李　郝，孫　莉

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院，湖北襄陽441000；2.襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北襄陽441000）

檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教的風(fēng)險管理

李郝1，孫莉2

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院，湖北襄陽441000；2.襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北襄陽441000）

隨著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)的頒布實施，人們的法律意識、維權(quán)意識逐步增強，患者對醫(yī)療服務(wù)及技術(shù)的要求越來越高，醫(yī)患糾紛逐年增加，其中在檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教過程中，因帶教教師、實習(xí)生、帶教管理等方面工作不完善引起的糾紛也時有發(fā)生，如何降低帶教中存在的風(fēng)險，避免由帶教發(fā)生糾紛成為目前教學(xué)管理中的研究重點。

檢驗醫(yī)學(xué)；實習(xí)帶教；風(fēng)險管理

檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)是檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)活動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是檢驗醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合的重要過程，是學(xué)生向檢驗師轉(zhuǎn)變的過渡階段，是培養(yǎng)一名合格的檢驗師的必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)實用型臨床檢驗醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)。作為教學(xué)醫(yī)院有義務(wù)也有責(zé)任為檢驗醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)人才，為各級醫(yī)院檢驗科培養(yǎng)檢驗醫(yī)學(xué)的后備力量。

任何臨床活動都帶有風(fēng)險，降低風(fēng)險、確保醫(yī)療質(zhì)量的提高是風(fēng)險管理的主要任務(wù)。檢驗醫(yī)學(xué)工作的風(fēng)險始終貫穿于檢驗醫(yī)學(xué)工作的各個環(huán)節(jié)和過程中，在檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生帶教管理中也涉及風(fēng)險管理。檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)的帶教風(fēng)險管理就是在充分認(rèn)識現(xiàn)有的或潛在的帶教風(fēng)險的基礎(chǔ)上，制訂相應(yīng)措施，進(jìn)行風(fēng)險預(yù)防。在培養(yǎng)學(xué)生基本技能、完成實習(xí)任務(wù)的同時，減少實習(xí)帶教風(fēng)險事件的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

1　實習(xí)帶教中的風(fēng)險因素

1.1學(xué)生方面

1.1.1學(xué)生操作技能欠熟練學(xué)生在學(xué)校沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)檢驗醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)技術(shù)操作，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)與考核，導(dǎo)致學(xué)生對一些基礎(chǔ)操作沒有掌握。有的學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的操作技術(shù)比較陳舊，與臨床應(yīng)用脫節(jié)，如現(xiàn)在的二級醫(yī)院檢驗科均已配置全自動生化分析儀，而學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的仍然是最基礎(chǔ)的分光光度計比色的操作，對于自動化儀器僅僅是書本上的介紹，都沒見過實物，更別說操作了。

1.1.2學(xué)生過高估計自己的操作能力，放松對自己的要求到了實習(xí)后期階段，有的學(xué)生自認(rèn)為已經(jīng)對儀器、試劑熟悉了，實驗操作也已熟練，已經(jīng)有一定的工作能力與經(jīng)驗，可以脫離帶教教師的指導(dǎo)與監(jiān)督，從而自主進(jìn)行實驗操作；還有的學(xué)生過于看重操作，只要有實驗操作，不等帶教教師指導(dǎo)、監(jiān)督，自己先搶著去做；還有的學(xué)生操作時自以為是，甚至違反標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，從而增加了差錯風(fēng)險。

1.1.3學(xué)生法律意識淡薄、倫理學(xué)與管理學(xué)知識缺乏醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、臨床實驗室管理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是每一名醫(yī)學(xué)生都必須學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容。但是，學(xué)校一般都將這幾門課設(shè)為選修課或考查課，學(xué)生并不重視。同時，在講授這幾門課程時，課時有限、缺乏具體內(nèi)容，學(xué)生也難以提起學(xué)習(xí)興趣。在進(jìn)入實習(xí)前，學(xué)校、醫(yī)院只注重臨床操作技能的訓(xùn)練而忽略了對上述幾個方面知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，導(dǎo)致學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺陷，而在實習(xí)中埋下隱患。

1.1.4學(xué)生群體間的矛盾與糾紛隨著全國各地醫(yī)學(xué)院校的檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)擴(kuò)招，學(xué)生群體不斷擴(kuò)大，同一家醫(yī)院、同一個檢驗科會有來自不同院校、不同層次的學(xué)生，有中專的、高職的、大專的、本科的，還有導(dǎo)師帶的研究生甚至還有進(jìn)修生。他們之間產(chǎn)生矛盾與糾紛可以說是非常正常的，有學(xué)習(xí)上的、有工作上的、有生活上的，再加上青年學(xué)生社會經(jīng)驗不足，情緒易沖動，都會給管理帶來風(fēng)險。

