劉小平

河北省唐山市工人醫(yī)院血透室　河北唐山　063000

?

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫的防護(hù)

劉小平

河北省唐山市工人醫(yī)院血透室河北唐山063000

[摘要]①目的探討維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫的預(yù)防和護(hù)理。②方法回顧性分析2009年2月～2014年1月705例維持性血液透析行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者護(hù)理資料，作為觀察組。預(yù)防方法為：選擇合適的透析時(shí)間，促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟；把握合適的穿刺時(shí)機(jī)和穿刺血管，加強(qiáng)穿刺技巧；妥善處理并發(fā)癥(冰敷、硫酸鎂熱敷聯(lián)合蘆薈外敷)等。選取2005年1月～2009年1月行常規(guī)護(hù)理的1830例維持透析患者，作為對(duì)照組。對(duì)兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率進(jìn)行比較。③結(jié)果對(duì)照組1830例維持透析常規(guī)護(hù)理患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率為1.37%(25/1830)，其中3例發(fā)生靜脈血栓，1例發(fā)生動(dòng)脈端穿透?jìng)?，均?jīng)治療后好轉(zhuǎn)。觀察組705例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率為0.28%(2/705)。觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④結(jié)論有效預(yù)防和精心護(hù)理能夠降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中內(nèi)瘺血管穿透?jìng)喜⑵は卵[的發(fā)生，減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，提高血液透析患者的生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿透?jìng)は卵[護(hù)理

Protection research of arteriovenous fistula blood vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma

LIUXiaoping

(HemodialysisRoomofTangshanWorkerHospital,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the prevention and care of vascular penetrating trauma complicated by hematoma in arteriovenous fistula puncture of hemodialysis patients.MethodsThe care informations of 705 hemodialysis patients treated by arteriovenous fistula puncture from February 2009 to January 2014 were retrospectively analyzed.Patients were denoted into observation group,the methods of prevention(appropriate duration of dialysis selecting,fistula maturationp Promoting,right timing and vascular puncture puncture selecting,puncture technique strengthening,and properly fixed)and complications care(ice compresses,magnesium sulfate heat compresses combined aloe vera topicalcompresses) were summarized.And 1830 hemodialysis patients with routine care from January 2005 to January 2009 were denoted as control group.Arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate of two groups were compared.ResultsIn control group of 1830 cases,arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate was 1.37%(25/1830),of which three cases was venous thrombosis,1 case was arterial end penetrating wounds,all were improved after treatment.705 cases in observation group arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate was 0.28%(2/705).Arteriovenous fistula blood vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate of observation group was significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionEffective prevention and intensive care can reduce arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate,alleviate the suffering of patients,extend the life of fistula ,nd improve the life quality of hemodialysis patients.

[KEYWORDS]Hemodialysis.Arteriovenous fistula.Penetrating wounds.Subcutaneous hematoma.Care

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持血液透析患者最常用的血管通路，又稱為維持血液透析患者的生命線[1]。但是,由于患者的原發(fā)病因素，如糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等，使患者血管彈性差，是穿刺失誤的主要原因。在內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中最易形成皮下血腫，造成內(nèi)瘺血管穿透?jìng)?，直接影響?nèi)瘺的使用時(shí)間，甚至造成內(nèi)瘺血栓而失去功能。如何預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間，是臨床工作的難題。我院自2009年2月開(kāi)始，對(duì)維持性血液透析進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者提前進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月～2014年1月705例維持性血液透析進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者作為觀察組。其中男368例，女337例；年齡56～94歲，平均(77.2±3.5)歲；糖尿病腎病349例，高血壓腎病317例，狼瘡性腎炎21例，慢性腎炎尿毒癥18例。將2005年1月～2009年1月行常規(guī)護(hù)理的1830例維持透析患者作為對(duì)照組，其中男989例，女841例；年齡55～89歲，平均(78.5±6.5)歲；糖尿病腎病897例，高血壓腎病862例，狼瘡性腎炎51例，慢性腎炎尿毒癥20例。兩組患者透析時(shí)間每次4h，每周透析2～3次，血流量220～250ml/min，患者均在腕部行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后4～8周開(kāi)始使用內(nèi)瘺透析。

