治療方案，進(jìn)一步緩解疼痛患者的痛苦，以達(dá)到患者早日康復(fù)的目標(biāo)。

[1] International Pain Summit of the International Association for the Study of Pain. Declaration of Montreal: declaration that access to pain management is a fundamental human right[J]. J Pain Palliat Care Pharmacother, 2011, 25(1): 29-31.

[2] Gerrits M M, Van Oppen P, Leone S S,etal.Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders[J]. BMC psychiatry, 2014, 14(1):187.

[3] Kindler S, Samietz S,Houshmand M,etal. Depressive and anxiety symptoms as risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general population[J]. J Pain， 2012,13(12): 1188-1197.

[4] Monteiro D R, Zuim P R, Pesqueira A A,etal. Relationship between anxiety and chronic orofacial pain of temporomandibular disorder in a group of university students[J]. J Prosthodont Res, 2011,55(3): 154-158.

[5] 沈 衛(wèi),焦國(guó)良,王永海, 等.顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液中5-羥色胺的表達(dá)與顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)源性疼痛的關(guān)系[J]. 口腔醫(yī)學(xué),2006，26(3):167-168.

[6] Bravo-Hernandez M,Cervantes-Duran C,Pineda-Farias J B,etal. Role of peripheral and spinal 5-HT3 receptors in development and maintenance of formalin-induced long-term secondary allodynia and hyperalgesia[J]. Pharmacol Biochem Behav，2012,101(2):246-257.

[7] Zamuner A R,Barbic F,Dipaola F,etal. Relationship between sympathetic activity and pain intensity in fibromyalgia[J]. Clin Exp Rheumatol, 2015,33(1 Suppl 88):S53-57.

[8] Jann M W,Slade J H. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression[J]. Pharmacotherapy，2007,27(11):1571-1587.

[9] Ferres-Coy A,Santana N,Castane A,etal. Acute 5-HT1A autoreceptor knockdown increases antidepressant responses and serotonin release in stressful conditions[J]. Psychopharmacology(Berl), 2013, 225(1): 61-74.

[10] Okubo M, Castro A, Guo W,etal. Transition to persistent orofacial pain after nerve injury involves supraspinal serotonin mechanisms[J]. J Neurosci，2013,33(12):5152-61.

[11] Matsuzawa-Yanagida K,Narita M,Nakajima M,etal. Usefulness of antidepressants for improving the neuropathic pain-like state and pain-induced anxiety through actions at different brain sites[J]. Neuropsychopharmacology，2008,33(8):1952-1965.

[12] Haviv Y,Rettman A,Aframian D,etal. Myofascial pain: an open study on the pharmacotherapeutic response to stepped treatment with tricyclic antidepressants and gabapentin[J]. J Oral Facial Pain Headache，2015,29(2):144-1451.

[13] Christidis N,Omrani S,Fredriksson L,etal. Repeated tender point injections of granisetron alleviate chronic myofascial pain - a randomized, controlled, double-blinded trial[J]. J Headache Pain，2015，16:104.

[14] Ogino S, Nagakura Y, Tsukamoto M,etal. Systemic administration of 5-HT(2C) receptor agonists attenuates muscular hyperalgesia in reserpine-induced myalgia model[J].Pharmacol Biochem Behav，2013,108:8-15.

[15] Diniz M R,Sabadin P A,Leite F P,etal. Psychological factors related to temporomandibular disorders: an evaluation of students preparing for college entrance examinations[J]. Acta Odontol Latinoam，2012,25(1):74-81.

[16] Quartana P J,Buenaver L F,Edwards R R,etal. Pain catastrophizing and salivary cortisol responses to laboratory pain testing in temporomandibular disorder and healthy participants[J]. J Pain，2010,11(2):186-194.

[17] 黃 飛,苗 莉,陳永進(jìn),等. 情緒應(yīng)激對(duì)大鼠咀嚼肌疼痛敏感度的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,26(3):320-323.

[18] Karaiskos D,Mavragani C P,Sinno M H,etal. Psychopathological and personality features in primary Sjogren’s syndrome—associations with autoantibodies to neuropeptides[J]. Rheumatology (Oxford)，2010,49(9):1762-1769.

[19] Vickers E R,Boocock H. Chronic orofacial pain is associated with psychological morbidity and negative personality changes: a comparison to the general population[J]. Aust Dent J，2005,50(1):21-30.

[20] Jylha P, Isometsa E. The relationship of neuroticism and extraversion to symptoms of anxiety and depression in the general population[J]. Depress Anxiety，2006,23(5):281-289.

[21] Grav S, Stordal E, Romild U K,etal. The relationship among neuroticism, extraversion, and depression in the HUNT Study: in relation to age and gender[J]. Issues Ment Health Nurs，2012,33(11):777-785.

[22] 吳應(yīng)萍,徐 瑩,朱泓穎.中醫(yī)院校學(xué)生人格特質(zhì)與抑郁程度的相關(guān)性[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2016, 24(2):301-304.

[23] 莊學(xué)甲.人格在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病過(guò)程中作用的研究[D]. 濟(jì)南：山東大學(xué), 2010.

[24] 楊 鵬,任 琦,李 云,等.心理干預(yù)對(duì)三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后抑郁和焦慮癥狀的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2010，18(10):1179-1181.

(2016-04-10收稿 2016-06-20修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

曲 妍，碩士。

100039 北京，武警總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

賈 靜，E-mail:jiajing1996@126.com

R441.1