劉硯青

慢阻肺即慢性阻塞性肺病，這種以氣流受限為主要特點(diǎn)的慢性呼吸疾病已經(jīng)成為全球引起死亡的第三大病因。

權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》在2014年發(fā)布的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，全世界范圍內(nèi)，由缺血性心臟病、腦卒中和慢阻肺造成的死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的32%;其中，慢阻肺也是中國的第三大致死疾病，中國每年因慢阻肺而死亡的人數(shù)超過百萬。

全國約有1億患者

慢性非傳染性疾病是全球人類健康的最大威脅。世界衛(wèi)生組織2012年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全世界因心腦血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸疾病這四大慢性非傳染性疾病死亡的人數(shù)約占全球總死亡人數(shù)的70%。

國家衛(wèi)計(jì)委在2015年6月發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》中指出，慢性呼吸疾病在中國的死亡率為68/10萬，已成為中國第三大慢性病死亡原因。

“我國近年來對(duì)心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤的預(yù)防與治療給予了高度重視，并且在疾病管理上已經(jīng)取得了一定成效，然而慢性呼吸疾病的發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率和疾病負(fù)擔(dān)率這5大指標(biāo)卻始終處于高水平上升趨勢(shì)?！敝袊こ淘涸菏?、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員王辰告訴《瞭望東方周刊》，作為最常見的慢性呼吸疾病，中國平均每10名成年男性中，就會(huì)有一個(gè)慢阻肺患者。

中國工程院院士、呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任鐘南山在2007年發(fā)起的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，中國40歲及以上人群的慢阻肺患病率超過8%。

而最新的中國慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查則顯示，中國成人的慢阻肺患病率接近10%，換句話說，全國約有1億名慢阻肺患者。

“慢阻肺是一種可導(dǎo)致患者呼吸功能逐漸下降的慢性肺部疾病，以往很多診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫的疾病都屬于此病范疇?！蓖醭礁嬖V記者，一旦患病，慢阻肺患者及其家庭都面臨身體健康、精神狀態(tài)和醫(yī)療開銷的多重打擊。

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)表示，按照實(shí)際就診率計(jì)算，中國慢阻肺患者一年的治療費(fèi)用和各類就醫(yī)費(fèi)用支出總計(jì)已超過1230億元，預(yù)計(jì)到2020年，慢阻肺將成為中國第一大疾病負(fù)擔(dān)。

就診率不足35%

“國家衛(wèi)計(jì)委曾作過統(tǒng)計(jì)，我國每年因慢阻肺死亡的總?cè)藬?shù)至少有128萬，也就是說平均每分鐘便有2.5人死于慢阻肺。”在北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師蔡柏薔看來，盡管慢性呼吸疾病的高發(fā)病率已經(jīng)逐步成為中國衛(wèi)生保健系統(tǒng)及個(gè)人生活的沉重負(fù)擔(dān)，但令人痛心的是，中國仍有大量的慢阻肺患者未能獲得恰當(dāng)治療。

本刊記者從中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)了解到，中國只有35%的慢阻肺患者得到了明確診斷，不足25%的患者曾主動(dòng)就醫(yī)接受治療，換句話說，無論是慢阻肺的診斷率還是治療率，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中國的實(shí)際患病情況。

蔡柏薔表示，盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)從1997年就開始起草關(guān)于慢阻肺的診治指南，但由于社會(huì)各界對(duì)慢阻肺的認(rèn)知水平有限，缺乏對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素和早期表現(xiàn)的基本認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致診斷和干預(yù)嚴(yán)重滯后。

“我國北方農(nóng)村曾經(jīng)有過一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，在624名被調(diào)查對(duì)象中發(fā)現(xiàn)了148例慢阻肺患者，但是竟然沒有1例是在既往被診斷為慢阻肺的患者。”蔡柏薔說，肺功能檢查是診斷慢阻肺的必查項(xiàng)目，但中國目前僅有不到三分之一的慢阻肺患者是靠肺功能檢查來確診的。

“我的患者中，有大量外地患者，他們通常都是在病情非常嚴(yán)重、甚至到了被擔(dān)架抬來的程度方才就醫(yī)，通過肺功能檢查最后診斷為重度慢阻肺?！辈贪厮N對(duì)《瞭望東方周刊》說，肺功能檢查儀在很多基層醫(yī)院根本沒有配備，這也是導(dǎo)致大量慢阻肺患者出現(xiàn)誤診、漏診的重要原因。

