潘軍 高明友 戴雪梅 馮天明 何鑌

【摘要】慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是胃炎的一個(gè)慢性演化過程，病程遷延反復(fù)，究其病因病機(jī)“久病必瘀”在其中尤為重要，故活血化瘀為慢性萎縮性胃炎的必用治則，或主或次隨證而施?！熬貌”仞觥闭撌丘鲅獙W(xué)說的主要組成部分，也是久病的重要診治大綱，是以中醫(yī)氣血學(xué)說和病由氣及血的轉(zhuǎn)變規(guī)律為核心，進(jìn)行辨證論治。在診治慢性病和疑難雜病中具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。故本文試從“久病必瘀″的觀點(diǎn)來論述慢性萎縮性胃炎的病因與病機(jī)，指導(dǎo)臨床治療進(jìn)一步提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】久病必瘀；慢性萎縮性胃炎

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）01-0007-03

1.“久病必瘀”思想的來源與發(fā)展

“久病必瘀”的學(xué)術(shù)思想萌于《內(nèi)經(jīng)》而倡于明清?！端貑枴っ}要精微論》曰：“征其脈小，色不奪者，新病也；征其脈不奪，其色奪久病也；征其脈與色俱奪者，此久病也”?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于小腸，募原之間。絡(luò)血之中，血?dú)饣舳恍校潘尬舳煞e矣”。（素問·痹論》曰：“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通”?！熬帽圆蝗フ咭暺溲j(luò)盡除其惡血”?！拜谊悇t除之，此惡血也”。此闡述了久病入深為瘀的病因、病機(jī)和治則[1]。明·《東寶醫(yī)鑒》曰：“久病日輕夜重，便是瘀血”。清·葉天士云：“大凡經(jīng)主氣，以絡(luò)主血，久病血瘀”“凡久病從血治為多”。初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知治氣活血當(dāng)然也”，創(chuàng)立了“初病在氣，久病在絡(luò)”的論述為后人所重視。王清任依“久病必瘀”論所創(chuàng)立的血府逐瘀湯，補(bǔ)陽(yáng)還五湯等方劑至今仍行之有效。說明“久病必瘀”思想是歷代醫(yī)家在不斷實(shí)踐中發(fā)展起來的。

2.“久病必瘀”的理論基礎(chǔ)

總的來說“久病必瘀”的理論基礎(chǔ)是氣血學(xué)說?！皻庵黛阒麇χ睔饽軒浹?，氣行則血行；血能載氣，血濡則氣暢，氣血相依，相輔相行。“血?dú)庹?，乃有六命”。“氣非血不和，血非氣不運(yùn)”。氣不運(yùn)血?jiǎng)t氣滯血亦凝，血不載氣則血不濡氣亦難行。“氣血不和，則百病變化而生”。不論外感、內(nèi)傷，病之所傷者，無非氣血。氣在外為衛(wèi)為表，血在內(nèi)為營(yíng)為守；氣分、血分是病程發(fā)展的兩個(gè)分期，初傷氣分，久延血分；初病在氣，久病入血是病變發(fā)展的規(guī)律。久病入絡(luò)轉(zhuǎn)瘀乃疾病發(fā)展的深一層結(jié)果，又是久病發(fā)展的特殊規(guī)律。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致“久病必瘀”的作用機(jī)理主要有以下幾點(diǎn)：

2.1久病則心功能不足致瘀

由于久病，機(jī)體抵抗能力下降，各臟器功能性減弱，尤其是心功能。由于供血和供氧的不足，導(dǎo)致心功能由代償期向失代償期所發(fā)展，是血流動(dòng)力學(xué)受到影響，循環(huán)功能出現(xiàn)障礙，從而引起血液流變學(xué)的改變，使血液呈現(xiàn)高凝狀體，極易形成淤血。

2.2久病致血管舒張功能障礙成瘀

患者由于長(zhǎng)期患病，導(dǎo)致其精神抑郁、惶恐不安，極易引起中樞神經(jīng)功能和周圍神經(jīng)功能性障礙，使交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的活動(dòng)失去平衡性，神經(jīng)介質(zhì)的分泌失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致血管舒張功能失調(diào)，造成周圍循環(huán)功能障礙，從而導(dǎo)致血瘀。

