閆擁軍李曉光車新平焦志靈徐國良劉棚越

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棒狀水囊擴張導(dǎo)管治療男性尿道狹窄的臨床療效

閆擁軍1李曉光1車新平1焦志靈1徐國良1劉棚越1

1河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科475000河南開封
通信作者：閆擁軍，yyj91228@163. com
收稿日期：2016-06-10

目的：探討棒狀水囊擴張導(dǎo)管治療男性尿道狹窄的臨床療效。方法：對收治的36例男性尿道狹窄患者根據(jù)狹窄的段長度分組，其中短段組（狹窄長度≤1 cm）17例，長段組19例（狹窄長度＞1 cm），先行尿道鏡下冷刀切開狹窄段，隨后采用棒狀水囊導(dǎo)管擴張治療。結(jié)果：所有患者手術(shù)均順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥。短段組治愈率100%（17/17），長段組治愈率73.7%（14/19），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。平均隨訪15個月，短段組在術(shù)后尿流率及復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于長段組。結(jié)論：棒狀水囊擴張導(dǎo)管治療男性尿道狹窄的療效較好，尤其適用于狹窄段長度在1 cm以內(nèi)者。

尿道狹窄；水囊擴張導(dǎo)管；臨床療效

治療男性尿道狹窄主要根據(jù)狹窄段長度、部位、病因等選擇不同的方法，其中冷刀內(nèi)切開加尿道金屬探子擴張術(shù)是常用技術(shù)之一［1］。棒狀水囊擴張導(dǎo)管在治療輸尿管狹窄中的療效較好［2］，但其在尿道狹窄治療中的應(yīng)用較少。2012年3月～2015年5月，我們采用冷刀內(nèi)切開+棒狀水囊導(dǎo)管擴張術(shù)治療男性尿道狹窄，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組36例男性，年齡16～69歲，平均36.1歲。其中尿道外傷后狹窄27例，前列腺增生電切術(shù)后狹窄6例，尿路感染后狹窄3例。患者均有尿線變細和進行性排尿困難病史，B超檢查剩余尿量30～680 ml，平均（155.0±45.8）ml，13例需行恥骨上膀胱置管引流術(shù)，病程1～32個月，平均14.2個月。術(shù)前排泄性膀胱尿道造影+尿道逆行造影顯示前尿道狹窄13例，后尿道狹窄23例，狹窄段長度0.3～2.9 cm，平均（1.6±0.7）cm。最大尿流率（Qmax）2.0～9.1 ml/s，平均（5.5± 4.2）ml/s。

根據(jù)尿道狹窄長度進行分組，17例狹窄段≤1 cm者為短段組，19例狹窄段＞1 cm者為長段組。既往有尿道狹窄手術(shù)史或尿道造影提示尿道閉鎖者不在本研究之列。術(shù)前充分準(zhǔn)備，圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用控制可能存在的尿路感染，簽署知情同意書，擬行尿道狹窄內(nèi)切開+棒狀水囊擴張導(dǎo)管擴張術(shù)。

1.2手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位。F20尿道內(nèi)切開鏡安置冷刀，經(jīng)側(cè)孔置入斑馬導(dǎo)絲，邊沖水邊推進尿道鏡至狹窄段遠端，順尿道狹窄孔隙插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱內(nèi)，導(dǎo)絲進入膀胱內(nèi)部分盡量長。導(dǎo)絲引導(dǎo)直形刀在狹窄段放射狀切開，前尿道重點切開3、6、9點，后尿道重點切開12、3、9點，以免損傷陰莖海綿體及直腸。刺切深度以瘢痕全部切開并露出粉紅色新鮮組織，創(chuàng)面要有少量滲血，在膜部操作注意保護尿道外括約肌。切除過程中沿導(dǎo)絲推進，以免切出假道。切開的長度至狹窄段近、遠端以外0.3 cm正常黏膜。F20尿道鏡能輕松通過狹窄段后，沿導(dǎo)絲置入F26棒狀水囊導(dǎo)管，直視下將水囊安放于狹窄段中央。助手伸直固定陰莖及球囊導(dǎo)管，0.9%生理鹽水注入水囊達到額定壓力，25～30個大氣壓（1 atm= 101 325 Pa）維持球囊擴張5 min。排空水囊觀察尿道狹窄段通暢情況及其有無出血、假道形成等，必要時再次擴張。術(shù)畢留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管。

