楊文增周可義趙春利安豐崔振宇張偉

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研 究 報(bào) 告

穿刺針配合輸尿管軟鏡處理難治性腎下盞結(jié)石效果觀察

楊文增1周可義2趙春利1安豐1崔振宇1張偉1

1河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科071000河北保定
2徐水華一醫(yī)院外科
通信作者：趙春利，chunlidoctor@sina.com
收稿日期：2016-01-16

目的：分析穿刺針配合組合式輸尿管軟鏡處理難治性腎下盞結(jié)石的安全性及有效性。方法：58例單側(cè)腎下盞結(jié)石患者，全身麻醉，取患側(cè)抬高30～35°斜截石位，輸尿管軟鏡找到目標(biāo)結(jié)石，插入鈥激光光纖后因光纖韌性使得軟鏡無法達(dá)到原來彎曲度，不能觸及結(jié)石，采用經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮穿刺腎下盞以結(jié)石腎盞為目標(biāo)，用穿刺針尖將腎盞內(nèi)結(jié)石移動頂起；如結(jié)石位置不滿意，可退出針芯，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管軟鏡直視下，調(diào)整導(dǎo)絲方向，將結(jié)石托起甚至移動到腎盂的方法，予以碎石。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管4～6周，導(dǎo)尿管2～4 d。術(shù)后2 d行尿路平片檢查，了解結(jié)石粉碎情況及雙J管位置。結(jié)果：58例患者中，結(jié)石尋及率94.8%（55/58），碎石成功率94.8%（55/58），其他方法碎石3例。手術(shù)時間35～90 min，平均60 min，無輸尿管穿孔及撕脫、感染性休克、胸腔積液及腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～4 d。術(shù)后2 d行尿路平片檢查，58例結(jié)石排凈，無結(jié)石殘留（包括其他手術(shù)方法碎石）。結(jié)論：超聲引穿刺針經(jīng)皮穿刺目標(biāo)結(jié)石的腎下盞，穿刺針尖及斑馬導(dǎo)絲配合輸尿管軟鏡處理難治性腎下盞結(jié)石，安全可靠，碎石有效。

穿刺針；輸尿管軟鏡；超聲引導(dǎo)；腎下盞結(jié)石

輸尿管軟鏡易于觀察到腎盂及各個腎盞，在腎臟疾病的診治過程中有重要的價(jià)值［1］。隨著軟鏡技術(shù)的發(fā)展及軟鏡配套器械的改進(jìn)，輸尿管軟鏡也已成為治療腎下盞結(jié)石的有效手段［2，3］。但由于腎下盞特殊的解剖位置，腎盞夾角、大小、程度等因素及輸尿管軟鏡遠(yuǎn)端彎曲角度等原因，增加了腎下盞結(jié)石的處理難度［4］。2013年6月～2015年10月我們收治腎下盞難治性結(jié)石患者58例，采用超聲引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮穿刺腎下盞目標(biāo)結(jié)石，用穿刺針尖將腎盞內(nèi)結(jié)石移動頂起；若位置不滿意，可退出針芯，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管軟鏡直視下，調(diào)整導(dǎo)絲方向，將結(jié)石托起甚至移動到腎盂，予以碎石。此方法安全可靠，碎石有效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

58例單側(cè)腎下盞結(jié)石患者，男31例，女27例，年齡25～75歲，平均47.6歲。右側(cè)23例，左側(cè)35例。結(jié)石直徑10～25 mm，平均16.8 mm。所有患者術(shù)前2周常規(guī)留置F5雙J管。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)器械 美國COOK公司一次性使用組合式輸尿管軟鏡，軟鏡導(dǎo)引鞘F14/F16、Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、愛科凱能30 W鈥激光機(jī)、200 μm鈥激光光纖、穿刺針18G×200 mm，德國萊凱ST-32150斑馬導(dǎo)絲。丹麥彩超flex Focus BK medical Aps。

1.2.2手術(shù)準(zhǔn)備 所有患者都進(jìn)行泌尿系超聲、尿路平片及CT等檢查明確診斷及結(jié)石位置；血常規(guī)及肝腎功能等血液學(xué)檢查正常；存在泌尿系感染者進(jìn)行尿培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素控制尿常規(guī)至正常。所有患者都進(jìn)行術(shù)前評估且符合軟鏡手術(shù)適應(yīng)證條件；術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素。

