楊杰吳定濤陸劍君黃思源劉豫

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論著

經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石

楊杰1吳定濤1陸劍君1黃思源1劉豫1

1廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院泌尿外科530001廣西南寧
通信作者：楊杰，beiqiao29@sina.com收稿日期：2016-05-07

目的：探討經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的療效及安全性。方法：回顧性分析2012年5月～2015年4月共263例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者資料，行經(jīng)皮腎鏡下雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)（Cyberwand）治療。其中男159例，女104例，腎臟鹿角型結(jié)石107例，腎臟多發(fā)結(jié)石89例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石67例。結(jié)果：262例手術(shù)成功，1例因游走腎無法建立碎石通道中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。一期手術(shù)結(jié)石取凈211例，一期結(jié)石清除率80.23%（211/263），二期手術(shù)結(jié)石取凈31例，總結(jié)石清除率92.02%（242/263），21例殘留腎結(jié)石，術(shù)后ESWL輔助治療。術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥3例，加強(qiáng)抗感染后治愈，6例行超選擇性腎動脈栓塞治療控制出血，術(shù)中無腎臟穿孔、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)安全有效，具有碎石取石效率高、灌注液外滲少、腎內(nèi)壓低、細(xì)菌毒素吸收少等優(yōu)點，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥，有效提高了手術(shù)安全性。

經(jīng)皮腎鏡；Cyberwand雙導(dǎo)管碎石；上尿路結(jié)石

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上較為常見的多發(fā)病之一，但復(fù)雜性上尿路結(jié)石的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一［1］。一般把大于2.5 cm的結(jié)石、鹿角型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、異位腎結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石、感染性結(jié)石及孤立腎結(jié)石歸為復(fù)雜性腎結(jié)石［2］。2012年5月～2015年4月我們共收治復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者263例，均采用雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)（Cyberwand）治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組263例，男159例，女104例，男女比例1.53∶1，年齡9～71歲，平均（45.3±12.2）歲。左側(cè)171例，右側(cè)92例。腎臟鹿角形結(jié)石107例（40.7%），腎臟多發(fā)結(jié)石89例（33.8%），腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石67例（25.5%）。術(shù)前均行彩超、KUB及CTU檢查。210例（79.8%）尿常規(guī)中白細(xì)胞升高，均行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，其中大腸埃希菌94例，肺炎克雷伯菌32例，銅綠假單胞菌25例，糞腸球菌11例，變形桿菌4例，鮑曼不動桿菌1例，細(xì)菌培養(yǎng)陰性96例。術(shù)前選用敏感抗生素抗感染治療，待尿常規(guī)中細(xì)菌數(shù)正常，膿細(xì)胞消失，白細(xì)胞鏡檢降至2+以內(nèi)，如伴發(fā)熱者體溫正常至少3 d以上。

1.2手術(shù)方法

本組采用全麻方式，患者先取截石位，輸尿管鏡下逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至患者腎盂，若合并輸尿管結(jié)石先行輸尿管鏡下碎石取石或?qū)⒔Y(jié)石推回腎盂，再置入F18雙腔尿管，輸尿管導(dǎo)管連接注射器用于制造人工腎盂積水。患者再取健側(cè)臥位，在超聲（西門子亞當(dāng)）定位下于12肋下或11肋下，腋后線與肩胛線之間選擇最佳穿刺點。目標(biāo)腎盞應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置及分布選擇后組腎盞，且從腎盞穹窿建立通道，避免撕裂腎盞頸。盡量避免直接穿刺結(jié)石，而應(yīng)穿刺目標(biāo)盞的積水，除非目標(biāo)盞無法建立人工積水。18G穿刺針進(jìn)入目標(biāo)盞后，置入斑馬導(dǎo)絲至集合系統(tǒng)，退出針鞘，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器由細(xì)至粗從F6擴(kuò)張通道至F22，并置入F22剝皮鞘。置入F18李氏腎鏡，確認(rèn)進(jìn)入腎盞并建立好碎石通道。采用美國Cyberwand雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石，結(jié)石取凈后放置F7雙J管，留置F16腎造瘺管。手術(shù)采用一期單通道189例，一期雙通道31例，二期單通道11例，二期雙通道31例。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后4～5 d行KUB檢查，無明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm者視為結(jié)石完全清除，5～6 d拔除腎造瘺管，造瘺口無漏尿拔除尿管，1個月后膀胱鏡下拔除雙J管。若結(jié)石殘留較大或較多需行二期經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)者則保留造瘺管，5～7 d行二期手術(shù)治療。若殘留結(jié)石不大，亦可于1個月后行ESWL治療。

