胡巍

【摘要】目的：探討產(chǎn)后出血的臨床病因及治療措施。方法：對(duì)46例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組 46例患者采取保守治療治愈43例，經(jīng)保守治療出血無(wú)法控制而行子宮切除3例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：產(chǎn)后出血重在預(yù)防，必須加強(qiáng)產(chǎn)前篩查及孕期保健，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的跡象，及時(shí)準(zhǔn)確的判斷引起產(chǎn)后出血的原因，并采取正確的治療措施，進(jìn)行止血及補(bǔ)血搶救治療。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血； 病因；治療；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）01-0228-01

產(chǎn)后出血的發(fā)生率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)500ml者[2]。是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可繼發(fā)產(chǎn)褥感染、垂體功能低下以及貧血等，為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]。產(chǎn)后出血發(fā)病急且來(lái)勢(shì)兇猛，常常危及產(chǎn)婦的生命，所以正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)前保健能夠有效的降低產(chǎn)婦的死亡率。我科于2014年1月～2015年10月收治46例產(chǎn)后出血病例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例患者，年齡19～42歲，平均28.5歲；初產(chǎn)婦 43例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；出血量700～2500ml；所有患者均符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦失血量超過(guò)500ml。分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱(chēng)晚期產(chǎn)后出血[4]。

1.3產(chǎn)后出血的測(cè)量方法 陰道分娩：胎兒娩出后立即用聚血盆接血直到產(chǎn)后2h，用量杯測(cè)量后讀數(shù)據(jù)，用稱(chēng)重法測(cè)量被血污染的紗布以及產(chǎn)單的血量，回病房后使用一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙稱(chēng)重法測(cè)量產(chǎn)婦24h內(nèi)的出血量；剖宮產(chǎn)：負(fù)壓瓶中除去羊水量+手術(shù)中紗布的稱(chēng)重法測(cè)量，回病房后出血測(cè)量使用一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙稱(chēng)重法測(cè)量產(chǎn)婦24h內(nèi)的出血量。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的病因 ：子宮收縮乏力34例、胎盤(pán)因素8例、軟產(chǎn)道損傷3例、凝血功能障礙1例。

2.2 轉(zhuǎn)歸：采取保守治療治愈43例，經(jīng)保守治療出血無(wú)法控制而行子宮切除3例，無(wú)死亡病例。

3 討論

產(chǎn)后出血仍然是現(xiàn)在產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的原因之一 ，產(chǎn)后出血發(fā)生率為2%-3%。產(chǎn)后出血的原因子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷、剖宮產(chǎn)出血和凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%。影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血，如產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓病等；子宮因素如多次產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多等均可影響子宮收縮和縮復(fù)，是引起產(chǎn)后出血的原因；另外還與產(chǎn)婦過(guò)度緊張、臨產(chǎn)后休息不好、進(jìn)食少等因素有關(guān)。胎盤(pán)因素為產(chǎn)后出血第二大因素。在第三產(chǎn)程，胎盤(pán)剝離不完全，胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)殘留的發(fā)生率越高，發(fā)生產(chǎn)后出血幾率越高。分娩過(guò)程中產(chǎn)道撕裂可引起大量出血，產(chǎn)后檢查疏漏、縫合不徹底等也可引起產(chǎn)后出血。凝血功能障礙常發(fā)生于胎盤(pán)早剝、妊高征、子宮內(nèi)死胎滯留、羊水栓塞等疾病中。

產(chǎn)后出血中以子宮收縮乏力的危害居首位，一旦出現(xiàn)子宮收縮乏力，要及時(shí)使用縮宮素。一線宮縮劑：縮宮素，是目前公認(rèn)的預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的首選藥物，主要通過(guò)與子宮催產(chǎn)素受體結(jié)合而發(fā)揮作用。當(dāng)催產(chǎn)素受體密度無(wú)法改變時(shí)，無(wú)限制加大催產(chǎn)素用量，效果不佳。24h內(nèi)總量控制在80～100IU。二線宮縮劑：前列腺素制劑，已普遍用于治療嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，對(duì)于難治性產(chǎn)后出血可作為首選藥。直腸給藥效果最佳，但要注意此類(lèi)藥物的副作用、禁忌證。在子宮收縮乏力不能被縮宮素和按摩宮體所改善時(shí)，就應(yīng)用二線宮縮劑前列腺素制劑。對(duì)于繼發(fā)性宮縮乏力、巨大兒、多胎、羊水過(guò)多等胎兒娩出后預(yù)防性用卡前列腺素，很多研究已經(jīng)證實(shí)了其作用。宮縮劑效果不佳時(shí)可依次采用填塞宮腔法、凝血酶紗條填塞宮腔法，要警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的假象。通過(guò)如上處理，若仍不能奏效可采取結(jié)扎子宮動(dòng)脈，若再失敗結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無(wú)效時(shí)，準(zhǔn)確掌握子宮切除的指征，符合手術(shù)指征應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，不可猶豫不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。正確處理胎盤(pán)問(wèn)題，陰道分娩中，胎兒娩出后，經(jīng)靜脈滴注催產(chǎn)素，輕輕牽拉臍帶，按壓宮底，協(xié)助胎盤(pán)娩出。若20 min后胎盤(pán)尚未娩出，應(yīng)警惕胎盤(pán)粘連或植入。出血不多，繼續(xù)給予按摩子宮；出血多，則需宮腔探查，人工剝離胎盤(pán)。剖宮產(chǎn)中，肌注加靜脈滴注催產(chǎn)素，按摩子宮，輕輕牽拉臍帶娩出胎盤(pán)，以代替手法剝離胎盤(pán)，可減少1/3的失血量。發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置、粘連或植入狀態(tài)，需用血管鉗分批分次鉗夾剝離胎盤(pán)。有資料對(duì)手剝胎盤(pán)的傳統(tǒng)手術(shù)方式與加強(qiáng)宮縮后行分段鉗夾粘連部后剝離胎盤(pán)的兩種方式進(jìn)行臨床資料對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩種處理方式術(shù)后的血紅蛋白和血細(xì)胞比容差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。軟產(chǎn)道裂傷：胎兒胎盤(pán)娩出后，立即出現(xiàn)陰道持續(xù)流血，色鮮，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。下列原因皆可導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，如產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，宮口未開(kāi)全九過(guò)早使用腹壓致裂傷，保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)，子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)等。治療措施：處理原則應(yīng)徹底止血，止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。并按解剖結(jié)構(gòu)層次縫合撕傷處，最常見(jiàn)的是宮頸裂傷和會(huì)陰、陰道裂傷，應(yīng)及時(shí)縫合裂傷部位。軟產(chǎn)道血腫行血腫切口清除術(shù)，徹底止血?？p合后放置橡皮引流條或用碘仿紗布填塞壓迫止血，24～48h取出。凝血功能障礙的預(yù)防治療，產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高征、胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等，皆可影響凝血，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。治療措施：除積極止血外，還應(yīng)對(duì)病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，最好輸入新鮮血液，同時(shí)改善微循環(huán)，糾正休克。

總之，產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)判斷出血原因，正確判斷產(chǎn)后出血量，應(yīng)針對(duì)不同的情況，采取相應(yīng)的治療措施，防止產(chǎn)科各種并發(fā)癥的發(fā)生。保守治療應(yīng)適可而止，嚴(yán)格掌握子宮切除指征與時(shí)機(jī)，適時(shí)實(shí)施手術(shù)，只有這樣才能達(dá)到止血目的，而挽救了產(chǎn)婦的生命。

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