術(shù)后予以第一代頭孢菌素或奎諾酮類藥物靜脈應(yīng)用1周后改口服，或根據(jù)藥敏實驗選擇抗生素種類。加強尿道口護理，多飲水、保持尿管通暢。2～4周后拔除尿管，觀察排尿是否通暢，測量尿流率。常規(guī)隨訪，期間觀察有無排尿困難癥狀復(fù)發(fā)，于術(shù)后第6個月測尿流率。尿道狹窄治愈標(biāo)準(zhǔn)：排尿通暢，剩余尿量小于30 ml；尿線粗大，Qmax＞15 ml/s。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料計采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

36例患者手術(shù)均成功，無尿道穿孔、大出血、假道形成等并發(fā)癥。手術(shù)時間32～65 min，平均（43±8.5）min，出血量0.5～10 ml，平均（2.4± 1.9）ml。術(shù)后帶尿管期間恢復(fù)順利，無尿失禁、尿外滲，無遲發(fā)型出血或海綿體血腫形成等。其中5例低熱，經(jīng)抗生素應(yīng)用后控制，無嚴(yán)重的泌尿生殖道感染發(fā)生。術(shù)前陰莖勃起良好者術(shù)后性功能正常。

短段組17例術(shù)后2周、長段組19例術(shù)后4周拔除尿管，所有患者均能自行排尿，尿流線肉眼觀較術(shù)前明顯變粗，術(shù)后測Qmax在（11.2～25.6）ml/s。根據(jù)治愈標(biāo)準(zhǔn)，短段組治愈率100%（17/ 17），長段組治愈率73.7%（14/19），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。拔除尿管后2周短段組Qmax（19.8±3.7）ml/s，長段組Qmax（17.8±2.9）ml/s，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪時間7～32個月，平均15個月。術(shù)后第6個月時，短段組Qmax（17.8±2.4）ml/s，1例癥狀復(fù)發(fā)需要尿道擴張，長段組Qmax（14.2±1.8）ml/s，8例癥狀復(fù)發(fā)需要尿道擴張，且Qmax組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

男性尿道狹窄原因多為骨盆骨折、騎跨硬物等外傷性因素導(dǎo)致，其次為尿路感染，近年來醫(yī)源性尿道狹窄發(fā)病率增加［3，4］。尿道狹窄臨床表現(xiàn)主要為排尿困難、尿潴留甚至腎功能損害，以及性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。尿道狹窄的診斷難度不高，依靠病史、排尿狀況、尿流率和尿道鏡等檢查基本可確診［5］。尿道造影可了解狹窄的位置、長度、是否存在瘺管或假道等。本組36例術(shù)前均行排泄性膀胱尿道造影+逆行尿道造影，借以與膀胱頸攣縮、尿道結(jié)石、良性前列腺增生癥、尿道異物及神經(jīng)源性膀胱等疾病鑒別。

隨著手術(shù)器械和相關(guān)材料的不斷發(fā)展，積極探討簡單有效的尿道狹窄治療方法已成為研究熱點之一。多數(shù)學(xué)者認為對于狹窄長度在3 cm以上的復(fù)雜尿道狹窄，宜行狹窄段切除端端吻合術(shù)，或選擇自體組織替代物尿道成形術(shù)為佳［6，7］。但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，可能導(dǎo)致術(shù)后勃起功能障礙、尿失禁、再次狹窄等。對于狹窄段≤3 cm的尿道狹窄，目前以微創(chuàng)治療為主，可選擇尿道鏡冷刀內(nèi)切開、尿道瘢痕電切術(shù)或鈥激光內(nèi)切開、等離子汽化切割術(shù)、懸浮離子刀電切、超脈沖等離子汽化切割和多種腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用［8］。腔內(nèi)手術(shù)的缺點是易復(fù)發(fā)，術(shù)后往往需要配合尿道擴張術(shù)，以防止新的瘢痕形成而癥狀復(fù)發(fā)［7］。長期尿道擴張增加患者經(jīng)濟和心理負擔(dān)，特別是盲目多次腔內(nèi)操作可能導(dǎo)致病變復(fù)雜化，最終使治療變得困難。

