謝穎穎，方　杰

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東　廣州　510280；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東　廣州　510260）

新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的思考

謝穎穎1，方杰2*

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510280；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，發(fā)揮著從本科醫(yī)學(xué)教育到臨床實(shí)踐工作的過(guò)渡及培訓(xùn)作用，但由于各地區(qū)及醫(yī)院培訓(xùn)制度的差異，目前在培訓(xùn)制度的建立、培訓(xùn)的內(nèi)容及教授、培訓(xùn)成果的考核等方面仍然存在許多差異。結(jié)合國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的特點(diǎn)和本單位規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，提出在我國(guó)現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的建議，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和臨床培訓(xùn)水平的不斷提高有所幫助。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)學(xué)教育是貫穿職業(yè)生涯的終身教育，從大學(xué)課堂開(kāi)始，一直到進(jìn)入臨床工作崗位以及之后的繼續(xù)教育、進(jìn)修學(xué)習(xí)等。其中，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后開(kāi)始的住院醫(yī)師生涯對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的提高尤為重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心是提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)輸送優(yōu)秀的衛(wèi)生人才。早在20世紀(jì)20年代，我國(guó)就對(duì)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行了探索。通過(guò)借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的需求，建立起一系列的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及相關(guān)規(guī)章制度［1］。在2015年10月15日召開(kāi)的全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)從全國(guó)559家國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地中遴選出了首批（24家）全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地名單，預(yù)示著我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)將步入快速發(fā)展的軌道。然而，面對(duì)大量即將走向工作崗位的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，如何對(duì)他們進(jìn)行規(guī)范、高效、全面的醫(yī)學(xué)及人文培訓(xùn)，為我國(guó)培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，這是當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育流程中最重要的環(huán)節(jié)之一。筆者結(jié)合多年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將新形勢(shì)下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）過(guò)程的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　本科醫(yī)學(xué)教育與規(guī)培的銜接

2014年教育部印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》指出，到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。醫(yī)學(xué)生從本科入學(xué)開(kāi)始，將接受“5+3”的培訓(xùn)模式，即5年的醫(yī)學(xué)本科教育，之后接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，再進(jìn)入具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的基地進(jìn)行為期3年不同科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)［2］。因此在醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行本科教育時(shí)，就應(yīng)當(dāng)結(jié)合畢業(yè)后3年的規(guī)培構(gòu)建一個(gè)全面、宏觀、系統(tǒng)的培養(yǎng)體系，改變以往孤立的5年本科教育體系，即需要做好“5”與“3”之間的有機(jī)結(jié)合，包括本科的課程設(shè)置、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、崗前培訓(xùn)工作、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、規(guī)培階段輪轉(zhuǎn)計(jì)劃等。尤其是崗前的培訓(xùn)效果一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和教學(xué)水平，通過(guò)崗前培訓(xùn)樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，迅速融入學(xué)習(xí)工作中［3］。臨床思維及操作是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，因此，對(duì)臨床能力的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)貫穿于本科教育的始終。在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)課程—見(jiàn)習(xí)—實(shí)習(xí)的教學(xué)模式中，往往會(huì)導(dǎo)致學(xué)科間的重復(fù)或脫節(jié)，并且基礎(chǔ)課程與臨床課程之間的跨度較大，一般在入學(xué)時(shí)即接受如解剖、生理、病理等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，而在最后一年的實(shí)習(xí)階段才能真正進(jìn)入臨床，此時(shí)對(duì)于之前的基礎(chǔ)知識(shí)已較生疏，無(wú)法快速地與實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的病例結(jié)合起來(lái)。新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育就需要在設(shè)置課程時(shí)合理安排理論與實(shí)踐的比例和間隔，并且可以在教授知識(shí)時(shí)借鑒國(guó)外的一些模式，圍繞具體病例，縱向介紹解剖、生理、病理生理的知識(shí)，而非將基礎(chǔ)課程與臨床病例完全脫離開(kāi)來(lái)，使得知識(shí)過(guò)于抽象、遺忘速度快。這就需要高水平的師資力量，他們對(duì)于整個(gè)疾病從基礎(chǔ)到臨床具有良好的認(rèn)知和講授水平。另外，在實(shí)習(xí)階段也需針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，明確實(shí)習(xí)和規(guī)培階段的臨床權(quán)限以及培訓(xùn)內(nèi)容，避免出現(xiàn)越級(jí)操作或者同一內(nèi)容重復(fù)培訓(xùn)的情況，并且使實(shí)習(xí)-規(guī)培階段有序地結(jié)合起來(lái)，幫助醫(yī)學(xué)生快速地完成學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變和過(guò)渡［4］。

2　規(guī)培醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)