在2015年舉行的全國非功能臨床應(yīng)用與規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)術(shù)會(huì)議上，鐘南山曾公開呼吁，稱40歲以上人群應(yīng)該“像量血壓一樣檢查肺功能”，建議將肺功能檢查納入中老年體檢常規(guī)項(xiàng)目。

王辰、蔡柏薔認(rèn)為，即使現(xiàn)階段做不到全民普查，但年齡在40歲以上的吸煙人士，至少要保證每年做一次肺功能檢查。

在寧夏人民醫(yī)院西夏分院的戒煙門診內(nèi)，醫(yī)生在分析患者的肺部X光片

九成患者均系煙民

為什么特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)將吸煙者納入檢查范圍？蔡柏薔解釋，在各類導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病的因素中，吸煙是最為重要的誘發(fā)原因。

“現(xiàn)在全球公認(rèn)吸煙是導(dǎo)致慢阻肺的最重要因素，吸煙時(shí)間越長、吸煙量越大，發(fā)病幾率也就越高。”蔡柏薔說，吸煙者的慢性支氣管炎患病率比非吸煙者高出10倍;15%的長期吸煙者最終會(huì)患上慢阻肺，而90%以上的慢阻肺患者都是煙齡在20年以上的老煙民。

煙霧中含有焦油、一氧化碳、一氧化氮、氰氫酸、丙烯醛和尼古丁等多種有害物質(zhì)，它們會(huì)使支氣管上皮纖毛變短并發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡的吞噬細(xì)胞和滅菌作用，從而導(dǎo)致病菌侵入引起感染。

來自中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室的數(shù)據(jù)顯示，2013年中國煙草產(chǎn)量超過2.5萬億支，中國的吸煙人數(shù)超過3億，并有7.4億非吸煙者正在遭受二手煙危害。

蔡柏薔說，要想降低慢阻肺發(fā)生率，全民戒煙可以說是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

美國胸科雜志（Chest）在2013年7月曾發(fā)表過一篇題為《美國慢阻肺調(diào)查（1999—2011）》的文章，指出：作為曾經(jīng)的慢阻肺高發(fā)國，由于控?zé)熥坑谐尚?，美國在慢阻肺的防控工作上取得了令人矚目的成就。比如?965年美國成人吸煙率為42.4%，到2010年這一數(shù)字已降至19.3%。而常年的控?zé)煿ぷ魇沟妹绹?999年出現(xiàn)慢阻肺發(fā)病率下降、男性慢阻肺病死率降低、慢阻肺患者住院次數(shù)減少等情況，這也說明美國的慢阻肺診治和預(yù)防已經(jīng)出現(xiàn)初步進(jìn)展。

除了吸煙之外，生物燃料和大氣污染也是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。女性慢阻肺患者除長期接觸二手煙之外，還有相當(dāng)一部分和生物燃料污染有關(guān)。

蔡柏薔表示，很多農(nóng)村女性患者都是由于經(jīng)常燒柴，或燃燒牛糞、馬糞所致。另外，空氣嚴(yán)重污染時(shí)，PM2.5和PM10也會(huì)導(dǎo)致慢阻肺。

目前已有數(shù)據(jù)證明空氣污染會(huì)加劇慢阻肺的急性加重?！拔覈?007年的數(shù)據(jù)顯示：PM2.5每提高10微克/立方米，醫(yī)院的住院率會(huì)上升3.1%;PM10每增加10微克/立方米，住院率會(huì)增加2.5%?！辩娔仙秸f。

干預(yù)過晚導(dǎo)致死亡

本刊記者在采訪中了解到，慢阻肺之所以會(huì)成為中國第三大致死疾病，除患者診斷率較低、基層醫(yī)療人員對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足等原因之外，另一個(gè)重要原因是：大部分慢阻肺患者，尤其是農(nóng)村患者對(duì)疾病耐受程度較高，通常只會(huì)在癥狀十分嚴(yán)重，甚至已發(fā)生慢阻肺急性加重或合并呼吸衰竭、肺心病時(shí)才去就醫(yī)。