1.2.3手術(shù)方法 患者于全麻下采用頭低腳高患側(cè)抬高30～35°斜截石位，水墊墊高患側(cè)并妥善固定，消毒患側(cè)腰部及操作區(qū)，鋪無菌單。連接沖洗延長管，術(shù)中用50 ml注射器手動沖洗0.9%氯化鈉注射液，以保證視野清晰。用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡拔除患側(cè)輸尿管雙J管，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲。沿斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入Cook F14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，至距離腎盂4～5 cm位置。經(jīng)導(dǎo)引鞘插入輸尿管軟鏡上行至腎盂，調(diào)整輸尿管軟鏡遠(yuǎn)端角度找到腎下盞結(jié)石，經(jīng)軟鏡光纖操作孔插入200μm鈥激光光纖，因光纖本身的韌性，軟鏡末端彎曲角度變小，雖能看見結(jié)石，但光纖無法碎石。采用其他普通方法如暫停呼吸機(jī)、助手輔助托舉肋脊角［5］及鎳鈦合金取石籃“先移位，再碎石”［6］等方法均不奏效時，采用超聲引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮穿刺腎中盞，可退出針芯，經(jīng)穿刺針芯導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管軟鏡直視下，調(diào)整斑馬導(dǎo)絲角度，可將腎下盞結(jié)石托起，甚至可移動出腎下盞到腎盂，獲得開闊的視野，然后予以碎石。術(shù)畢患側(cè)輸尿管留置F5雙J管4～6周，留置導(dǎo)尿管2～4 d。術(shù)后2 d常規(guī)復(fù)查尿路平片，了解結(jié)石粉碎情況及雙J管位置。

2　結(jié)果

58例患者中，55例采用此方法順利碎石；3例因腎下盞漏斗深細(xì)，斑馬導(dǎo)絲不能回返，且斑馬導(dǎo)絲前端約7 cm為柔軟區(qū)，超過此區(qū)韌性明顯增加，影響繼續(xù)推進(jìn)，術(shù)中改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）。結(jié)石尋及率94.8%（55/58），碎石成功率94.8%（55/58）?？偹槭?00%。手術(shù)時間35～90 min，平均60 min，無輸尿管穿孔及撕脫、感染性休克、胸腔積液及腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～4 d。術(shù)后2 d復(fù)查尿路平片，58例結(jié)石排凈，無結(jié)石殘留。

3　討論

組合式輸尿管軟鏡在處理上尿路結(jié)石中有獨(dú)特的優(yōu)勢［7］，理論上無死角［8］，其末端彎曲角度可達(dá)300°，對96%患者可達(dá)到各個腎盞無視野盲區(qū)［9］。但是在實(shí)際操作中并非如此。一次性輸尿管軟鏡只能單向彎曲，并且下組腎盞特殊解剖學(xué)上的原因，當(dāng)腎盂腎下盞之夾角過?。ǎ?0°）時，就會影響輸尿管軟鏡頭端的彎曲角度；＜30°時，操作上更加困難［10］。操縱者調(diào)整軟鏡角度時若用力操作軟鏡手柄，容易折斷角度鋼絲，可能導(dǎo)致輸尿管軟鏡損毀［11］。

對已經(jīng)接近軟鏡活動范圍極限時才被發(fā)現(xiàn)的腎下盞結(jié)石，置入光纖后，由于光纖的韌性，會明顯降低軟鏡末端彎曲幅度，從而導(dǎo)致碎石失敗。我們采取的操作方法：顯露患側(cè)，酒精消毒后，以結(jié)石側(cè)腎中盞為穿刺腎盞，超聲引導(dǎo)穿刺成功后，可退出針芯，經(jīng)穿刺針芯導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管軟鏡直視下調(diào)整斑馬導(dǎo)絲角度，利用斑馬導(dǎo)絲抬起移動腎下盞結(jié)石，甚至可移動出腎下盞到腎盂，獲得開闊的視野，然后予以碎石。

此種方法的優(yōu)點(diǎn)是穿刺針對腎實(shí)質(zhì)損傷小，可根據(jù)患者結(jié)石位置選擇合適的腎盞進(jìn)行穿刺，不僅可提高結(jié)石碎石率，也省去反復(fù)插入光纖嘗試的時間，避免急躁情緒的產(chǎn)生。重要的是腎內(nèi)的整個操作均在輸尿管軟鏡直視下進(jìn)行，且穿刺方向的優(yōu)化選擇，容易更大范圍地調(diào)整穿刺針的角度，也減少了穿刺針在腎實(shí)質(zhì)及盞內(nèi)的副損傷，最終達(dá)到碎石目的。操作過程需要團(tuán)隊(duì)整體的豐富經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)化配合。

綜上所述，超聲引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮穿刺腎中盞，配合使用斑馬導(dǎo)絲將結(jié)石頂起移動的方法，是處理腎下盞難治性的結(jié)石的行之有效的補(bǔ)救措施，避免了終止手術(shù)或改行其他手術(shù)方法碎石的尷尬，且安全可靠，碎石有效。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］徐桂斌，鄭少斌，李遜，等.上尿路CT三維重建在輸尿管軟鏡處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（7）：1136-1138.

［2］Takazawa R，Kitayama S，Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater.Int J Urol，2012，19（3）：264-267.

［3］楊春，高小峰，周鐵，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：16-18.

［4］葉章群，吳柏霖.關(guān)注泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：6-9.

［5］張佳義，李明，萬恩明，等.組合式輸尿管軟鏡配合手助肋脊角托舉治療下組腎盞結(jié)石.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2015，9（2）：108-111.

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［10］葉利洪，李雨林，李王堅(jiān)，等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響.中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

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