張奇志 肖小芬

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床分析

張奇志 肖小芬

目的 觀察腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床療效，并總結(jié)運用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析48例膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，觀察患者術(shù)后臨床療效及總結(jié)手術(shù)注意事項。結(jié)果 上述48例患者的腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～151 min，平均（70±5.23）min，術(shù)中出血量（67±8.2）mL，住院時間（7±3.1）d，其中6例膽總管一期縫合，42例放置T管，1例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為2.08%，2例發(fā)生膽漏，發(fā)生率為4.16%，經(jīng)引流治療后好轉(zhuǎn)愈合；4例膽管殘留結(jié)石，發(fā)生率為8.33%，術(shù)后3月取出膽道鏡。結(jié)論 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石不僅具有安全性，可行性，有效性，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽總管結(jié)石；膽總管切開取石術(shù)

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性占大多數(shù)，其來源于膽囊結(jié)石，繼發(fā)性則是直接生成于膽總管中。膽總管結(jié)石梗阻癥狀表現(xiàn)為：腹痛、發(fā)熱、黃疸等，使患者肝功能嚴(yán)重受損，甚至出現(xiàn)肝膿腫[1]，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)給給予積極治療。膽總管結(jié)石的治療方案較多，有碎石，滾石，開腹膽總管探查取石術(shù)等，現(xiàn)將腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉安市泰和縣中醫(yī)院2013年10月～2014年10月收治的采取腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者48例，男19例，女29例。年齡23～87歲，平均年齡（53.9±13.2）歲；5例未合并膽總管結(jié)石，36例合并多發(fā)結(jié)石，7例膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石。34例患者均有不同程度的腹痛、腹脹，其中3例合并膽管炎發(fā)作，17例合并急性膽囊炎發(fā)作；32例有黃疸病史，入院檢查11例有不同程度的黃疸。主要依據(jù)B超、磁共振膽管造影（CRMP）、CT等技術(shù)診斷膽總管結(jié)石；其中有47例術(shù)前明確診斷，1例在術(shù)中探查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均全身麻醉，采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，用電鉤分離腹膜組織的方法使膽總管前壁露出。根據(jù)解剖標(biāo)志或從右側(cè)用一次性靜脈輸液針穿刺膽總管溢出或抽出黃色的膽汁予以確認(rèn)膽總管后，根據(jù)膽管結(jié)石的數(shù)量及其大小，決定膽總管切開的長度（長度以0.9～1.5 cm為宜)沿穿刺孔縱行切開膽總管前壁[2]，所用工具為用腹腔鏡專用膽總管切開刀；再將膽道鏡通切口處進(jìn)入膽總管，切開時盡量避開膽總管前壁血管。采用給膽總管施壓、膽道鏡下專用取石網(wǎng)等方法從膽管內(nèi)直接取石。如果患者的膽管結(jié)石為泥沙樣，應(yīng)采用低壓沖洗，直至取盡結(jié)石；用腹腔鏡檢查肝管開口處及其分支都無結(jié)石時，確保膽總管下端通暢后，在膽總管內(nèi)放置“T”管并用可吸收縫合線縫合膽總管，檢查經(jīng)T管注入生理鹽水證實無滲漏后，再在腹腔放置腹腔引流管[3]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者手術(shù)后的腸胃功能的恢復(fù)情況，主要觀察手術(shù)后第1次肛門排便時間和排氣時間；（2）手術(shù)后傷口愈合、感染情況。

2 結(jié)果

48例腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)均成功，手術(shù)平均（70.00± 5.23）min，術(shù)中出血量為（67.0±8.2）mL，住院時間（7.0±3.1）d，其中6例膽總管一期縫合，42例放置T管，1例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為2.08%，2例發(fā)生膽漏，發(fā)生率為4.16%，經(jīng)引流治療后好轉(zhuǎn)愈合；4例膽管殘留結(jié)石，發(fā)生率為8.33%，但無感染及皮下氣腫發(fā)生，且膽管炎、膽囊炎、膽總管狹窄及膽總管結(jié)石均無復(fù)發(fā)；手術(shù)后第1次肛門排便時間為（17.9±3.1）h，第1次肛門排氣時間為（30.8±5.7）h；傷口愈合較好，無感染情況。

3 討論

根據(jù)上文結(jié)果得出腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)中42例放置T管，1例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為2.08%，2例發(fā)生膽漏，發(fā)生率為4.16%，經(jīng)引流治療后好轉(zhuǎn)愈合成功率較高，手術(shù)平均為（70±5.23）min，術(shù)中出血量為（67±8.2）mL較少，住院平均時間為（7±3.1 d）較短，膽漏發(fā)生率低，經(jīng)引流治療后好轉(zhuǎn)愈合；膽管殘留結(jié)石發(fā)生率也較低，且感染率低。

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)較傳統(tǒng)治療方法有很多優(yōu)點：（1）視野開闊，圖像清晰，方便確認(rèn)和分離組織，減少不必要的損傷和出血；（2）符合微創(chuàng)要求，腹壁切口小對患者造成的創(chuàng)傷較輕，同時對腹腔其他臟器功能的影響也減弱了；（3）手術(shù)應(yīng)激小、對胃腸道干擾小，腸蠕動恢復(fù)較快；（4）術(shù)后疼痛輕，有利改善患者生活質(zhì)量。

膽總管結(jié)石患者多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。手術(shù)前要明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)處理[4]，先采用非手術(shù)措施，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，防止感染。而腹腔鏡下膽總管切開取石臨床優(yōu)點顯而易見[5]，既能達(dá)到開腹手術(shù)的效果，對患者的創(chuàng)傷有很小，且并發(fā)癥少，很少引起感染。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長，因此應(yīng)該嚴(yán)格注意其適應(yīng)癥：（1）電鉤分離腹膜組織并切開膽總管可能會導(dǎo)致膽總管狹窄，所以對于膽總管直徑較小（< 0.8 cm）的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎采用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)；（2）對有膽囊切除病史和右上腹部手術(shù)史患者視具體情況采用腹腔鏡膽總管切開取石；（3）塊狀非沙泥狀結(jié)石要小于5個。若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連嚴(yán)重，不能正常進(jìn)行手術(shù)，需要及時中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查取石術(shù)[6-7]。術(shù)中膽道鏡檢查及取石容易使膽道粘膜損傷導(dǎo)致出血，要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧要輕巧、準(zhǔn)確。解剖膽總管前壁時，應(yīng)特別關(guān)注變異的膽囊動脈或肝右動脈是否橫跨膽總管。在切開膽總管時，需注意觀察動脈搏動情況。不能準(zhǔn)確判斷時，可用穿刺針穿刺膽總管，如果流出黃色膽汁即為膽總管，此時再切開膽總管，以避免血管的誤傷。切開膽總管時必需謹(jǐn)慎，以防穿透膽總管壁引起其后方門靜脈損傷導(dǎo)致大出血[8]。取石過程中要保證取盡結(jié)石，不能有殘留；應(yīng)保持膽總管下端通暢，然后再放置T管；同時還要防止膽漏，膽管炎復(fù)發(fā)用手術(shù)清理膽道殘余結(jié)石較方便。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽總管治療顯著，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦，臨床價值高，值得臨床使用。

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［8］ 劉敬書,王利,單曉明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石46例分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(8):1118-1119.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.049

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