王 瑋，丁祥武，王道蓉，童旭東，占義軍

湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021

單環(huán)套扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的療效分析

王 瑋，丁祥武，王道蓉，童旭東，占義軍

湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021

目的 評(píng)估單環(huán)套扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的安全性及實(shí)用性。方法 經(jīng)電子超聲胃鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者59例，其中來(lái)源于黏膜肌層24例，黏膜下層9例，固有肌層26例，均應(yīng)用單環(huán)套扎器進(jìn)行套扎治療，隨訪觀察療效和安全性。結(jié)果 食管病變于套扎后均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，3例胃底固有肌層病變因穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。結(jié)論 對(duì)于直徑<1.2 cm的食管黏膜下腫瘤，套扎器治療安全有效，胃底位于固有肌層的黏膜下腫瘤仍有一定的穿孔幾率。

上消化道黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡治療；單環(huán)套扎器

隨著消化內(nèi)鏡的普及和內(nèi)鏡醫(yī)師診斷水平的提高，消化道黏膜下腫瘤在臨床上的發(fā)現(xiàn)并不少見(jiàn)，超聲內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用使得眾多的胃腸道黏膜下腫物如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等逐漸被人們認(rèn)識(shí)。因黏膜下腫瘤位置較深，理論上內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥發(fā)生幾率大，如何對(duì)這一類病變進(jìn)行安全有效治療成為內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。我們對(duì)2009年10月-2014年10月發(fā)現(xiàn)的食管及胃底黏膜下腫瘤進(jìn)行單環(huán)橡皮圈套扎治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例患者中男23例，女36例，年齡24～71歲，平均年齡(46.9±11.2)歲。其中11例患者因吞咽梗阻感，其余因咽部不適、腹脹、腹痛等原因就診后行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，普通內(nèi)鏡表現(xiàn)為上消化道隆起性病變，表面被覆黏膜色澤與周邊一致，活檢鉗可推動(dòng)，大小0.6～1.2 cm，經(jīng)電子超聲內(nèi)鏡診斷為黏膜下腫瘤。

1.2 術(shù)前器械及病例準(zhǔn)備 PENTAX EG 3830UT型超聲胃鏡，PENTAX 2940型電子胃鏡，秋田/住友電木株式會(huì)社產(chǎn)單環(huán)套扎器。術(shù)前所有完善血常規(guī)及凝血功能、心電圖、胸片、肝膽脾彩超，排除嚴(yán)重心肺疾病及凝血功能異常，術(shù)前與患者及家屬溝通，講明治療的必要性、治療的方式、可能的并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥后處理方法，簽署相關(guān)知情同意書(shū)，術(shù)前禁食12 h。

1.3 操作方法 在胃鏡頭端安置透明帽，直視下至病變部位，對(duì)準(zhǔn)病變位置負(fù)壓吸引，將病變完全吸引至套扎器套管內(nèi)，釋放橡皮圈,術(shù)前超聲內(nèi)鏡顯示為黏膜肌層、黏膜下層病例均于套扎后進(jìn)一步予圈套器切除病變，對(duì)于固有肌層病變視患者意愿確定是否行進(jìn)一步的圈套器切除病變。術(shù)中發(fā)生出血予氬離子或鈦夾止血治療，超聲內(nèi)鏡下來(lái)源于管壁4層病例術(shù)后均予鈦夾處理創(chuàng)面。切除組織送病理科行進(jìn)一步病理檢查。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食24 h，并監(jiān)測(cè)血壓、心率情況，觀察有無(wú)出血、穿孔、發(fā)熱等情況。1周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后予埃索美拉唑針劑治療48 h后改予口服埃索美拉唑片40 mg，1次/d，繼續(xù)治療1個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布及來(lái)源 59例病變中，26例位于食管，其中食管上段7例，中段6例，下段13例；超聲內(nèi)鏡下顯示腫瘤來(lái)源20例位于管壁第2層，2例位于管壁第3層，4例位于管壁第4層。33例位于胃腔，其中23例位于胃底，超聲內(nèi)鏡下顯示腫瘤來(lái)源2例位于管壁第2層，3例位于管壁第3層，18例位于管壁第4層；5例位于胃體，超聲內(nèi)鏡下顯示腫瘤來(lái)源1例位于管壁第3層，4例位于管壁第4層；5例位于胃竇，超聲內(nèi)鏡下顯示腫瘤來(lái)源3例位于管壁第3層，2例位于管壁第2層。