慢阻肺是一種逐漸削弱患者呼吸功能的破壞性的肺部疾病，由于吸入被污染的空氣，特別是抽煙、灰霾和生物燃料不斷對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行刺激，會(huì)使得支氣管變厚、變窄，從而讓呼吸受到限制。而且一旦發(fā)病，慢阻肺對(duì)氣管與支氣管功能的損傷是完全不可逆的。鐘南山表示，慢阻肺的發(fā)病癥狀是氣流受限，早期僅有咳嗽、咳痰等慢性支氣管炎癥狀，因此大多數(shù)患者根本沒意識(shí)到自己患病，然而當(dāng)氣喘、氣促表現(xiàn)十分明顯之時(shí)，已經(jīng)有50%左右的肺功能已被損傷。

他指出，慢阻肺很像是一個(gè)不動(dòng)聲色的殺手，只有當(dāng)危害不斷加大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，才有可能引起大家的注意，而此時(shí)疾病往往已經(jīng)進(jìn)入中晚期，治療也會(huì)相對(duì)困難，如果不斷急性加重，很容易因呼吸衰竭最終導(dǎo)致死亡。

慢阻肺的發(fā)病特點(diǎn)是時(shí)而穩(wěn)定，時(shí)而急性?；颊咄ǔ?huì)感到氣促并出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀，一旦遭遇天氣變化或異常氣體刺激，慢阻肺就有可能出現(xiàn)急性加重，而每次急性加重都會(huì)加重患者的肺功能惡化。

鐘南山特別強(qiáng)調(diào)，如果一個(gè)人每年有兩次到三次這樣的急性加重，其五年病死率將接近30%～40%。因此慢阻肺必須在早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，從而降低病死率。

除了呼吸衰竭之外，還有相當(dāng)一部分患者會(huì)死于嚴(yán)重的并發(fā)癥。

“人是一個(gè)整體，當(dāng)呼吸功能長期受損時(shí)，身體必然會(huì)出現(xiàn)缺氧情況，從而影響到心腦血管健康?！辈贪厮N告訴記者，重癥慢阻肺患者都會(huì)出現(xiàn)心血管疾病、糖尿病等相關(guān)并發(fā)癥。他在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多慢阻肺患者最終死于腦卒中和心梗。

治療藥應(yīng)納入基藥目錄

“要想提高我國呼吸系統(tǒng)疾病的防控水平，必須提升基層醫(yī)務(wù)工作者的診療技能，并為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要設(shè)備和藥物儲(chǔ)備?！辈贪厮N指出，中國相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生對(duì)慢阻肺診治的認(rèn)知度較低，大約僅有20%的基層醫(yī)生能夠了解慢阻肺的藥物治療;另外，不少醫(yī)生雖然較為重視慢阻肺的急性加重治療，但卻沒有提高對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)。

為改善中國1億多名呼吸疾病患者、特別是慢阻肺患者的生活質(zhì)量，世界健康基金會(huì)與多家醫(yī)療企業(yè)在2015年4月共同發(fā)起并成立了中國呼吸疾病聯(lián)盟，旨在攜手基層醫(yī)生，共同推進(jìn)疾病防治工作。

本刊記者從世界健康基金會(huì)了解到，截至2015年11月底，聯(lián)盟已經(jīng)累計(jì)為近4000人次提供了呼吸相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，并向6800多家基層醫(yī)院捐贈(zèng)了上萬臺(tái)便攜式肺功能儀、霧化泵等便攜醫(yī)療設(shè)備。

盡管已經(jīng)取得了一定的工作成效，但是在王辰看來，除了要進(jìn)一步提高公眾和基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)慢阻肺的重視程度，還應(yīng)解決慢阻肺的用藥問題。

“目前慢阻肺的治療以吸入藥物為主，然而慢阻肺治療藥物卻不在基本用藥目錄里，也就是說，大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有配備這種藥物?！彼瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)，慢阻肺等慢性呼吸疾病還應(yīng)納入慢病用藥管理。

“國家規(guī)定慢病用藥可以一次開一個(gè)月的量，其他藥品最多只能開兩個(gè)星期的用量。作為最常見的慢性疾病之一，慢阻肺治療藥物應(yīng)該像高血壓、糖尿病那樣被納入慢病用藥?！蓖醭秸f。

在他看來，慢阻肺患者需要長期用藥，所以建議有關(guān)部門本著方便民眾、減少感染機(jī)會(huì)的原則，讓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以拿到足量、有效的治療藥物。