陶擁兵馬松王洪兵李強(qiáng)姜福金徐屏

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輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合封堵器治療輸尿管結(jié)石的臨研究

陶擁兵1馬松1王洪兵1李強(qiáng)1姜福金1徐屏2

1江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院泌尿外科223002江蘇淮安
2江蘇省淮安市婦幼保健院婦科
通信作者：陶擁兵，tyb2006@126. com
收稿日期：2016-06-10

目的：探討輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合封堵器治療輸尿管結(jié)石的臨床療效。方法：回顧性分析2013年6月～2016年3月經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用封堵器及異物鉗治療82例輸尿管結(jié)石患者資料，其中下段輸尿管30例，中段輸尿管結(jié)石23例，上段輸尿管結(jié)石29例。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間下段（5.0～14.5）min，中段（5.5～32.5）min，上段（7.5～43.0）min。術(shù)后3 d行KUB平片檢查，下段無結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為100%；中段1例結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為95.65%；上段有1例結(jié)石入腎盂，1例結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為93.10%。術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管黏膜撕脫。術(shù)后5例出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染對癥治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后7例肉眼血尿，經(jīng)膀胱沖洗治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：封堵器結(jié)合異物鉗應(yīng)用于輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管全段結(jié)石，能顯著提高結(jié)石清除率，減少輸尿管鏡碎石術(shù)中結(jié)石移位，縮短住院時(shí)間，安全有效，成功率高，是治療輸尿管全段結(jié)石的一種重要手段。

封堵器，異物鉗，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石的65%。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為輸尿管下段結(jié)石手術(shù)之首選。近年封堵器應(yīng)用臨床后，中上段輸尿管結(jié)石亦能作為輸尿管硬鏡首選。但是僅僅使用封堵器，也有一定弊端，如碎石不完全、大顆粒排不出（＞3 mm）、形成石街、住院時(shí)間長、有二次手術(shù)可能等。我們采用封堵器及異物鉗聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管全段結(jié)石患者82例，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年6月～2016年3月江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院泌尿外科應(yīng)用輸尿管結(jié)石鈥激光碎石的輸尿管結(jié)石患者82例，術(shù)中均配合封堵器、異物鉗。輸尿管下段結(jié)石30例，中段結(jié)石23例，上段結(jié)石29例。男47例，女35例，年齡24～66歲，平均45歲。術(shù)前行泌尿系統(tǒng)彩超、KUB、IVP或CTU檢查，明確患者輸尿管結(jié)石位置、大小及患側(cè)腎臟積水情況。。

1.2器械與方法

手術(shù)器械：輸尿管封堵器（TMIVX-SC10，上海英諾偉公司）；輸尿管硬鏡（F9.8，德國Wolf公司）；輸尿管鏡異物鉗；鈥激光（中國北京愛科凱能公司），最大功率65 W。

手術(shù)方法：硬膜外麻醉成功后，患者取膀胱截石位，連接好輸尿管鏡沖洗及成像系統(tǒng)，直視下輸尿管鏡經(jīng)尿道膀胱，沿患側(cè)輸尿管開口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推進(jìn)輸尿管鏡至結(jié)石。將封堵器置入輸尿管鏡操作孔，將葉片穿過結(jié)石與輸尿管間隙，完全越過結(jié)石后將手柄后拉，直至手柄卡鎖到位，確保葉片張開成籃狀，起封堵作用（如結(jié)石被輸尿管息肉包裹致密，可先用鈥激光點(diǎn)觸燒灼息肉直至出現(xiàn)間隙，不可強(qiáng)行插入葉片）。固定結(jié)石后以鈥激光（1.5 J、10 Hz）將結(jié)石粉碎至3mm以下。碎石完畢后，檢查若有小塊結(jié)石殘留，在直視下保持封堵器鎖緊并退出。再沿輸尿管鏡操作孔置入異物鉗，將結(jié)石碎片鉗夾拖出輸尿管開口直至膀胱，反復(fù)多次鉗夾較大結(jié)石顆粒（約3 mm），直至輸尿管內(nèi)無較大顆粒。用Elink沖洗出膀胱內(nèi)結(jié)石殘余。隨后置入雙J管1根，置入雙J管前檢查輸尿管黏膜損傷情況。所有患者術(shù)后留置雙J管3～4周，留置導(dǎo)尿管3 d，術(shù)后3 d行KUB或泌尿系彩超檢查明確有無結(jié)石殘留。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，樣本率之間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間