2　結(jié)果

262例手術(shù)成功，1例因游走腎無法建立碎石通道中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。一期手術(shù)結(jié)石取凈211例，一期結(jié)石清除率80.23%（211/263），二期手術(shù)結(jié)石取凈31例，總結(jié)石清除率92.02%（242/263），21例殘留腎結(jié)石，術(shù)后ESWL輔助治療。術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥3例，加強(qiáng)抗感染后治愈，6例行超選擇性腎動脈栓塞治療控制出血，術(shù)中無腎臟穿孔、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均手術(shù)時間77 min（45～160 min），術(shù)中平均出血量為80 ml（30～300 ml），其中17例術(shù)中或術(shù)后輸血，輸血率6.49%（17/262）。

3　討論

復(fù)雜性上尿路結(jié)石，尤其是鹿角形結(jié)石一直是泌尿外科臨床治療上的難點之一［3］，傳統(tǒng)的治療方式為切開取石術(shù)治療，但隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在治療上尿路結(jié)石上具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的最佳手術(shù)方式［4，5］。然而手術(shù)治療的目標(biāo)是盡可能多的清除結(jié)石，抑制結(jié)石復(fù)發(fā)，最大程度保護(hù)腎功能［6］。所以，如何提高結(jié)石清除率并減少并發(fā)癥是目前研究的主要方向。

經(jīng)皮腎鏡下碎石方法有很多，目前常見的有氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石及雙頻雙導(dǎo)管碎石等。氣壓彈道或鈥激光碎石可以擊碎硬度較大的結(jié)石，但碎石效率較低，且碎石與清石分開，需應(yīng)用取石鉗逐一取出碎石，降低清石效率。應(yīng)用灌注泵脈沖功能，通過增加水流壓力沖出碎石雖能提高清石效率，但增加了腎臟灌注壓，使得灌注液吸收增多，術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥的風(fēng)險也隨之增加。超聲碎石雖能利用負(fù)壓裝置保持集合系統(tǒng)內(nèi)低壓狀態(tài)，但對于硬度較大的結(jié)石碎石效率低，仍需聯(lián)合氣壓彈道碎石。

美國Cyberwand雙頻雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)集氣壓彈道和超聲碎石的優(yōu)勢于一體，將兩種超聲探桿通過單一的超聲能源手柄產(chǎn)生超聲加彈道的作用效果。兩根探桿通過手柄與發(fā)生器鏈接，內(nèi)桿以21 000 Hz的頻率振動產(chǎn)生傳統(tǒng)超聲碎石的效果，粉碎小的結(jié)石并吸出，外桿以1 000 Hz的頻率振動產(chǎn)生高量沖擊波的效果粉碎較大較硬的結(jié)石［7］?；谝陨咸攸c，我們認(rèn)為雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)在碎石清石過程中優(yōu)勢明顯［8］：①研究發(fā)現(xiàn)，對于同樣的人造結(jié)石，Cyberwand的碎石時間明顯少于Litho Clast Ultra彈道+超聲碎石系統(tǒng)［9］。Cyberwand對于較大較硬的結(jié)石可先應(yīng)用高脈沖頻率將結(jié)石擊碎，再應(yīng)用低脈沖頻率進(jìn)一步將碎石粉碎，且內(nèi)桿中空，碎石手柄與負(fù)壓吸引器連接，在碎石的過程中一并清石，同時可將沖離手術(shù)視野的碎石再次吸回碎石桿周圍，提高了碎石效率，縮短了手術(shù)時間，減少了碎石殘留［10］。②復(fù)雜性上尿路結(jié)石大多合并泌尿系感染，有研究表明經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療鹿角形結(jié)石術(shù)后高熱、感染性休克等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)32.7%［11］，本研究中就有79.8%（210/263）患者合并泌尿系感染，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過4.655 k Pa（35 mm Hg）時含菌的尿液會突破腎盂腎盞黏膜屏障，引起靜脈和淋巴逆流［12］，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生。Cyberwand在碎石過程中可有效降低腎盂內(nèi)壓力，減少含菌尿液逆流入血的機(jī)會，且可以有效的吸附并清除結(jié)石表面膿苔及絮狀物，降低了術(shù)后高熱、膿毒血癥甚至感染性休克的發(fā)生概率。③在降低腎盂內(nèi)壓力的同時，灌注液外滲的概率也大大降低，避免了腹后腔積液、腹腔積液甚至胸腔積液的發(fā)生，對老年患者、心肺功能不佳及腎功能不全的患者尤為有利。④外桿較內(nèi)桿稍短，不依靠組織即可懸空碎石，避免碎石過程中碎石桿損傷腎盂腎盞黏膜，減少術(shù)中出血，提高了手術(shù)安全性。

