劉為青，李文亮，王志強(qiáng)，文政琦，楊　軍

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在腹部腫瘤外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用和體會(huì)

劉為青，李文亮，王志強(qiáng)，文政琦，楊軍*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)教學(xué)有直觀、形象、現(xiàn)實(shí)感染力強(qiáng)等特點(diǎn)，易于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，節(jié)省教學(xué)時(shí)間，可提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)教學(xué)效果。目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在全國(guó)大中型醫(yī)院普遍開展，腹腔鏡外科教學(xué)在臨床教學(xué)的地位也顯得更為重要，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在國(guó)內(nèi)的開展，腹腔鏡技術(shù)的推廣及掌握對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。因此，提高腹腔鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的地位，讓醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)師掌握基本的微創(chuàng)外科技術(shù)，這對(duì)未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。

腹腔鏡技術(shù)；腹部腫瘤外科；臨床教學(xué)

1987年法國(guó)的Philipe Mouret醫(yī)師用腹腔鏡首先完成了一例膽囊切除術(shù)［1-2］，1991年2月云南省曲靖市荀祖武完成中國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是中國(guó)第一例腹腔鏡外科手術(shù)［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及推廣，腹腔鏡手術(shù)也從最初的腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展到如今的腹腔鏡輔助胃癌、腸癌根治術(shù)，腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)，甚至全腹腔鏡下惡性腫瘤根治術(shù)及消化道重建［4-5］，既往的常規(guī)開放手術(shù)如腸梗阻、消化道穿孔等也可以在腹腔鏡下完成，手術(shù)的范圍不斷擴(kuò)大。而隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今出現(xiàn)高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)［6-7］，如達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)［8］也在國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)院普及。腹腔鏡技術(shù)由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦少、住院時(shí)間短，使得越來越多的患者和外科醫(yī)生接受腹腔鏡這項(xiàng)技術(shù)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，其以最小的創(chuàng)傷達(dá)到治愈疾病的目的，已成為目前國(guó)際外科領(lǐng)域的最新發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中廣泛開展［9］。而當(dāng)前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在全國(guó)大中型醫(yī)院普及，腹腔鏡外科教學(xué)在臨床教學(xué)中的地位也顯得更為重要，當(dāng)前，作為教學(xué)醫(yī)院卻無現(xiàn)成的大綱和教材作為指導(dǎo)與參考，理論教學(xué)的滯后給普及這一教學(xué)內(nèi)容帶來較大困難［10-11］。因此，如何提高微創(chuàng)外科技術(shù)在外科教學(xué)中的地位，如何讓學(xué)生及參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的青年醫(yī)師掌握基本的微創(chuàng)外科技術(shù)，這對(duì)未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義［12］。

1　腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)簡(jiǎn)介

腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)一般由攝像顯示系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)、動(dòng)力系統(tǒng)、手術(shù)器械及圖像處理記錄系統(tǒng)組成［13-14］。腹腔內(nèi)充入CO2氣體建立氣腹，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（常規(guī)直徑為5～10 mm，0°或30°）插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專用顯示器上。然后醫(yī)生通過顯示器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對(duì)患者的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用專用的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)，在進(jìn)行腹腔鏡操作的同時(shí)可進(jìn)行手術(shù)實(shí)時(shí)錄像及照相。

2　腹腔鏡技術(shù)教學(xué)方法

2.1錄像示教

由于腹腔臟器較多，腸管尤其是小腸占據(jù)腹腔大部分空間，常規(guī)開放手術(shù)時(shí)存在暴露困難，而且常規(guī)開放手術(shù)時(shí)許多手術(shù)過程瞬息萬變，手術(shù)過程無法進(jìn)行回顧，對(duì)于初次接觸到腹部解剖、病理或手術(shù)等內(nèi)容的學(xué)生而言，按照常規(guī)方式借助語言、板書、掛圖、模型等傳統(tǒng)的教學(xué)手段進(jìn)行教學(xué)并不能達(dá)到理想的效果。由于腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)高清影像輸出及存儲(chǔ)，通過日常收集各種胃腸腫瘤外科疾病的腹腔鏡治療影像學(xué)資料，教師可根據(jù)教學(xué)需要，有針對(duì)性地將其剪接、整理制作成視聽素材并保存，并且視頻資料可廣泛傳播，因此，腹腔鏡手術(shù)視頻在外科教學(xué)，尤其是腹部腫瘤外科教學(xué)過程中是良好的教學(xué)工具。