下段輸尿管結(jié)石組手術(shù)時(shí)間10～19 min，平均（5.0～14.5）min；中段輸尿管結(jié)石組手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均（5.5～32.5）min；上段輸尿管結(jié)石組手術(shù)時(shí)間24～62 min，平均（7.5～43.0）min。

2.2結(jié)石清除率

所有患者術(shù)后3 d復(fù)查泌尿系平片或B超，下段輸尿管結(jié)石組無結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為100%；中段輸尿管結(jié)石組1例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為95.65%；上段輸尿管結(jié)石組有1例結(jié)石入腎盂，1例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為93.10%（27/29）。各組與同等數(shù)目未結(jié)合封堵器異物鉗病例相比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

所有術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱5例，經(jīng)抗感染、解痙、酒精擦浴及賴氨匹林處理后體溫正常；肉眼血尿7例，經(jīng)膀胱沖洗及止血治療后穩(wěn)定。

3　討論

近年來輸尿管鏡鈥激光技術(shù)逐漸流行，其安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段。但是，對全段輸尿管結(jié)石，單純運(yùn)用輸尿管鈥激光技術(shù)也有瓶頸。比如對于中上段結(jié)石而言，碎石中水流沖洗或鈥激光細(xì)微震動(dòng)易導(dǎo)致結(jié)石漂移，常致碎石效果差［1，2］；或因碎石后2～3 mm顆粒大量聚集、吸附、緊貼，仍極可能結(jié)石殘留，難以徹底根治結(jié)石［3，4］。在水流中，鈥激光接觸結(jié)石表面致結(jié)石跳動(dòng)，2～3 mm顆粒就再難以變小。近年采用的輸尿管封堵器，其作用是直接阻礙結(jié)石上移，雖對結(jié)石清除有一定作用［5，6］。但是，僅僅單一依靠封堵器仍難以徹底消除結(jié)石殘余。結(jié)合良好、正確的使用異物鉗，通過直接鉗取結(jié)石并排出，更能明顯提高結(jié)石清除。通過二者的雙重作用，顯著提高結(jié)石清除率。

本研究選擇了封堵器、異物鉗用于輸尿管鏡結(jié)石手術(shù)中。封堵器張開呈籃狀，質(zhì)地柔軟，通過輸尿管管腔上行呈線性，阻力小，只要結(jié)石與輸尿管壁之間有較小縫隙，即可順利通過［7］。但是單純應(yīng)用封堵器弊端也較明顯，原因在于：其一，封堵器僅起到阻止結(jié)石上移目的，對輸尿管結(jié)石的順利排出無明顯影響。如碎石術(shù)中結(jié)石顆粒稍大（多為2～3 mm顆粒），輸尿管管徑較小，術(shù)后仍造成難以排凈結(jié)石，或可能形成石街等等；其二，封堵器對阻礙結(jié)石上移入腎盂有一定作用，但是對大多年輕操作者或不精通者，仍會(huì)出現(xiàn)封堵效果不佳、結(jié)石在水流沖擊下上移現(xiàn)象。其三，封堵器不能直接排石，其僅僅對結(jié)石移位起阻止作用。異物鉗能直接處理大顆粒結(jié)石，使0.2～0.3 cm顆粒通過鉗夾離開輸尿管內(nèi)壁直接排出，能更進(jìn)一步排空結(jié)石，避免結(jié)石殘留，防止形成石街，更進(jìn)一步提高結(jié)石清除率。本研究比較了輸尿管中段、下段、上段結(jié)石的手術(shù)時(shí)間，亦比較了結(jié)石清除率，中段、下段、上段結(jié)石清除率，總體效果明顯。術(shù)后5例發(fā)熱、考慮與手術(shù)時(shí)間較長、腎盂內(nèi)壓升高有關(guān)，經(jīng)抗感染、降溫、解痙治療后癥狀消失。肉眼血尿7例，考慮為封堵器及異物鉗等銳性機(jī)械反復(fù)通過輸尿管內(nèi)徑，損傷輸尿管黏膜所致，經(jīng)膀胱沖洗及止血治療后恢復(fù)。所以患者術(shù)后效果良好，住院日短并順利出院［8］。