雖然Cyberwand雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)有諸多優(yōu)點，但其自身的缺點仍不可忽視。①因碎石過程中負(fù)壓吸引，腎內(nèi)壓力降低甚至呈負(fù)壓狀態(tài)，若有明顯出血時則難以維持清晰的手術(shù)視野，我們的經(jīng)驗是暫時將吸引管打折，適當(dāng)增加腎內(nèi)壓力，視野清晰后松開打折并進(jìn)行碎石。②雙導(dǎo)管頻率不同，碎石過程中高速旋轉(zhuǎn)相互摩擦，導(dǎo)致內(nèi)桿斷裂，且碎石時腎鏡與碎石桿的擺動幅度不一致，致使外桿與腎鏡工作通道擠壓摩擦，導(dǎo)致外桿斷裂，使得損耗過大。我們的經(jīng)驗是低頻外桿與高頻內(nèi)桿交替碎石，盡量避免長時間連續(xù)使用低頻外桿碎石，對于結(jié)石硬度不大的結(jié)石可考慮只用高頻內(nèi)桿碎石，個別活動度較大的碎石可以應(yīng)用取石鉗取出。另外，盡量保持碎石桿與腎鏡的擺動幅度一致，避免碎石桿與腎鏡工作通道之間擠壓摩擦。

綜上所述，Cyberwand雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)在治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石上安全有效，具有碎石取石效率高、灌注液外滲少、腎內(nèi)壓低、細(xì)菌毒素吸收少等優(yōu)點，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥，有效提高了手術(shù)安全性。但碎石中要掌握一定技巧，減少器械的耗損。

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Percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor in complex upper urinary tract stones

Yang Jie1Wu Dingtao1Lu Jianjun1Huang Siyuan1Liu Yu1
（1Department of Urology，Guangxi Zhuang Autonomous Region National Hospital，National Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530001，China）
Corresponding author：Yang Jie，beiqiao29@sina.com

Objective：To investigate the curative effect and safety of percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor in complex upper urinary tract stones.Methods：The clinical data of 263 patients with complex upper urinary tract stones treated with percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor（Cyberwand）in our hospital from May 2012 to April 2015 were reviewed retrospectively，including 159 males，and104 females.There were 107 cases of renal staghorn calculi，89 cases of multiple renal calculi，and 67 cases of renal with upper ureteral calculi.Results：262 cases were successfully operated，and only one case failed to establish renal access and was converted to open operation because of floating kidney.211 patients got stone clearance in stage one，and stone clearance rate of stage one was 80.23%（211/263），31 patients got stone clearance instage two，and the total stone clearrance rate was 92.02（242/263），Twenty-one patients were given ESWL for residual stones.Postoperative pyemia in 3 cases was cured by strenthening anti-infection，and bleeding was controled in 6 patients by superselective embolization.No case suffered from serious complications，such as perforation of kidney，pneumothorax，injury to intestines and so on.Conclusions：The dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter device is a safe and efficient tool，with special advantages in increasing the stone-free rate，cutting down extravasation of irrigation fluid，and decreasing renal intrapelvic pressure and absorption of bacteriotoxin，which can effectivelly decrease the incidence of complications and improve operation safety.

percutaneous nephrolithotomy；Cyberwand dual probe；upper urinary tract stones

R691.4

A

2095-5146（2016）04-193-03

廣西醫(yī)科大學(xué)青年科學(xué)基金（GXMUYSF2014049）