1.2帶教教師方面

1.2.1教師管理脫節(jié)由于臨床檢驗醫(yī)學(xué)日常工作量大，為了減輕工作，有的帶教教師讓學(xué)生獨立做一些操作，還有的非帶教教師也讓學(xué)生幫自己進(jìn)行實驗操作。尤其是節(jié)假日期間，學(xué)生沒有與自己的帶教教師一起上班，出現(xiàn)學(xué)生與教師帶教脫節(jié)的現(xiàn)象。部分帶教教師認(rèn)為學(xué)生在許多科室實習(xí)過，進(jìn)行過多項操作考試，已經(jīng)具備了一定的操作能力，時常讓學(xué)生獨立進(jìn)行一些操作，并放松了對學(xué)生的管理，但因為學(xué)生缺乏工作責(zé)任感、基礎(chǔ)知識不牢、缺乏臨床經(jīng)驗，增加了差錯風(fēng)險。

1.2.2教師教學(xué)懶散實習(xí)教學(xué)非常重要，可有的帶教教師圖省事，不主動教學(xué)生，只讓學(xué)生看著標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程或儀器（試劑）的說明書進(jìn)行實驗操作；有的教師只講操作，不講理論，認(rèn)為理論在學(xué)校中已經(jīng)學(xué)習(xí)過。

1.3教師-學(xué)生-服務(wù)對象溝通方面（服務(wù)對象可以是患者，也可以是臨床醫(yī)護(hù)人員）

1.3.1學(xué)生的言行不當(dāng)、溝通不良學(xué)生的言語和行為對患者的醫(yī)療安全可產(chǎn)生重大的影響。學(xué)生與患者及其家屬的溝通效果直接影響到患者及其家屬的理解與配合，影響到患者及其家屬對檢驗醫(yī)學(xué)工作的滿意程度。有的學(xué)生不會與患者溝通，對于患者提出的疑問或要求不及時與帶教教師溝通，而是自行處理，回答生硬、解決簡單、處理錯誤，常引起患者不滿，甚至引起糾紛［1］。

1.3.2教師沒有認(rèn)真履行告知義務(wù)，忽視患者隱私權(quán)與知情同意權(quán)有時帶教教師在沒有征得患者或其家屬同意的情況下，由學(xué)生為患者實施操作；帶教教師向?qū)W生講解或演示操作之前沒有告知患者；有時實驗操作不注意保護(hù)患者的隱私，隨意暴露患者的身體部位，如乳房穿刺等操作；有的帶教教師不分場合隨意談?wù)摶颊叩牟∏?，忽視了患者的隱私權(quán)；有的帶教教師當(dāng)著患者的面對學(xué)生的操作進(jìn)行評價，對存在的問題逐一指出，這樣的話，一旦患者對治療效果不滿意，患者便認(rèn)為是學(xué)生操作不當(dāng)引起的，從而引起醫(yī)療糾紛。

1.3.3異地實習(xí)學(xué)生增多，造成溝通障礙異地生源的學(xué)生聽不懂本地患者的方言，從而造成溝通障礙。

1.3.4師生溝通不暢帶教教師一般都不是專職教師，在專業(yè)素養(yǎng)上的學(xué)識較高，但在教學(xué)規(guī)律上的把握則顯然不如在校的專職教師。而學(xué)生對于實習(xí)科室有時也抱著過客和看客的心態(tài)，不愿學(xué)、不想學(xué)。檢驗專業(yè)的亞專業(yè)較多，檢驗科里的實驗室也較多，學(xué)生在一個實驗室實習(xí)多則一個月，少則只有一星期，師生之間的溝通、磨合都還不夠，風(fēng)險也就隨之產(chǎn)生了。

2　實習(xí)帶教風(fēng)險管理措施

2.1應(yīng)加強醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、臨床實驗室管理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)

加強職業(yè)道德教育，加強法規(guī)教育，使學(xué)生用制度、法規(guī)約束自己的行為。結(jié)合臨床具體差錯事故進(jìn)行案例講解，使學(xué)生在實習(xí)初即形成法律意識、風(fēng)險意識、責(zé)任意識。

2.2學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守各項實驗的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

在檢驗科中實習(xí)要盡量防止職業(yè)暴露事件的發(fā)生，在發(fā)生職業(yè)暴露事件后也要盡快正確處理，這一點必須向?qū)W生強調(diào)。在實習(xí)期間，學(xué)生要充分認(rèn)識到如不遵守操作規(guī)程可能造成的不良后果［2］。