封堵器及異物鉗結(jié)合使用，我們認(rèn)為：①進(jìn)鏡時(shí)水流、水壓不宜過大，應(yīng)采用低壓緩慢沖水，避免未使用封堵器即出現(xiàn)結(jié)石漂移。②放置封堵器有一定技巧：推送動(dòng)作盡量輕柔、緩慢。如結(jié)石與輸尿管管壁粘連，出現(xiàn)息肉包裹，封堵器不易跨越結(jié)石，宜首先采用鈥激光低功率多次點(diǎn)觸結(jié)石或息肉，致結(jié)石與管腔間出現(xiàn)一縫隙，使封堵器順利通過。③某些管腔較大患者，造成封堵器不能完全封堵輸尿管管腔情況，碎石可在無沖水無壓力情況行進(jìn)行。④碎石后結(jié)石殘余顆粒大小為2～3 mm，可相應(yīng)使用異物鉗鉗夾結(jié)石并排出。⑤異物鉗使用時(shí)需拔除斑馬導(dǎo)絲、封堵器。⑥異物鉗進(jìn)出輸尿管的操作，需在輸尿管鏡的直視下進(jìn)行，視野清晰。這樣操作，手術(shù)順利，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)良好。

需強(qiáng)調(diào)的是：封堵器及異物鉗均為銳器，有輸尿管黏膜損傷、穿孔、脫套傷的發(fā)生，國內(nèi)陳奇等［9］有相關(guān)臨床報(bào)道，需嚴(yán)格注意避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。避免發(fā)生并發(fā)癥的要求是：①異物鉗的選擇，需要求患者輸尿管管徑較寬，輸尿管無明顯畸形者；②異物鉗取石操作，應(yīng)在直視下操作，視野清晰，明確輸尿管管腔；③異物鉗鉗夾結(jié)石一定要準(zhǔn)、牢固，避免多次、反復(fù)、暴力鉗夾及拖拽。鉗夾結(jié)石顆粒下移過程中，如結(jié)石在輸尿管中卡住，切忌再勿下拉結(jié)石，應(yīng)停止鉗夾，改為輸尿管鏡鈥激光碎石，促進(jìn)結(jié)石排出。④輸尿管鏡結(jié)合異物鉗，最好兩人共同操作，一人持鏡，一人操作異物鉗，操作視野清晰。⑤需使鉗夾的結(jié)石長徑與輸尿管管徑平行。這樣既能防止輸尿管內(nèi)壁水腫，又能避免輸尿管內(nèi)壁黏膜損傷、撕裂、穿孔，防止發(fā)生輸尿管的嚴(yán)重?fù)p傷如輸尿管撕脫傷［10］。另外，為保證輸尿管各段結(jié)石的碎石成功，熟練的輸尿管鏡操作技術(shù)也是必要的［11］。

總之，封堵器及異物鉗運(yùn)用于輸尿管全段結(jié)石的激光碎石，配合術(shù)者熟練的輸尿管鏡使用技巧，可以減少結(jié)石殘留，提高手術(shù)的成功率，成為一種首選治療輸尿管各段結(jié)石的手術(shù)方法。

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Clinical research of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with occluder&forceps for the treatment of intact ureteral calculi

Tao Yingbing1Ma Song1Wang Hongbing1Li Qiang1Jiang Fujin1Xu Ping2
（1Department of Urology，Huaian Second People's Hospital of Jiangsu Province，Huaian 223002，China；2Department of Huaian Maternal and Child Health Hospital of Jiangsu Province）
Corresponding author：Tao Yongbing，tyb2006@126.com

Objective：To investigate the clinical efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with occluder&forceps for the treatment of intact ureteral calculi.Methods：The clinical data of 82 cases of unilateral intact ureteral calculi（30 cases of lower ureteral stones，23 cases of middle ureteral stones，and 29 cases of upper ureteral stones）treated by ureteroscopic holium laser lithotripsy combined with occluder&forceps from June 2013 to March 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The operation time，stone clearance rate，and postoperative complications were analyzed.Results：It worthed（5.0-14.5）min in lower ureter，（5.5-32.5）min in middle ureter，and（7.5-43.0）min in upper segment of the operation in research.Three days after surgery，KUB examination revealed 1 case of stone residual to the renal pelvis in the lower uretera with the net rate being 96.67%.There was 1 case of stone residual in the middle uretheral stones with the net rate being 95.65%.Another 1 case displaced to the renal pelvis and 1 case remained in the upper ureterald，which the net rate was 93.10%.No ureteral perforation or ureteral mucosa avulsion occurred in these operations.Figh fever occurred in 5 cases and cured by anti infection.The gross hematuria in 7 cases was improved after treatment with bladder irrigation after the operation.Conclusions：The application of ureteroscopic holium laser lithotripsy combined with occluder&forceps for intact ureteral calculi can significantly increase the stone-free rate，reduce ureteroscopic lithotripsy stone drift，and shorten the hospitalization time.It will become a kind of important means of treatment of intact ureteral calculi with more safely and more efficiently.

occluder；forceps；ureteroscopic holmium laser lithotripsy

R699.4

A

2095-5146（2016）04-203-03