2.3久病致炎性細(xì)胞增加及組織增生

當(dāng)患者長(zhǎng)期處于慢性感染性疾病時(shí)，其由于失治和未治，使的機(jī)體內(nèi)病原微生物大量繁殖，而這些微生物周圍則會(huì)大量浸潤(rùn)、聚集炎性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞，從而造成局部組織增生，形成硬結(jié)，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙引起血流瘀阻。

2.4久病致免疫力下降成瘀

患者長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài)時(shí)期機(jī)體抵抗能力下降，免疫功能低下，尤其是細(xì)胞免疫和體液免疫功能大幅下降，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性免疫缺陷，使得機(jī)體無法有效對(duì)病原微生物、炎性細(xì)胞和某些外源性的抗原以及體內(nèi)抗原進(jìn)行清除，導(dǎo)致其形成瘀阻。加之體內(nèi)局部細(xì)胞失去免疫監(jiān)督的作用，使得突變細(xì)胞增殖，造成患者病程長(zhǎng)久、難愈，進(jìn)而成瘀。

3.慢性萎縮性胃炎的病因與瘀的關(guān)系

慢性萎縮性胃炎是一類以胃粘膜上皮和腺體萎縮、胃部粘膜變薄、粘膜基層增厚或者是伴有幽門腺體化生和腸腺化生、或伴有不典型的增生為主要特征的一類慢性消化系統(tǒng)疾病，臨床癥狀通常表現(xiàn)上腹部隱痛、胃脹、噯氣、食欲不振、消瘦以及貧血等，表現(xiàn)無特異性。中醫(yī)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎應(yīng)屬中醫(yī)“痞滿”、“胃脘痛”、“胃脹”、“納呆”等范疇[2]。關(guān)于本病的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，早在《內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀(jì)大論》中就有對(duì)其的明確記載“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩肋，隔咽不通，食飲不下?！甭晕s性胃炎在1989年被正式歸于胃痞研究的范疇之內(nèi)。

研究認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎的病因和病機(jī)與“久病成瘀”有著密切的關(guān)系：

3.1飲食所傷致瘀

脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，唐容川論述道：“其氣上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四旁者如是，血即隨之運(yùn)行不息。”由于飲食不節(jié)，饑飽失常等均可影響脾胃之正常的運(yùn)化受納功能，以致脾胃失和，升降失常，氣血逆亂，血循不暢，必生血瘀。尤其暴飲暴食更易損傷胃之絡(luò)脈而致血液外溢，凝聚成瘀?；蛭逦哆^極，肥甘厚膩，辛辣煙酒過度，如《何氏虛勞心傳》認(rèn)為“煙為辛熱之魁，酒為濕熱之最”。說明煙酒的熱毒之性可直接損傷胃腸，久之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦損傷而致瘀?，F(xiàn)代研究證實(shí)，長(zhǎng)期飲酒易損傷胃粘膜形成炎癥；吸煙，煙中的有害成分尼古丁可直接刺激胃粘膜血管引起收縮，影響胃粘膜的血供，且影響幽門關(guān)閉功能，形成膽汁反流，破壞胃粘膜屏障。

3.2七情不和致瘀

肝主疏泄與情志有關(guān)，并且疏泄脾胃以助運(yùn)化，而情志不暢，則肝氣郁結(jié)[3]，致疏泄失職。肝的疏泄之性是保持人體氣機(jī)條暢的重要條件，氣機(jī)暢達(dá)又是血液正常運(yùn)行的必要前提?！皻庑袆t血行，氣滯則血瘀”?！鹅`樞·百病始生篇》“若內(nèi)傷與憂傷則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行凝血蘊(yùn)里而不散”。肝在志為怒，惱怒則傷肝，氣機(jī)郁滯，橫犯脾胃，即“肝木克土”。氣為血帥，氣滯則血行不暢致氣滯血瘀。脾在志為思，憂思傷脾，加之肝氣橫逆犯脾，則脾病。脾病則不能運(yùn)化胃所受納之水谷，而病于脾胃，形成脾胃虛弱證，故病雖在胃而與肝脾功能密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過度的精神刺激，憂郁勞累等精神因素反復(fù)刺激，可使大腦皮層的興奮與抑制之間的平衡失調(diào)，植物神經(jīng)機(jī)能紊亂導(dǎo)致胃部血管痙攣，粘膜缺血。營(yíng)養(yǎng)不良，久之則發(fā)生炎癥性病變。