2.3加強醫(yī)患溝通、師生溝通

實習(xí)過程中學(xué)生若有疑難問題，應(yīng)及時與教師溝通、匯報、請教，絕不能擅自處理。學(xué)生實習(xí)期間需要實施大量的操作項目，這就需要患者的理解與大力支持。牢記醫(yī)患雙方的合法權(quán)利與義務(wù)，重視患者的知情同意權(quán)，在進(jìn)行各項檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)活動時應(yīng)首先征求患者或其家屬的同意，告知患者教學(xué)的目的、內(nèi)容以及可能給患者帶來的不便，并告知患者有拒絕的權(quán)利及中途退出的權(quán)利。將操作中可能出現(xiàn)的問題及所具有的風(fēng)險盡可能地向患者及其家屬告知，以取得配合與理解，減少由于患者及其家屬不理解操作中的問題而引起的糾紛。與此同時，也可培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力，積極、主動、耐心地與患者及其家屬溝通，可以縮短學(xué)生與患者之間的距離，取得患者的信任、理解與配合。在為學(xué)生提供檢驗醫(yī)學(xué)臨床實踐機會的同時，帶教教師不能放松對學(xué)生的嚴(yán)格監(jiān)督與指導(dǎo)，在實驗操作前帶教教師應(yīng)評估學(xué)生的操作能力，并對患者的一般情況做到心中有數(shù)。在患者病情允許的情況下，由學(xué)生進(jìn)行實驗操作，如果學(xué)生操作失敗，學(xué)生與帶教教師應(yīng)以文明禮貌的語言向患者道歉，并由帶教教師完成此項操作。同時，避免在患者面前評價學(xué)生，對學(xué)生操作中存在的問題應(yīng)避開患者后再對學(xué)生進(jìn)行指正。帶教過程中帶教教師既要對學(xué)生的行為負(fù)責(zé)，同時也要對患者的身心健康負(fù)責(zé)。另外，在培養(yǎng)學(xué)生動手能力的同時注意培養(yǎng)學(xué)生良好的心理素質(zhì)，使學(xué)生從容地應(yīng)對各種復(fù)雜情況。帶教教師在教學(xué)過程中也應(yīng)該把培養(yǎng)學(xué)生的操作技能同培養(yǎng)學(xué)生的風(fēng)險意識有機地結(jié)合起來，從而降低帶教風(fēng)險［1-3］。帶教教師定時召開實習(xí)學(xué)生小組會，對發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險因素及時指出與分析，并提出防范措施，使學(xué)生認(rèn)識到其危害性，降低風(fēng)險系數(shù)［4-5］。

2.4加強帶教教師風(fēng)險意識教育

首先，制定檢驗醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)規(guī)章制度，明確實習(xí)學(xué)生及帶教教師的職責(zé)；其次，檢驗醫(yī)學(xué)管理部門舉辦帶教教師學(xué)習(xí)班，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識及教育規(guī)律，使帶教教師完成教學(xué)任務(wù)，降低帶教過程中存在的風(fēng)險。

2.5加強實習(xí)過程中薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)控

學(xué)生在實習(xí)中后期易出現(xiàn)散漫、松懈的現(xiàn)象，因此，帶教教師應(yīng)加強實習(xí)管理，將對學(xué)生“放手不放眼”的管理貫穿于學(xué)生臨床實習(xí)過程的始終。

2.6健全風(fēng)險管理系統(tǒng)

風(fēng)險管理的關(guān)鍵是進(jìn)行風(fēng)險預(yù)防，預(yù)防手段主要是制訂檢驗醫(yī)學(xué)操作規(guī)程與流程、各級人員工作職責(zé)、檢驗醫(yī)學(xué)安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案等。認(rèn)真履行告知義務(wù)，一旦風(fēng)險發(fā)生，無論問題大小、輕重都要立即匯報，不隱瞞，立即采取有效的補救措施。同時，定期召開檢驗醫(yī)學(xué)風(fēng)險教育會，及時、有效地分析臨床帶教中存在的風(fēng)險因素，提出有針對性的防范措施，減少風(fēng)險事件的發(fā)生。

在臨床實習(xí)帶教過程中，帶教風(fēng)險是客觀存在的，它具有不可避免性，但通過風(fēng)險管理控制其發(fā)生是完全可能的。檢驗醫(yī)學(xué)風(fēng)險存在于實驗操作的各個環(huán)節(jié)中，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會對患者造成直接傷害。檢驗醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用性很強的學(xué)科，實習(xí)教學(xué)又是一個非常重要的環(huán)節(jié)。因此，管理者和教師不僅應(yīng)強化風(fēng)險意識，而且更重要的是要加強風(fēng)險管理與預(yù)警，將風(fēng)險降低。臨床實習(xí)帶教風(fēng)險是一種職業(yè)風(fēng)險，加強檢驗醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)風(fēng)險管理是學(xué)生順利完成實習(xí)任務(wù)、提高檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的保證。

［1］曹燕，鄭仕富，溫旺榮.論醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)生與醫(yī)療糾紛可能性的關(guān)系［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（4）：4-5.

［2］陳國千，朱華淳，徐玲.檢驗科的患者安全文化建設(shè)［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007（11）：1048-1049.

［3］陳加力，陳少華.醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)生引起醫(yī)患糾紛的因素及對策［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（3）：94-95.

［4］徐素仿.新時期臨床醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)帶教的體會［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（1）：235-236.

［5］付書南，童華波，王永倫，等.醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)生綜合管理辦法及保證措施［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007（3）：304-306.

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