崔雄偉，崔石昌

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

進修醫(yī)師肝癌射頻消融治療的培訓實踐

崔雄偉，崔石昌*

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

射頻消融是治療肝癌的常用微創(chuàng)治療方法之一。越來越多的醫(yī)生從事肝癌的射頻治療工作。針對進修醫(yī)師的特點，總結進修醫(yī)師學習射頻消融技術的經驗，建立一個系統(tǒng)的培訓機制，并提出多種培訓方式以及制訂培訓計劃和內科培訓、影像知識培訓、射頻消融技術基礎培訓、操作技術培訓、并發(fā)癥防治培訓、臨床病例討論、專題講座、持續(xù)培訓等的具體措施。

肝癌；射頻消融；進修醫(yī)師；教學培訓

肝癌的射頻消融治療是近年來新開展的微創(chuàng)手術方法之一，具有適應人群廣、創(chuàng)傷小、臨床效果確切、操作相對簡單、安全性高、并發(fā)癥少、可重復應用等特點。大量臨床研究證實，射頻消融治療早期肝癌與常規(guī)手術切除及肝移植臨床效果相同，對不適合外科手術切除的中晚期肝癌，射頻消融治療也能達到姑息性治療的效果［1-3］。國內一些醫(yī)院已經開展了此項治療技術，但是該技術尚未得到普及，同時也存在著技術水平參差不齊的問題。因此，肝癌射頻消融治療技術亟待示范推廣和規(guī)范化。我院是以治療肝病為主的三級甲等?？漆t(yī)院。我中心作為國內較早開展此項技術的單位，現每年應用此技術治療肝癌患者約1 000例。我院是全國肝病、傳染病醫(yī)師進修基地，我中心承擔著全國進修醫(yī)師肝癌放射介入、微創(chuàng)治療的教學任務。我中心在長期的肝癌臨床教學工作中積累了一些經驗，我們積極傳授射頻消融技術給進修醫(yī)師，得到了進修醫(yī)師的好評?，F將我們的教學實踐經驗介紹如下。

1　總體規(guī)劃、領導重視、制訂培訓計劃

1.1醫(yī)院層面

我院成立了以佑安醫(yī)院為中心的“佑安醫(yī)院聯盟”，涵蓋全國25個省市的76家醫(yī)院。我院為聯盟醫(yī)院的進修醫(yī)師在我院進修提供了優(yōu)惠政策，聯盟醫(yī)院的醫(yī)師也有強烈意愿來我院學習肝癌的射頻消融技術。這樣為推廣普及該技術打下了良好的基礎。

1.2科室層面

我中心制訂了進修醫(yī)師教學培訓計劃，將教學培訓納入科室的重要工作。中心為教學培訓撰寫了《CT引導肝腫瘤消融治療學》［4］《經皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作指南》《肝腫瘤射頻消融治療教學大綱》，并錄制了肝腫瘤射頻消融治療教學光盤等作為培訓資料。

2　基礎培訓

2.1內科培訓

內科知識是臨床工作的基礎。我們系統(tǒng)講解了肝癌的流行病學特征、發(fā)病機理、臨床表現、血清學診斷、影像學診斷、診斷標準、治療方案的選擇、預后指標、并發(fā)癥的防治等。針對肝癌的射頻消融治療，我們重點講解，并要求進修醫(yī)師掌握圍手術期的保肝、退黃、抗感染等內科治療和出血、失血性休克、氣胸、心率失常、心肺復蘇等并發(fā)癥的診斷、急救治療［3］。

2.2影像知識培訓

影像知識是腫瘤射頻消融治療的基礎。影像知識培訓包括X片、CT、MRI、PET-CT、肝動脈造影片、B超等影像學內容。進修醫(yī)師應掌握肝臟良、惡性腫瘤的影像診斷和鑒別診斷、肝臟血管和膽管解剖及變異、肝臟臨近臟器的解剖、肝癌射頻消融治療后的影像表現、射頻消融術后并發(fā)癥的影像診斷等。

3　射頻消融技術培訓

3.1基礎培訓

射頻消融設備的原理、性能是必不可少的學習內容。由于射頻消融設備的廠家、設備型號繁多，我們重點講授了不同射頻消融設備的性能、射頻電極針的特點和消融參數、應用范圍、操作注意事項等。要求進修醫(yī)師熟練掌握超聲、CT和MRI等不同影像引導的穿刺技術，不同影像引導方式的特點，不同廠家射頻消融機型、消融針型、消融溫度、消融功率、消融時間及阻抗等參數與消融范圍變化的關系。

3.2技術培訓

利用模型，如西瓜、豬肝，訓練引導針穿刺、電極針穿刺技術，要求進修醫(yī)師熟練掌握引導針穿刺、電極針穿刺的方法與技巧。

采取帶教教師負責制，落實進修醫(yī)師培訓計劃。射頻消融臨床操作需謹慎，先易后難，按照培訓計劃逐步實施。（1）臨床觀摩：每位進修醫(yī)師觀摩肝癌射頻消融治療不少于50例。（2）引導針穿刺訓練：由帶教教師指導，在影像引導下先進行引導針的穿刺訓練，穿刺病例數不少于20例。（3）射頻消融針穿刺訓練：在帶教教師的指導下，學習并完成射頻消融針穿刺，穿刺病例數不少于20例，掌握射頻消融針穿刺技巧。（4）獨立完成射頻消融治療：在帶教教師的指導下，獨立完成容易操作部位的肝癌射頻消融治療，完成病例數不少于20例，要求進修醫(yī)師初步掌握肝癌射頻治療過程。