2.2 內(nèi)鏡下套扎治療安全性及并發(fā)癥情況 59例患者均完成內(nèi)鏡下套扎治療，根據(jù)患者術(shù)前選擇，食管26例病變中，23例于套扎后行電切治療，其中19例超聲內(nèi)鏡下位于管壁第2層，2例位于管壁第3層，2例位于管壁第4層。術(shù)后1例患者出現(xiàn)腹脹，3例出現(xiàn)咽痛，9例出現(xiàn)胸骨后不適。胃體3例病變于套扎后行電切治療，超聲內(nèi)鏡下1例位于第3層，2例位于第4層，術(shù)后3例患者感上腹輕微腹痛。胃竇5例病變套扎后行圈套器切除，術(shù)后1例出現(xiàn)腹脹。食管、胃體、胃竇病變治療順利，術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔。胃底14例患者于套扎后行電切治療，超聲內(nèi)鏡下1例位于管壁第2層，13例位于管壁第4層。術(shù)后1例出現(xiàn)腹痛，1例出現(xiàn)腹脹。2例來(lái)源于管壁4層病變單純套扎治療術(shù)后次日因穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利；3例電切除過(guò)程中出現(xiàn)穿孔，經(jīng)鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后抗炎治療恢復(fù)順利；1例因穿孔較大轉(zhuǎn)外科腔鏡手術(shù)。按照患者意愿，14例患者套扎后未行進(jìn)一步的圈套器切除病變。

2.3 術(shù)后病理情況 食管23例病變、胃體3例病變、胃竇5例病變、胃底14例病變經(jīng)切除后獲得病理學(xué)診斷。其中食管病變中12例為平滑肌瘤，6例為囊腫，2例為間質(zhì)瘤，3例為炎性組織。胃體病變中1例為平滑肌瘤，2例為間質(zhì)瘤。胃竇病變中1例囊腫，2例脂肪瘤，2例異位胰腺。胃底病變病檢均為間質(zhì)瘤。14例未行切除患者，無(wú)法取得病理標(biāo)本。

3 討論

胃腸道黏膜下腫瘤起源于間葉組織，其中以平滑肌瘤和間質(zhì)瘤最為常見(jiàn)。這一類腫瘤多起源于黏膜肌層及固有肌層，由于其生長(zhǎng)速度慢，尤其是對(duì)于腫瘤較小的患者一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。但隨著腫瘤的生長(zhǎng)，可出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后不適等癥狀，間質(zhì)瘤還有惡變潛能[1]，增加患者恐懼心理，因此對(duì)于較小的黏膜下腫瘤的治療方法選擇是臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。因黏膜下腫瘤位置較深，特別是起源于固有肌層的病例，內(nèi)鏡下治療理論上穿孔發(fā)生幾率較高，且較小的黏膜下腫瘤病變惡性程度較低，直接進(jìn)行外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療費(fèi)用高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。消化內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡配件如鈦夾、尼龍繩、圈套器、套扎器已廣泛應(yīng)用于消化道病變的治療及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的處理。為了達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，術(shù)前需要對(duì)黏膜下腫瘤的層次、范圍及大小進(jìn)行了解，從而做出合理的選擇。超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)滿足了這一目的，隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，許多在普通內(nèi)鏡下難以明確的黏膜下腫瘤做出了判斷。超聲內(nèi)鏡的發(fā)展對(duì)于診斷胃腸道黏膜下腫瘤具有重要價(jià)值，通過(guò)超聲探頭觀察，對(duì)腫瘤的深度及良惡性具有重要價(jià)值[2]。超聲內(nèi)鏡下良性病變多表現(xiàn)為圓形、梭形或類圓形，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚[3]，而不規(guī)則的邊界、潰瘍、異質(zhì)性與間質(zhì)瘤的中度、高度惡變傾向相關(guān)[4]。

