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腔靜脈濾器保護(hù)下經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓

陳培升, 羅漢傳, 周瑞, 吳瑞正, 覃俊仕, 滕奔宇

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 肝膽腺體外科, 廣西壯族自治區(qū) 貴港, 537100)

關(guān)鍵詞:腔靜脈濾器; 深靜脈血栓; 溶栓治療; 尿激酶

血栓類疾病，尤其是急性下肢深靜脈血栓(DVT), 發(fā)病率比較高[1-2], 主要由血管內(nèi)膜損傷、靜脈內(nèi)部血流受阻和血管內(nèi)高凝狀態(tài)所致，目前DVT的治療方法仍存在爭(zhēng)議[3]?？鼓?、溶栓治療有助于抑制血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，降低血管內(nèi)膜通透性，使血栓機(jī)化延緩，保護(hù)血管壁正常功能，最終達(dá)到靜脈再通[4]。傳統(tǒng)的系統(tǒng)性溶栓治療藥物不能充分發(fā)揮作用，必須加大劑量并延長治療周期，同時(shí)常伴有術(shù)后肺栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。本研究采用植入腔靜脈濾器(VCF)保護(hù)下經(jīng)患肢小隱靜脈置管對(duì)急性下肢DVT進(jìn)行溶栓治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年2月-2014年2月收治的急性下肢DVT患者50例為試驗(yàn)組，2007年6月-2010年12月收治的急性下肢DVT患者69例為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)下肢靜脈造影或靜脈超聲多普勒檢查確診，并出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛或壓痛、患肢脹痛等癥狀。2組患者的年齡、性別以及血栓部位等一般資料比較，均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)抗凝或系統(tǒng)溶栓方法治療。試驗(yàn)組采用植入VCF保護(hù)下經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療，方法: ① 植入下腔靜脈濾器：植入永久性濾器35例、可回收性濾器15例，植入可回收性濾器10～15 d后，其中14枚順利取出，1枚由于周圍有大塊血栓聚集，放棄取出。② 置管植入：超聲檢測(cè)評(píng)估血栓部位及范圍，決定置管位置及長度?；贾‰[靜脈起始段常規(guī)消毒、局部麻醉，于患肢外踝與跟腱連線中點(diǎn)做1 cm小切口，顯露小隱靜脈起始段，插入4F鞘，通過導(dǎo)管鞘將導(dǎo)絲沿小隱靜脈直接進(jìn)入腘靜脈，上行插過近心段頭部，通過導(dǎo)絲將溶栓導(dǎo)管植入血栓內(nèi)部，進(jìn)行常規(guī)固定。③ 溶栓給藥治療：每天尿激酶用量40萬U/次, 2次/d, 自溶栓導(dǎo)管推注，約60 min/次；常規(guī)肝素1.25萬U+生理鹽水60 mL維持24 h, 至拔除導(dǎo)管。超聲監(jiān)測(cè)，至血栓完全溶解，靜脈血流恢復(fù)后，將溶栓導(dǎo)管后退約15 cm, 繼續(xù)治療，治療周期一般為3～5 d。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組臨床療效，對(duì)比平均治療時(shí)間、尿激酶用量、血栓復(fù)發(fā)情況、肺栓塞及出血性并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，據(jù)Villalta評(píng)分準(zhǔn)則[5], 記錄2組Villalta評(píng)分。

1.4療效評(píng)價(jià)

無效：下肢腫脹、腫痛仍然存在，并未減輕，影像學(xué)檢查靜脈血栓未溶解，靜脈血流不暢；有效：下肢腫痛、腫脹明顯減輕，影像學(xué)檢查深靜脈內(nèi)仍有殘留血栓，且再通/閉塞比例小于50%; 顯效：下肢腫脹明顯減輕，疼痛明顯減弱或者消失，影像學(xué)檢查深靜脈血流通暢，但仍然殘留部分血栓，再通/閉塞比例大于50%; 治愈：下肢腫脹、疼痛完全消失，影像學(xué)檢查下肢深靜脈血流再通，或有少許附壁血栓殘留。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較

試驗(yàn)組50例，失訪1例，治愈13例，顯效34例，有效2例，總有效率98.0%(49/50); 對(duì)照組69例，治愈11例，顯效26例，有效5例，無效27例，總有效率60.9%(42/69)。試驗(yàn)組療效總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.22組一般檢測(cè)指標(biāo)及Villalta評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組平均治療時(shí)間、尿激酶用量、出血性并發(fā)癥均減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；血栓復(fù)發(fā)及肺栓塞減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組Villalta評(píng)分均明顯降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般檢測(cè)指標(biāo)及Villalta評(píng)分比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05, **P<0.01;

與治療前比較, #P<0.05。

3討論

對(duì)于急性下肢DVT急性期采用常規(guī)抗凝、系統(tǒng)溶栓方式治療，溶栓藥物很難在血栓處高濃度聚集，不能完全溶解血栓，靜脈是否能夠恢復(fù)血流，有很大的隨機(jī)性。靜脈置管溶栓治療DVT手段雖然優(yōu)于全身用藥，但其適應(yīng)癥存在局限性，多用于急性期，藥物溶栓治療時(shí)間窗很窄，一般在發(fā)病48～72 h，超過此時(shí)限藥物溶栓效果明顯下降[6]。目前眾多研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，VCF可獲取溶栓治療后脫落的血栓，有效防止肺栓塞，使患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。VCF分永久性和可回收性2種，一般建議青壯年患者選用可回收性，于術(shù)后10～15 d肺栓塞危險(xiǎn)期度過后取出[10-11]，也可作為永久性濾器留置于下腔靜脈。本研究采用VCF植入術(shù)經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)聯(lián)合治療，與對(duì)照組比較，術(shù)后Villalta評(píng)分明顯低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；試驗(yàn)組平均治療時(shí)間也顯著減少(P<0.05或P<0.01)。治療后，試驗(yàn)組無1例出現(xiàn)肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)及其他出血性并發(fā)癥，溶栓有效率高達(dá)98%, 治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

DVT治療方案多以急性期尿激酶沖擊治療進(jìn)行溶栓居多。尿激酶在激活纖溶酶原進(jìn)行溶栓的同時(shí)也會(huì)造成全身纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致皮膚、黏膜甚至顱內(nèi)出血等一系列出血性并發(fā)癥，尤其以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，進(jìn)而引起腦壓迫性全身癥狀，其嚴(yán)重程度與尿激酶用量成正比。本研究中通過置管溶栓將尿激酶直接送達(dá)血栓處，大大增加血栓局部尿激酶的濃度，提高尿激酶利用率，使得試驗(yàn)組尿激酶用量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。證明VCF保護(hù)下經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢DVT, 既降低了尿激酶用量，有效溶解血栓，也減少了由尿激酶過量而引起的嚴(yán)重出血性并發(fā)癥。

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基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524306)

收稿日期:2015-07-23

中圖分類號(hào):R 543.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-098-02

DOI:10.7619/jcmp.201601033