1.2觀察組防護(hù)方法①選擇合適的透析時(shí)間:慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率<25mL/min 或血清肌酐>4mg/dL(352μmol/L)，應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)[2]。②促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟:在術(shù)后1 周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5min；術(shù)后2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復(fù)10～20次[2]。③選擇合適的穿刺時(shí)機(jī):內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開(kāi)始穿刺。④穿刺血管的選擇：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)，首先觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。有計(jì)劃地使用內(nèi)瘺，一般從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避開(kāi)上次的穿刺點(diǎn)。⑤穿刺技巧:動(dòng)靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產(chǎn)生血腫，引起內(nèi)瘺閉塞[3]；穿刺時(shí)不可在同一部位反復(fù)穿刺，對(duì)于血管脆性大，血管細(xì)的患者穿刺時(shí)可先刺破皮膚再緩慢進(jìn)入血管，避免因用力過(guò)猛或進(jìn)針角度太大而刺穿血管壁引起內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫。⑥妥善固定:穿刺成功后立即用膠布固定，囑患者不要活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，必要時(shí)可用繃帶約束固定肢體，防止患者熟睡或不經(jīng)意肢體移動(dòng)引發(fā)內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)血腫。對(duì)于精神障礙不合作患者由家屬協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體，避免躁動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)血腫。⑦發(fā)生內(nèi)瘺血管穿透?jìng)喜⒀[的護(hù)理:發(fā)現(xiàn)血腫立即拔出內(nèi)瘺針局部按壓止血，將冰袋敷于患者血腫部位，每30min移動(dòng)1次冰敷部位，每2～4h更換1次冰芯，如此交替持續(xù)冰敷24h。冰敷期間嚴(yán)密觀察局部的血液循環(huán)，以防凍傷[4]。24h后給予蘆薈外敷聯(lián)合50%硫酸鎂。水溫40℃～50℃濕熱敷，兩者交替進(jìn)行，直至血腫消失。在48h內(nèi)避免屈曲內(nèi)瘺側(cè)肢體，以免引起再次出血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法回顧性分析對(duì)照，對(duì)數(shù)據(jù)以SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)照組1830例維持透析常規(guī)護(hù)理的患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率為1.37%(25/1830)，其中，3例發(fā)生靜脈血栓，1例發(fā)生動(dòng)脈端穿透?jìng)?，均?jīng)治療后好轉(zhuǎn)。觀察組705例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率為0.28%(2/705)。觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者血管穿透?jìng)?/p>

注：兩組比較，P均<0.05

3討論

由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是由動(dòng)脈和靜脈吻合而成，血管壓力大，任何原因造成的內(nèi)瘺血管穿透?jìng)?，血液?huì)迅速滲入肌肉和皮下形成血腫，甚至蔓延至整個(gè)內(nèi)瘺側(cè)上肢，不但造成患者的極度恐懼和痛苦，而且處理不當(dāng)還會(huì)引起內(nèi)瘺的血栓，需要切開(kāi)引流、取栓。近年來(lái)，透析人群中高齡、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化患者越來(lái)越多，如何減少和避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿透?jìng)l(fā)皮下血腫在內(nèi)瘺的維護(hù)中具有重要意義。冰敷的作用機(jī)制是降低局部組織溫度，使毛細(xì)血管收縮，循環(huán)血量減少，血管的通透性降低，促進(jìn)血液凝固使血腫局限，達(dá)到止血、減少滲出的目的[5]。當(dāng)前冰敷已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中， 葉小蓮等[6]在其研究中采用自制復(fù)方黃連液冰敷對(duì)動(dòng)靜脈穿刺所致皮下血腫進(jìn)行了護(hù)理，對(duì)患者的腫脹程度有較好的治療效果。 董翠珍等[7]將冰敷應(yīng)用于骨折術(shù)后出血及腫脹的患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)其肢體腫脹有較好的恢復(fù)作用。