職業(yè)（Profession）的核心要素必須以掌握某種復(fù)雜的知識(shí)體系和技能為基礎(chǔ)，擁有某些科學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，或?qū)⒁源藶榛A(chǔ)的技藝運(yùn)用、服務(wù)于他人，其成員必須承擔(dān)維持技能水平、維持誠(chéng)信、遵守道德、堅(jiān)持利他主義以及提供本領(lǐng)域內(nèi)公共福利的責(zé)任，這些責(zé)任構(gòu)成了職業(yè)和社會(huì)之間社會(huì)契約的基礎(chǔ)。1999年美國(guó)內(nèi)科理事會(huì)將職業(yè)精神（Professionalism）的要素定義為優(yōu)秀、利他、義務(wù)、職責(zé)等。在東方，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論述了醫(yī)生應(yīng)該具有的道德素質(zhì)，但其主要內(nèi)容還是萌芽狀態(tài)的同情互助精神、友愛(ài)奉獻(xiàn)精神。醫(yī)學(xué)實(shí)踐是一門(mén)藝術(shù)而不是一項(xiàng)交易，行醫(yī)是一種使命而不是一種生意，這項(xiàng)使命要求我們用心和用腦，通過(guò)知識(shí)與技術(shù)發(fā)揮自己的影響力。因此，在住院醫(yī)師規(guī)培階段，如何培養(yǎng)醫(yī)師的職業(yè)精神也是一項(xiàng)重要的任務(wù)。職業(yè)精神其實(shí)是一種關(guān)系學(xué)，涉及醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)師之間的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)與社會(huì)的關(guān)系等。當(dāng)前的教育體系下，我們常過(guò)分專(zhuān)注于培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力，而對(duì)于醫(yī)患溝通、人文素養(yǎng)等方面的內(nèi)容涉及較少。因此，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常安排基于人文醫(yī)學(xué)技能的教學(xué)內(nèi)容，包括醫(yī)德、醫(yī)患溝通能力、心理適應(yīng)能力、管理決策能力、醫(yī)師社會(huì)化技能、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作精神、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目管理和運(yùn)用醫(yī)事法律預(yù)防與處理醫(yī)療糾紛的能力等。通過(guò)這些人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng)，可以有效地提高剛剛步入醫(yī)師職業(yè)的年輕醫(yī)生的人文技能，提高溝通交流和團(tuán)隊(duì)合作能力，從而全面促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，改善當(dāng)前局面下緊張的醫(yī)患關(guān)系［5］?；颊呤且粋€(gè)群體概念，醫(yī)師每天需要接觸許多不同的患者個(gè)體，每一個(gè)個(gè)體除了病情的差異化以外，其性格、背景、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等方面均具有差異，這就要求醫(yī)師盡可能多地接觸不同類(lèi)型的患者，掌握與患者溝通的技巧，滿(mǎn)足患者的合理需求，解決患者的實(shí)際困難，尊重和維護(hù)患者的人格與尊嚴(yán)。我們可以經(jīng)常組織醫(yī)師深入病房與患者及其家屬進(jìn)行交流，換位思考，贏得患者的尊重，并正確對(duì)待批評(píng)建議，明辨是非。另外，醫(yī)師作為一個(gè)職業(yè)群體，有著社會(huì)賦予的行業(yè)自治權(quán)和自律性，通過(guò)對(duì)行業(yè)內(nèi)先進(jìn)的人或事進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高年輕醫(yī)師的自我職業(yè)修養(yǎng)，引導(dǎo)醫(yī)師自律與自省。同時(shí)，需要激發(fā)規(guī)培醫(yī)師促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的意識(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)師進(jìn)行研究和創(chuàng)新，并充分合理地應(yīng)用，以推動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些職業(yè)精神的培養(yǎng)必須貫穿于規(guī)培的各個(gè)階段。

3　對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患矛盾日漸凸顯，原因是多方面的，在醫(yī)師的培養(yǎng)方面，加強(qiáng)臨床技能培養(yǎng)、提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、增強(qiáng)溝通能力可以為緩和日趨尖銳的醫(yī)患矛盾提供一個(gè)渠道。然而，在我國(guó)的醫(yī)學(xué)本科教育乃至畢業(yè)后進(jìn)入的規(guī)培階段教育中，醫(yī)患溝通的專(zhuān)業(yè)化教育是缺位的，大部分醫(yī)患溝通教育只限于大學(xué)階段的醫(yī)學(xué)倫理等少量課程當(dāng)中，無(wú)法情景化、針對(duì)性地進(jìn)行該種能力的培養(yǎng)［6］。對(duì)于剛剛步入臨床工作崗位的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，除了不斷提高自身的臨床技能水平外，更需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的教育。一方面，必須提高規(guī)培基地帶教導(dǎo)師的素質(zhì)，帶教導(dǎo)師的一言一行直接影響年輕醫(yī)生的行為和思想，導(dǎo)師需要以身作則，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)，并且能根據(jù)每一位規(guī)培醫(yī)師的性格和能力特點(diǎn)，針對(duì)性、個(gè)性化地因材施教，包括病史采集、體格檢查、知情文書(shū)的告知和簽署、病情談話(huà)等，讓年輕醫(yī)生完成從學(xué)生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候也可以進(jìn)行一下場(chǎng)景的模擬訓(xùn)練，讓規(guī)培醫(yī)師針對(duì)不同的情況制訂相應(yīng)的對(duì)策和處理方法［7］。另一方面，醫(yī)師的言談舉止也會(huì)對(duì)患者的心理造成微妙的影響，應(yīng)教會(huì)醫(yī)師合理使用一些語(yǔ)言技巧及非語(yǔ)言技巧，比如肢體語(yǔ)言、面部表情、目光交流等，讓醫(yī)師學(xué)會(huì)給予患者安全感，從而為醫(yī)患和諧溝通打下良好的基礎(chǔ)。