2.2手術(shù)示教

目前，許多大型醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程腹腔鏡手術(shù)演示直播，通過將腹腔鏡手術(shù)過程實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程的手術(shù)觀摩，手術(shù)過程中，主刀手術(shù)醫(yī)師可與觀摩學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)和對(duì)話交流，對(duì)某些手術(shù)疑點(diǎn)及難點(diǎn)可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示。手術(shù)示教可以讓學(xué)生在觀看整個(gè)手術(shù)過程的同時(shí)隨時(shí)提出相關(guān)問題，再由帶教教師現(xiàn)場(chǎng)解答，這種教學(xué)方式徹底改變了以往外科醫(yī)師需要手把手教學(xué)的狀況，有效提高了教學(xué)效果。同時(shí)，專家手術(shù)視頻經(jīng)后期剪輯、編排，成為教學(xué)視頻資料，學(xué)生通過反復(fù)觀摩，學(xué)習(xí)專家手術(shù)技巧，大大減少了學(xué)生的腹腔鏡學(xué)習(xí)時(shí)間。

2.3模擬培訓(xùn)

與常規(guī)開放手術(shù)不同，腹腔鏡技術(shù)通常是在模擬培訓(xùn)的基礎(chǔ)上逐漸掌握的［15］，通過訓(xùn)練幫助腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者開始適應(yīng)從直視下的立體視覺過渡到顯示器的平面視覺，熟悉各種器械的操作技巧。腹腔鏡手術(shù)深部的操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺、定向和動(dòng)作協(xié)調(diào)上的差別。學(xué)生必須通過借助模擬箱及相應(yīng)的模擬器械進(jìn)行訓(xùn)練才能適應(yīng)這種變化［16］。目前常見的腹腔鏡模擬培訓(xùn)方法［17-18］有以下幾種。

2.3.1眼-手配合訓(xùn)練，常用抓黃豆進(jìn)行訓(xùn)練在模擬箱底板上放置一碗黃豆和一個(gè)空碗，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入另外一個(gè)空碗內(nèi)。可以調(diào)整黃豆與空碗的相對(duì)位置，進(jìn)一步訓(xùn)練準(zhǔn)確的定位技能。

2.3.2雙手配合訓(xùn)練（遞線訓(xùn)練）在模擬箱底板上放置一條約50 cm的縫線，雙手持抓鉗，由一手持鉗抓住縫線的一端，遞給另一只抓鉗，從縫線的一端逐漸遞至末端。通過訓(xùn)練熟悉腔鏡下雙手配合。

2.3.3剪紙訓(xùn)練在模擬箱底板上放置一張方形的紙片，按照預(yù)先畫好的簡(jiǎn)單圖形，左手持抓鉗，右手持剪刀進(jìn)行裁剪，訓(xùn)練腹腔鏡下精細(xì)操作及進(jìn)一步訓(xùn)練雙手配合。

2.3.4鉗夾訓(xùn)練在模擬箱內(nèi)訓(xùn)練鉗夾器的使用。

2.3.5縫合打結(jié)訓(xùn)練本階段是腹腔鏡訓(xùn)練的高級(jí)模式，存在一定的難度，通過學(xué)習(xí)腹腔鏡下各種縫合方法，同時(shí)，逐步掌握腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)，除用膠片、紗布進(jìn)行訓(xùn)練外，還可選用離體的動(dòng)物器官，如腸管、血管等進(jìn)行訓(xùn)練。

2.3.6腹腔鏡動(dòng)物實(shí)物訓(xùn)練在模擬箱掌握了各種腹腔鏡手術(shù)基本操作技能之后，可以進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)，主要目的是熟悉氣腹的建立、組織的分離、顯露、結(jié)扎、縫合、止血等基本技巧，熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)者與助手的操作配合［19］。

3　腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)越性

3.1有利于全面學(xué)習(xí)腹腔內(nèi)臟器解剖結(jié)構(gòu)

國(guó)外報(bào)道［20-21］，腹腔鏡教學(xué)對(duì)提高胃腸外科青年醫(yī)師對(duì)疾病的理解、解剖結(jié)構(gòu)的掌握及手術(shù)技巧均有明顯的效果。通過腹腔鏡手術(shù)視頻展示或腹腔鏡手術(shù)示教的方式，醫(yī)學(xué)生可形象直觀地了解消化道腫瘤手術(shù)過程中的腹腔內(nèi)臟器解剖結(jié)構(gòu)，利用不同視角的腹腔鏡及其放大作用，可從不同角度、不同距離觀察各臟器的固定位置，觀察其與相鄰器官的關(guān)系以及腹腔內(nèi)臟器的排列順序。