3.3勞累過度而致瘀

體勞過度，失于養(yǎng)息，必傷元?dú)?，元?dú)馍谄⑽?，元?dú)鈧⑽钢畾庖搽S之耗損，“氣非血不運(yùn)”故而致瘀。

3.4藥物損傷致瘀

臨床上由于在胃痛診斷不明的情況下長(zhǎng)期服用抗酸藥、止痛藥較為多見，而亂服藥均可克伐中焦之氣。氣虛則陰無所生，致氣陰兩虛，形成氣虛血瘀證或陰虛血瘀證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，制酸藥用之失宜，抑制了壁細(xì)胞對(duì)胃酸的分泌；胃酸有殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的作用，所以胃酸缺乏，細(xì)菌易在胃內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，損傷胃絡(luò)導(dǎo)致血瘀成病。

3.5年老體虛致瘀

“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。年老臟器漸衰，氣血化源不足，脈道空虛，血行無力，多發(fā)血瘀。如《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢。少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”

4.慢性萎縮性胃炎的病機(jī)與瘀的關(guān)系

4.1邪氣久滯，蘊(yùn)結(jié)致瘀

“邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血”?！端貑枴づe病論》曰：“寒氣客于脈中，則血泣脈急”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指出：“血受熱則煎熬成塊”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“寒濕之中人也…榮血泣”。說明寒、熱、濕等邪氣均可阻滯氣機(jī)，影響血的正常運(yùn)行。從而形成血瘀。

4.2久病致瘀

《素問·痹論篇》曰：“久病入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”這說明了久病致瘀的病理。正如葉天士所說：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“胃病久而屢發(fā)，必有痰凝聚瘀”。

4.3津傷致瘀

津液不僅是滋養(yǎng)人體的物質(zhì)，而且是血液的組成成分。津液和調(diào)，滲入脈內(nèi)，可以化血。慢性萎縮性胃炎的病程中久病傷陰、胃陰損耗、陰虛火旺傷耗津液至陰津不足，繼而血液濃稠，血行郁滯而為血瘀。

4.4出血致瘀

慢性萎縮性胃炎患者并發(fā)急性黏膜糜爛，或合并潰瘍出血，出血后血液留于體內(nèi)，也可造成血瘀，瘀血的阻滯又可以影響脾胃的升降，遏阻氣血的運(yùn)行，使精微不能四布，廢物不能排泄。整體生命活動(dòng)紊亂，加重血瘀，成為血瘀的直接原因。

5.“久病必瘀”對(duì)慢性萎縮性胃炎的診治意義

慢性萎縮性胃炎多為患病多日者，根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”的理論認(rèn)為其是一個(gè)與血瘀有關(guān)的疾病，故活血化瘀法貫穿與治療的始終是有其理論和實(shí)踐依據(jù)的?；钛龇ㄖ饕醒a(bǔ)中益氣活血法，疏肝和胃活血法，溫陽(yáng)散寒化瘀法，解毒通絡(luò)化瘀法，清熱利濕化瘀法，滋陰清熱化瘀法等等。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，活血化瘀類藥對(duì)增生性病變有不同程度的逆轉(zhuǎn)和消散作用，具有調(diào)節(jié)免疫，抗炎抗菌，抑制增生，保護(hù)胃粘膜屏障，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等作用，能夠降低血粘度，改善胃的血液循環(huán)，增加血流量，改善組織供氧，組織供氧改善了。其正常生理功能得以維持，損傷的組織得以盡快修復(fù)。