我們在尿道鏡直視下冷刀定點內(nèi)切開狹窄段尿道瘢痕組織，隨即使用F26棒狀水囊導(dǎo)管進行狹窄段擴張術(shù)。由于棒狀球囊擴張導(dǎo)管的球囊較粗，無法直接進入尿道狹窄段，首先冷刀切開尿道狹窄段至可輕松通過F20鏡體，為棒狀導(dǎo)管擴張拓展了空間，使得球囊能較順利通過尿道狹窄段，并取得較滿意效果。本組36例無嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)順利，無尿失禁、尿外滲、嚴(yán)重的泌尿道感染等。本術(shù)式冷刀切開無熱效應(yīng)，可避免電流灼傷正常黏膜組織。在狹窄段尿道腔敞開以后，視野清晰，可將棒狀導(dǎo)管水囊準(zhǔn)確的置于狹窄段中央，避免假道形成，降低醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。棒狀擴張導(dǎo)管的質(zhì)地較為柔軟，彎曲性大，容易通過膜部尿道狹窄段。我們認為，棒狀水囊壓力可控，張力緩慢增加，避免了剛性剪切力與金屬探子尿道擴張帶來的串行摩擦，降低了尿道出血的風(fēng)險；且擴張力度均勻、輕柔，可避免暴力所致的尿道撕裂，利于術(shù)后修復(fù)，降低了瘢痕大量再生的概率。其次，球囊導(dǎo)管360°環(huán)狀擴張，使狹窄部纖維瘢痕均勻斷裂，使得狹窄段內(nèi)徑增大。水囊擴張一次成型，避免了金屬探子［9］或筋膜擴張器［10］反復(fù)擴張時需要更換不同型號的擴張器，進而導(dǎo)致多次尿道黏膜損傷的風(fēng)險。

本組資料顯示，36例患者在拔除尿管后均能自行排尿，尿線較術(shù)前變粗。短段尿道狹窄組治愈率100%，長段組治愈率亦達到73.7%。術(shù)后隨訪平均15個月，短段組1例復(fù)發(fā)需尿道擴張，長段組8例需要尿道擴張。必須指出，為了取得良好的療效，使用本手術(shù)方法應(yīng)注重適應(yīng)證的選擇，尿道狹窄段的長短與療效有明顯關(guān)系，狹窄段小于1 cm者術(shù)后效果明顯好于狹窄段大于1 cm的患者。但對瘢痕嚴(yán)重或尿道閉鎖者，單純冷刀切開難度大且擴張效果欠佳，慎用此法。對于狹窄長度大于3 cm的患者則建議聯(lián)合應(yīng)用多種腔鏡技術(shù)或開放手術(shù)。

本研究結(jié)果表明尿道鏡冷刀內(nèi)切開聯(lián)合棒狀水囊擴張導(dǎo)管擴張術(shù)治療男性尿道狹窄的操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短，并發(fā)癥少，療效確切，尤其適用于小于1 cm的短段尿道狹窄，值得臨床應(yīng)用。

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Clinical effect of rod-shape balloon dilation catheter in the treatment of male urethral stricture

Yan Yongjun1Li Xiaoguang1Che Xinping1Jiao Zhiling1Xu Guoliang1Liu Pengyue1
（1Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Henan University，Kaifeng 475000，China）
Corresponding author：Yan Yongjun，yyj91228@163.com

Objective：To investigate the clinical effect of rod-shape balloon dilation catheter in the treatment of male urethral stricture.Methods：Thirty-six cases of male urethral stricture were divided into two groups on the basis of stenotic segment size：17 cases in short group（stenosis≤1 cm）and 19 cases in long group（stenosis＞1 cm）.The stenotic segment was cut open by cryo-scalpel of urethral endoscope，and then the rod-shape balloon dilation catheter was applied to the stenosis section.Results：All of the operations were performed successfully，and no serious complications occurred.The cure rate of short group was 100%（17/17），and that of long group was 73.7%（14/19），with the difference being statistically significant（P＜0.05）.The average follow-up time was 15 months.The short group was superior to the long group in Qmaxand recurrence.Conclusions：The clinical effect of rod-shape balloon dilation catheter in the treatment of male urethral stricture is better，especially for those patients whose stenotic segment size is no more than 1 cm.

urethral stricture；balloon dilation catheter；clinical effect

R69

A

2095-5146（2016）04-246-03