局部應(yīng)用硫酸鎂熱敷可以阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使周圍血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，起到消腫、止痛、提高血管壁彈性的作用[8]。蘆薈中異檸檬酸鈣具有促進(jìn)血液循環(huán)，軟化血管的作用，蘆薈大黃素及其衍生物有止痛、消腫、消除瘢痕的作用，能抑制動(dòng)脈損傷后血管平滑肌細(xì)胞的增殖，從而減輕導(dǎo)致動(dòng)脈損傷后再狹窄的內(nèi)膜增生病變的形成[9]。 劉小平等[10]研究蘆薈外敷聯(lián)合硫酸鎂熱敷對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響，發(fā)現(xiàn)治療效果及不良反應(yīng)情況都顯著性優(yōu)于對(duì)照組。

本文研究結(jié)果顯示,通過(guò)有效的預(yù)防手段(選擇合適的透析時(shí)間，促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟，選擇合適的穿刺時(shí)機(jī)和穿刺血管，加強(qiáng)穿刺技巧 ，妥善固定等)和發(fā)生內(nèi)瘺血管穿透?jìng)喜⒀[后應(yīng)用冰敷，硫酸鎂熱敷聯(lián)合蘆薈外敷等護(hù)理方法，能有效的預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿透?jìng)l(fā)皮下血腫的發(fā)生，減少患者的痛苦，顯著延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，提高了患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量。研究結(jié)果與劉小平[11]、葉小蓮等[6]等結(jié)果一致。

綜上所述，有效預(yù)防和精心護(hù)理能夠降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中內(nèi)瘺血管穿透?jìng)喜⑵は卵[的發(fā)生，減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，提高血液透析患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]謝遵華，沈清瑞，朱蘭英.血液透析患者內(nèi)瘺動(dòng)脈端側(cè)順穿效果的觀察[J].中華腎臟病雜志，2001，17(3)：184-185

[2]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[I].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010，6：15-17

[3]賈寶紅，鄺少吟.血液凈化療法中的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1993，9(4)：8

[4]楊中香，劉國(guó)梅，光琪，等. 冰敷并超聲治療動(dòng)脈血腫的觀察與護(hù)理[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23(7)：1841

[5]鄭粉善.眼眶重建術(shù)后早期冰敷的臨床療效觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(12)：3106

[6]葉小蓮，涂春蘭，劉愛(ài)彭.自制復(fù)方黃連液冰敷動(dòng)靜脈穿刺所致皮下血腫的效果研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(4):64-66

[7]董翠珍，程云，孫麗萍，等.冰敷對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后病人出血及腫脹的影響[J].護(hù)理研究,2014,28(3): 850-851

[8]鄢建軍,楊瑞,童輝.熱敷加喜療妥對(duì)維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(17):1433-1434

[9]尹春林.蘆薈大黃素對(duì)動(dòng)脈損傷后血管平滑肌細(xì)胞增殖的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1998, 18(7): 420-422

[10]劉小平, 周焱, 范德環(huán), 等.蘆薈外敷聯(lián)合硫酸鎂熱敷對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010,13(6c):1986-1958

(岳靜玲編輯)

敬告

請(qǐng)登錄(http://hblhdx.cbpt.cnki.net)在線投稿

【作者簡(jiǎn)介】劉小平(1973-)，女，本科，副主任護(hù)師。研究方向：血液凈化的護(hù)理。

【基金項(xiàng)目】唐山市科技支撐項(xiàng)目(編號(hào)：10130265A )。

[中圖分類號(hào)]R 54

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-2694(2016)01-059-3