套扎器已廣泛應(yīng)用于消化道息肉、黏膜下腫瘤、直腸類癌、消化道早癌等多種消化道疾病的治療。 Sun等[5]曾對(duì)直徑<12 mm的胃間質(zhì)瘤采用橡皮圈套扎進(jìn)行治療，取得滿意療效。劉宇慧等[3]對(duì)食管胃黏膜下瘤套扎治療均未見(jiàn)出血、穿孔，隨訪1～2年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。寧瑞花等[6]對(duì)<1.5 cm食管黏膜下瘤行單環(huán)套扎器治療術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。我院用單環(huán)套扎器對(duì)發(fā)現(xiàn)的食管黏膜肌層的病變于套扎后行圈套器電切除，無(wú)論食管上段、中段、下段的病變均達(dá)到完整切除的目的，無(wú)1例出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高，對(duì)于固有肌層病變進(jìn)一步行圈套器切除病變，術(shù)后均愈合良好，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。我們的治療經(jīng)驗(yàn)是切除前予胃鏡推動(dòng)橡皮圈下組織，并于切除時(shí)反復(fù)提拉病變，避免食管全層套入橡皮圈內(nèi)，從而降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)套扎器套扎使其血流中斷,同時(shí)結(jié)扎環(huán)外側(cè)組織由于局部炎癥發(fā)生粘連，橡皮圈脫落的過(guò)程比較緩慢,將由于腫瘤位置較深所可能引發(fā)的切除過(guò)程中出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性降至最低，從而有效地避免了消化道急性或遲發(fā)穿孔的危險(xiǎn)。而考慮胃底黏膜下腫瘤在套扎過(guò)程中易將胃壁全層套入橡皮圈中，行單純套扎治療后2例出現(xiàn)術(shù)后穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。3例電切除過(guò)程中出現(xiàn)穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾治療未行外科手術(shù)，經(jīng)鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后抗炎治療恢復(fù)順利。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及內(nèi)鏡配件的逐漸增多及應(yīng)用，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師能及時(shí)有效處理術(shù)中穿孔。余福兵等[7]曾對(duì)胃固有肌層腫瘤內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)穿孔的31例患者行橡皮圈結(jié)扎閉合術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。我院對(duì)食管固有肌層腫瘤及胃底固有肌層腫瘤切除術(shù)后通過(guò)鈦夾對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，所有的食管病變及部分胃底病變愈合良好。

從術(shù)后獲得的45例病檢結(jié)果來(lái)看，食管以平滑肌瘤為主，胃底病變以間質(zhì)瘤為主，而異位胰腺均位于胃竇。由于選擇腫瘤體積均較小，未發(fā)現(xiàn)惡性病變。

我院對(duì)發(fā)現(xiàn)的上消化道直徑<1.2 cm的黏膜下腫瘤進(jìn)行單環(huán)套扎治療，療效滿意，術(shù)中并發(fā)癥多經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下處理后恢復(fù)良好，由于資料中多為食管、胃底黏膜下病變，對(duì)于胃體、胃竇病變并發(fā)癥的情況尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。從治療安全性來(lái)看，內(nèi)鏡下套扎治療對(duì)于直徑<1.2 cm的食管黏膜下腫瘤安全有效，對(duì)于胃底黏膜下腫瘤仍有一定的穿孔幾率。對(duì)于術(shù)中穿孔，通過(guò)內(nèi)鏡下各種配件運(yùn)用多能良好處理，如何減少胃底黏膜下病變套扎治療術(shù)后遲發(fā)穿孔的幾率是我們進(jìn)一步需要解決的問(wèn)題。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Effectiveness of single-ring loop ligature in the treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors

WANG Wei, DING Xiangwu, WANG Daorong, TONG Xudong， ZHAN Yijun

Department of Gastroenterology, the Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei College of Arts and Sciences, Xiangyang 441021, China

Objective To evaluate the clinical effectiveness and safty of single-ring loop ligature in the treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors.Methods Fifty-nine patients with submucosal tumors diagnosed by endoscopic ultrasonography, there were 24 cases originated from muscularis mucosa, 9 cases originated from submucosa and 26 cases from muscularis propria. Single-ring loop ligature was performed to remove the tumors, and the clinical efficacy and safety were observed.Results No complications such as perforation or bleeding occurred in esophageal subepithelial lesions. There were 3 patients had accepted surgery because of perforations in gastric fundus. Conclusion Single-ring loop ligature proved to be a safe and effective method in the treatment of esophageal submucosal tumors less than 1.2 cm, and perforation in gastric fundus can not be ignored.

Upper gastrointestinal submucosal tumors; Endoscopic treatment; Single-ring loop ligature

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.014

王瑋，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤的早期診療。E-mail：wangwei_101@163.com

王道蓉，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：炎癥性腸病的診治。E-mail：415004128@qq.com

R735

A

1006-5709(2016)05-0536-02

2015-08-15