4　采用導(dǎo)師帶教制的教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，包括病史采集、體格檢查、診斷、臨床操作等。以往大學(xué)期間的理論知識(shí)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足住院醫(yī)師成長(zhǎng)的需要，必須通過(guò)大量的臨床實(shí)踐去掌握這些基本技能。在古代的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，就有言傳身教的模式，如今新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育，盡管醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、疾病的種類(lèi)以及醫(yī)療技術(shù)不斷變化，但是這種導(dǎo)師帶教的模式仍然是一種有效的醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授手段。導(dǎo)師通過(guò)手把手帶教，將書(shū)本上的理論知識(shí)以及見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)中遇見(jiàn)的病例及操作對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的臨床診治水平。尤其大部分住院醫(yī)師的規(guī)培基地都是大型的綜合性醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，要求醫(yī)學(xué)人才不僅具備扎實(shí)的臨床診療能力，還應(yīng)具備一定的科研素養(yǎng)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在科研實(shí)驗(yàn)中解決問(wèn)題，再回到臨床進(jìn)行驗(yàn)證，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。在這種模式下，導(dǎo)師不僅進(jìn)行臨床帶教，還可以不斷灌輸和傳授科研方法及思維，培養(yǎng)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，并可以將一些臨床技能的培養(yǎng)與導(dǎo)師的科研課題結(jié)合起來(lái)，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師接觸和學(xué)習(xí)科研課題的立項(xiàng)、文獻(xiàn)檢索、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及論文撰寫(xiě)等，進(jìn)而培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的創(chuàng)造性，這對(duì)于綜合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)也是至關(guān)重要的。

5　規(guī)培考核制度的改進(jìn)

盡管?chē)?guó)家相繼出臺(tái)了多項(xiàng)住院醫(yī)師規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，但是由于各個(gè)省市的具體情況、規(guī)培基地師資力量等因素的差異，造成了存在不同的考核方法和標(biāo)準(zhǔn)的局面。由于臨床工作繁重以及醫(yī)務(wù)人員數(shù)量缺乏，導(dǎo)致住院醫(yī)師將大量時(shí)間放在了具體的醫(yī)療工作方面，并且由于科室領(lǐng)導(dǎo)、導(dǎo)師工作繁忙，對(duì)考核工作缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視，造成許多規(guī)培考核不規(guī)范甚至流于形式，無(wú)法真實(shí)反映規(guī)培的質(zhì)量和學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。因此，建立規(guī)范、統(tǒng)一、完善的考核體系，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培系統(tǒng)的建設(shè)十分重要?？己藘?nèi)容可包括日常的行為考核、出勤考核、病案文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、臨床實(shí)踐能力考核、科研能力考核等?？剖乙闪⒁钥浦魅螢楹诵模蓭Ы虒?dǎo)師、教學(xué)秘書(shū)、核心骨干和護(hù)士長(zhǎng)組成的考核小組，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。首先要制訂明確的培訓(xùn)目標(biāo)和任務(wù)以及考核體系和內(nèi)容，將培訓(xùn)的任務(wù)進(jìn)行量化；然后細(xì)化每項(xiàng)考核指標(biāo)，在規(guī)培醫(yī)師進(jìn)崗時(shí)即告知其培訓(xùn)內(nèi)容和職責(zé)，根據(jù)其學(xué)歷、能力和資質(zhì)承擔(dān)不同的工作；最后從工作態(tài)度、工作成果、工作效率等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［8］。在評(píng)價(jià)之后，還要給規(guī)培醫(yī)師反饋的機(jī)會(huì)，盡可能根據(jù)每個(gè)學(xué)科的特點(diǎn)，在所有的規(guī)培基地制訂統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，讓規(guī)培醫(yī)師擁有平等的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。

畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的特有階段，對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床能力至關(guān)重要。嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)培制度一方面可以有力地促進(jìn)年輕醫(yī)師臨床能力的提高，另一方面可以促進(jìn)規(guī)培基地的建設(shè)、導(dǎo)師的臨床能力和帶教水平不斷提高，促進(jìn)整個(gè)學(xué)科和醫(yī)院乃至社會(huì)醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，使規(guī)培醫(yī)師、規(guī)培基地以及患者三方均受益。這種醫(yī)學(xué)培訓(xùn)制度是醫(yī)學(xué)教育的大勢(shì)所趨，是醫(yī)師培養(yǎng)的正確方向［9］。因此，如何體現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中規(guī)范和培訓(xùn)兩方面的特點(diǎn)，需要我們進(jìn)一步在教學(xué)和臨床實(shí)踐中不斷探索。

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（*通訊作者：方杰）

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