手術觀摩十分重要。射頻消融治療是在影像引導下進行操作，手術臺上和臺下的醫(yī)師均能通過屏幕看到治療的操作過程。通過帶教教師的講解，臺下的進修醫(yī)師也能了解治療的過程并獲得影像學知識。

3.3射頻消融治療并發(fā)癥防治培訓

肝癌射頻消融雖然是一種微創(chuàng)手術方法，但仍可出現一些并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率為0%～12%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，死亡率0%～1%。嚴重并發(fā)癥主要包括感染、消化道出血、腹腔內出血、肝功能衰竭、腸穿孔等。所以，預防和積極治療并發(fā)癥至關重要［3，5］。術前充分準備、嚴格規(guī)范操作、準確定位和減少消融次數是減少并發(fā)癥的重要方法。我們在培訓中，嚴格按照適應證選擇病例，嚴格要求進修醫(yī)師按照規(guī)范指南操作，術后密切觀察病情變化，注意并發(fā)癥的臨床表現并積極處理。

4　持續(xù)培訓

4.1臨床病例討論

臨床病例討論能為進修醫(yī)師提供良好的學習機會和接觸更多病例的機會。我中心定期對肝癌射頻消融的典型病例、疑難少見病例、嚴重并發(fā)癥等組織討論。在討論中，大家有的放矢地討論病例的診斷、鑒別診斷、腫瘤體積、預消融體積、剩余肝臟體積、肝功能分級、穿刺路徑、布針方案、消融情況、有無并發(fā)癥、圍手術期治療等內容。通過病例討論，可使進修醫(yī)師獲得系統(tǒng)的肝癌射頻消融治療知識，提高臨床分析和解決問題的能力。

4.2專題講座

多媒體講座是進修醫(yī)師學習放射介入學的重要途徑［6］。培訓前期，我中心主要安排肝癌基礎知識和射頻消融治療基礎知識講座。經過一段時間的培訓后，進修醫(yī)師逐漸積累了一定的肝癌射頻治療經驗，同時也會遇到越來越多的新問題。我中心循序漸進地針對進修醫(yī)師學習培訓中的重點、難點安排專題講座。射頻消融是以影像學為基礎的治療技術，影像具有直觀、形象的特點。我中心收集了10年來積累的典型、疑難病例的完整資料，包括血管造影圖和術前術后CT、MRI圖像等，制成幻燈片，作為講座素材。通過舉辦講座，進修醫(yī)師系統(tǒng)學習了包括肝癌射頻消融在內的放射介入學內容、了解了該領域的新進展，達到了舉一反三的目的；進修醫(yī)師的相關基礎醫(yī)學理論知識和臨床治療水平也得到了顯著提高。

近年來，腫瘤射頻消融治療快速發(fā)展，知識不斷更新，需要包括進修醫(yī)師在內的各級醫(yī)師不斷學習。我中心盡量安排進修醫(yī)師參加放射介入領域會議，掌握該領域的新進展，提高理論知識和臨床治療水平。我中心依托中華醫(yī)學會每年舉辦中國微創(chuàng)介入醫(yī)學學術大會暨腫瘤消融治療學習班。大會邀請國內外著名專家做專題講座，包括肝腫瘤射頻消融治療規(guī)范化操作指南、腫瘤消融治療的標準術語和規(guī)范報告、肝腫瘤聯合介入治療、肝腫瘤射頻消融并發(fā)癥防治等。進修結束進行結業(yè)考試，包括理論和技能考核?？荚囃ㄟ^，頒發(fā)進修合格證書。另外，帶教教師與進修醫(yī)師長期保持聯系，對進修醫(yī)師進行長期技術指導，使進修醫(yī)師學以致用、順利在當地開展工作。

我院的進修醫(yī)師大部分是主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，具有豐富的臨床經驗。在培訓過程中，進修醫(yī)師逐漸積累了肝癌射頻治療經驗，為開展以問題為基礎的教學法（Problem Based Learning，PBL）打下了基礎。我們在教學實踐中，采用PBL教學法也取得了良好的效果［7］。

幾年來，我中心建立了進修醫(yī)師的系統(tǒng)培訓機制，并提出了多種培訓方式以及制訂培訓計劃和內科培訓、影像知識培訓、射頻消融技術基礎培訓、操作技術培訓、并發(fā)癥防治培訓、臨床病例討論、專題講座等的具體措施［8］。通過半年時間的培訓，進修醫(yī)師多能較熟練地獨立完成肝癌射頻消融的基本操作。許多進修醫(yī)師回到原單位后開展了肝癌射頻消融治療工作，成為當地醫(yī)院的骨干力量。

［1］De Lope C R，Tremosini S，Forner A，et al.Management of HCC［J］.J Hepatol，2012，56（1）：75-87.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，16（10）：929-946.

［3］中國抗癌協會肝癌專業(yè)委員會，中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組.肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（4）：257-259.

［4］鄭加生，李寧，袁春旺.CT引導肝腫瘤消融治療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［5］李建軍，鄭加生，崔雄偉，等.CT引導下肝腫瘤射頻消融治療的并發(fā)癥分析［J］.介入放射學雜志，2009，18（5）：406-409.

［6］馮駿，楊嫣華，趙超，等.病例導入、多媒體結合PBL教學模式在介入放射學教學中的應用探析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（7）：14-15.

［7］王劍鋒，翟仁友，薛艷萍，等.PBL模式在進修醫(yī)師介入放射學臨床教學中的應用［J］.中國病案，2015，16（1）：82-84.

［8］鄭加生，李建軍.進修醫(yī)師肝腫瘤射頻消融治療技術培訓探討［J］.中國醫(yī)學教育技術，2013，27（1）：105-107.

（*通訊作者：崔石昌）

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國家十二五科技支撐計劃項目（2015BAI02B03）