3.2有利于全面顯示胃腸腫瘤外科疾病的病理改變

腹腔內(nèi)的臟器較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般正常的解剖結(jié)構(gòu)只能從尸體解剖或標(biāo)本上看到，或者從書本上的理論知識(shí)間接獲得，很少?gòu)幕铙w上觀察到，而對(duì)于腹腔內(nèi)的腫瘤，如胃癌、腸癌、肝癌等惡性腫瘤，其形態(tài)較為抽象，腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的數(shù)字化處理系統(tǒng)可向?qū)W生完整展示各胃腸腫瘤病變的特點(diǎn)，如腫瘤的形態(tài)、部位、對(duì)鄰近臟器的直接侵犯及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移病灶等，可完整分類收集同一臟器不同部位、不同時(shí)期、不同大小和不同形態(tài)的病變特征資料，也可直接觀察到腹腔內(nèi)原發(fā)、繼發(fā)及種植轉(zhuǎn)移的腫瘤情況。

3.3有利于完整展示胃腸腫瘤外科的手術(shù)治療過程

外科手術(shù)操作是醫(yī)學(xué)生參與臨床外科實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)受多方面的限制，如由于受空間、時(shí)間和無菌原則等方面的要求和限制，在手術(shù)操作教學(xué)過程中帶教教師無法完全做到向?qū)W生真實(shí)、全面、系統(tǒng)地展示手術(shù)教學(xué)全過程，導(dǎo)致學(xué)生看不清或看不到完整的手術(shù)操作過程。而腹腔鏡手術(shù)是在同一個(gè)視野下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者、助手以及手術(shù)參觀者均可同時(shí)實(shí)時(shí)地觀看完整的手術(shù)過程，不受外界條件影響，能真實(shí)、全面、同步地觀察到每一個(gè)手術(shù)步驟。

3.4有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情

腹腔鏡手術(shù)圖像清晰、真實(shí)、立體感強(qiáng)，充分利用先進(jìn)的現(xiàn)代設(shè)備，能使學(xué)生更快地了解外科技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，有利于學(xué)生對(duì)于腹部腫瘤外科相關(guān)知識(shí)的消化、吸收與全面掌握。

4　腹腔鏡視頻資料的缺點(diǎn)

4.1缺乏實(shí)際操作的機(jī)會(huì)

腹腔鏡視頻資料只是通過肉眼觀察，沒有實(shí)際的動(dòng)手環(huán)節(jié)，學(xué)生沒有動(dòng)手的機(jī)會(huì)，不利于基本操作的學(xué)習(xí)。腹腔鏡手術(shù)多有配合熟練的手術(shù)小組，主刀、一助及扶鏡手需長(zhǎng)時(shí)間配合才能順利完成腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于初學(xué)者，多數(shù)需在腹腔鏡輔助模擬設(shè)備上進(jìn)行訓(xùn)練，與常規(guī)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)過程中，學(xué)生多扮演參觀者角色。

4.2缺乏開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)前，腹腔鏡可以完成幾乎所有腹部外科常規(guī)手術(shù)，由于國(guó)內(nèi)所有大型醫(yī)院均廣泛開展腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于學(xué)生以及低年資住院醫(yī)師而言，缺乏開放手術(shù)實(shí)際操作訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)，在真正參與手術(shù)時(shí)顯得手忙腳亂。

4.3學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)需要通過較長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐方能達(dá)到熟練掌握，經(jīng)過一定例數(shù)的操作實(shí)踐后，手術(shù)效果明顯改善，手術(shù)并發(fā)癥減少，進(jìn)而達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為開展腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)需經(jīng)歷約40例方可熟練進(jìn)行腹腔鏡操作，因此，對(duì)于初學(xué)者而言，較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間可能是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)高級(jí)腹腔鏡操作技術(shù)的一個(gè)障礙［22-24］。

5　結(jié)語

腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)教學(xué)有直觀、形象、現(xiàn)實(shí)感染力強(qiáng)等特點(diǎn)，易于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，節(jié)省教學(xué)時(shí)間，可提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)教學(xué)效果。在肯定腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)教學(xué)的同時(shí)，我們也應(yīng)該看到傳統(tǒng)開放手術(shù)在學(xué)生掌握外科基本技術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)，因此如何將腹腔鏡及傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合，開創(chuàng)外科教學(xué)的新模式值得進(jìn)一步探索。將腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)用于教學(xué)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，依靠醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和獨(dú)特資源，開展腹腔鏡特色培訓(xùn)，使學(xué)生在思考中求開拓，在創(chuàng)新中求完善，最大限度地發(fā)掘?qū)W生的潛力，切實(shí)提高年輕醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。

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（*通訊作者：楊軍）

G420

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1671-1246（2016）22-0049-03

云南省教育廳科學(xué)研究基金（2015Y177）資助項(xiàng)目；云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究（昆醫(yī)聯(lián)合專項(xiàng)）資助項(xiàng)目（2015FB035）