6.醫(yī)案共享

王某，男，58歲，2013年4月10日初診。主訴：反復(fù)胃脘嘈雜、隱痛3年伴納差泛吐清水10天。病史：患者3年前反復(fù)出現(xiàn)胃脘嘈雜，在我院就診，查胃鏡示：胃潰瘍（0.3cm多發(fā)），當(dāng)時(shí)未行病理活檢，口服奧美拉唑及克拉霉素、阿莫西林三聯(lián)抗HP治療，患者服藥后癥狀緩解，期間時(shí)有發(fā)作，但飲食控制后能好轉(zhuǎn)，但半年前再次出現(xiàn)嘈雜伴隱痛不適、噯氣，納食減少，再次口服奧美拉唑并行胃鏡檢查提示慢性萎縮胃炎，病理檢查提示，胃竇中度不典型增生伴腸化。患者于多處就診，但上述癥狀難以控制，飲食稍有不當(dāng)即發(fā)，今來我科就診面色白，形瘦，時(shí)有噯氣，泛吐清水，納差，劍突下刺痛，夜寐差，大便干難解，舌淡邊有紫氣，苔白微膩，舌下絡(luò)脈扭曲瘀暗，脈細(xì)澀。證屬氣虛血瘀，治當(dāng)健脾益氣佐以活血，方選參苓白術(shù)散合丹參飲加減：

太子參20g 炒白術(shù)10g 白茯苓20g 扁 豆10g

炙甘草5g 淮山藥20g 紅 棗15g 藿 香10g

丹 參15g 葛 根10g 檀 香3g 砂 仁3g

當(dāng) 歸10g 黃 芪20g 瓦楞子20g 九香蟲10g

（檀香、砂仁后下，瓦楞子先煎）*5劑

4月16日2診患者而訴疼痛緩解基本未發(fā)，大便暢解，飲食有增，時(shí)有噯氣，基本無泛吐清水，夜寐稍好轉(zhuǎn)，患者服之有效，上方去扁豆，加夜交藤15g，合歡皮10g*5劑。

后患者來云疼痛癥狀基本未作，納食香，大便暢，睡眠安。希望能以此方為丸藥長(zhǎng)期服用，予10倍劑量做水蜜丸口服?；颊?0月因酒后受涼再次來院就診，建議胃鏡檢查提示慢性胃炎，病理：輕-中度淺表性胃炎伴淋巴組織增生，HP-。予上述方劑中加入生姜以驅(qū)寒，再服3劑，諸癥消失。

方中所用瓦楞子味咸、性平，歸肺、胃、肝經(jīng)，主治頑痰膠結(jié)、胃酸泛痛、癥瘕痞塊，其可制酸止痛；太子參則可生津潤(rùn)肺、氣陰不足、脾虛體倦；九香蟲活血行氣，可用于治療神經(jīng)性胃痛、腰膝酸痛以及胸脘郁悶等癥；白茯苓具有健脾和胃、寧心安神的作用；當(dāng)歸、丹參配合葛根可活血通絡(luò)、生津提神，其與諸藥配伍合用，可共奏益氣活血之功效。

胃為多氣多血之臟腑，易實(shí)易虛，氣病血病多見。本病以氣虛為本，血瘀為標(biāo)。治當(dāng)健脾為主，輔以行氣活血，脾旺則氣血生化有源，氣足則氣行，氣行則血行，氣血調(diào)和則病愈?；颊呓?年胃部病變，由胃竇中度不典型增生伴腸化轉(zhuǎn)為輕-中度淺表性胃炎伴淋巴組織增生，HP-，可見健脾活血在阻斷萎縮性胃炎進(jìn)展中的重要性。

7.小結(jié)

綜上所述，慢性萎縮性胃炎的各種致病因素是直接導(dǎo)致血瘀證產(chǎn)生的重要的因素之一，該病血瘀以老年人居多，因其發(fā)病隨年齡增加而增長(zhǎng)，久病者多，符合“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”的中醫(yī)觀點(diǎn)。臨床表現(xiàn)以胃粘膜炎癥及胃腺萎縮的病理生理變化為基礎(chǔ)。常見胃脘痛、脹而有定處及食欲不振、惡心、噯氣等消化不良癥狀。在中醫(yī)學(xué)中該病屬“胃脘痛”、“痞滿”等范疇。其病位在胃，多涉及肝、脾、氣、血、寒、熱等各種致病因素，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，該病的病理演變規(guī)律為“因滯而虛”、“因虛致瘀”、“因瘀致萎”，病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，符合“久病必瘀”的演變規(guī)律。所以“久病必瘀”是慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵所在。

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