崔樹林 張悅 李文靜 大連市中心醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

等離子射頻消融術(shù)治療聲門型喉癌療效分析

崔樹林 張悅 李文靜 大連市中心醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

目的：分析研究等離子射頻消融術(shù)治療聲門型喉癌的療效。方法：回顧性的選擇來自2007年10月至2014年6月收治于本院的159例聲門型喉癌患者臨床資料，對其進(jìn)行分析。結(jié)果：等離子射頻手術(shù)在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，可以最大限度的保留喉功能，且術(shù)中損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者易于接受。結(jié)論：等離子射頻術(shù)治療聲門型喉癌是一種更微創(chuàng)更安全的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

喉腫瘤 等離子射頻 手術(shù)

喉癌在耳鼻喉科疾病中發(fā)病率居第三位，其治療的目標(biāo)是既能徹底切除病變又能最大限度地保留喉的功能。近年來，等離子射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于耳鼻喉科疾病治療之中，既能有效切除病灶，又能提高保留患者發(fā)聲等重要生理功能的可能性。我科于2007年10月至2014年6月已嘗試使用等離子射頻消融術(shù)對159例T1、Tis、T2聲門型喉癌患者進(jìn)行了治療，并進(jìn)行2個月～5年的隨訪觀察，療效較滿意，5年之后不再復(fù)查，現(xiàn)將隨訪觀察時間滿1年的154例病例報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究選擇的是2007年10月～2014年6月期間我科收治的159例聲門型喉癌男性患者，其中Tis 25例，T1 114例，T2 20例，中位年齡57歲。術(shù)前電子喉鏡下取腫瘤組織行病理學(xué)檢查，結(jié)果為鱗狀上皮細(xì)胞癌。行頸部淋巴結(jié)超聲及喉咽部增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果均未提示有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前均無放療病史。圖1為其中一位患者術(shù)前電子喉鏡檢查結(jié)果。

使用等離子手術(shù)系統(tǒng)（美國Arthrcare公司生產(chǎn)的Coblator TM SystemII型以及ReFlex Ultra TM 7070#射頻刀頭）、支撐喉鏡、相應(yīng)配套的內(nèi)鏡及其顯示系統(tǒng)，喉部雙極電凝，不同型號的喉息肉鉗等。術(shù)中大血管出血，等離子射頻系統(tǒng)止血困難，可配合使用喉部雙極電凝止血。

1.2 治療方法

①手術(shù)采用全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，盡量選用內(nèi)鏡5.0～5.5mm麻醉插管。②經(jīng)口插入支撐喉鏡，充分暴露聲門，并連接等離子體手術(shù)系統(tǒng)與相關(guān)顯像系統(tǒng)，在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)監(jiān)視下，暴露聲門后確認(rèn)腫瘤位置及范圍，使用喉鉗提起腫物，持等離子射頻刀，沿腫物外緣切除腫物及部分聲帶，安全邊界大約2mm。腫物切除后在安全緣的前中后部分別取局部組織送冰凍病理快速檢查，如未發(fā)現(xiàn)腫物殘留，則停止手術(shù)，否則進(jìn)一步進(jìn)行切除。直至安全緣處癌細(xì)胞陰性為止。創(chuàng)面若出血較少則用等離子止血，出血較多則用雙極電凝止血，止血完畢后需暴露創(chuàng)面，術(shù)后視創(chuàng)面大小，必要時予以抗生素預(yù)防感染治療。③患者清醒后常規(guī)拔管，所有患者均未行氣管切開，無需鼻飼飲食，禁聲1周。

所有患者均一次性完整切除腫物（圖2）。手術(shù)時間平均為（15.0±5）min，術(shù)中出血平均為（5.0±2.0）ml。創(chuàng)面白膜覆蓋，色白質(zhì)均，個別雙極電凝止血處可有炭化結(jié)痂，術(shù)后無呼吸困難，當(dāng)日可進(jìn)食（包括鼻飼飲食），術(shù)后聲音嘶啞，但可發(fā)聲。圖3為術(shù)后第1日行電子喉鏡檢查結(jié)果，見喉部術(shù)區(qū)黏膜水腫，創(chuàng)面覆蓋有白膜，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)及室?guī)н\(yùn)動良好。此后，白膜及水腫逐日消退，約20～30天左右再查電子喉鏡，可見術(shù)區(qū)黏膜光滑，新聲帶增生，上皮化基本完成，局部無明顯瘢痕。手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后96例于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)咽部疼痛，持續(xù)約1周左右，考慮為支撐喉鏡擠壓損傷口咽部粘膜所致，無喉部嚴(yán)重疼痛的主訴。5例于4周左右復(fù)查時見術(shù)區(qū)新聲帶表面球形新生物，粉紅色，表面光滑無破潰，電子喉鏡下取部分組織送病理檢查，結(jié)果回報(bào)為炎性肉芽組織，其中4例觀察4～8周后逐漸消退，有1例肉芽過大，全麻下行支撐喉鏡手術(shù)切除。于術(shù)后1周、2周、4周、3個月、6個月、1年復(fù)查電子喉鏡，此后每年復(fù)查1次，直至術(shù)后第5年（圖4）。術(shù)后半年左右，部分患者行嗓音評估檢查。

2.結(jié)果

術(shù)后隨訪時間1年～5年，34例因各種原因失訪或未按時復(fù)診，比率約為21%。隨訪患者中，7例患者在術(shù)后3～6個月復(fù)發(fā)，3例行傳統(tǒng)喉裂開垂直半喉切除術(shù)，4例再次行等離子射頻手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查2例超過2年，1例1年，1例5個月，均未再復(fù)發(fā)，2例T2涉及聲門下的患者于術(shù)后第2個月復(fù)發(fā)，行傳統(tǒng)手術(shù)治療。其余患者隨訪至今無復(fù)發(fā)。

3.討論

目前，臨床上聲門型喉癌的治療首選手術(shù)。傳統(tǒng)的喉裂開垂直半喉切除術(shù)、水平半喉切除術(shù)等，術(shù)后效果早已得到認(rèn)可，但術(shù)前需行氣管切開前置手術(shù)，術(shù)后外觀的改變，引起嚴(yán)重的吞咽嗆咳，嚴(yán)重的語言功能損害，這些并發(fā)癥極大的影響了患者的生活質(zhì)量。最理想的治療方法是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上同時又能最大限度保留喉發(fā)聲、吞咽的功能。CO2激光微創(chuàng)及能夠盡可能地保留喉功能，其治療聲門型喉癌的方法在臨床上已得到廣泛接受和推廣[1～8]。CO2激光切除術(shù)治療聲門型喉癌尤其是早期聲門型喉癌的療效顯著，手術(shù)操作簡易，醫(yī)生易掌握，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，最大限度的減輕了傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大的問題，術(shù)前無需氣管切開，在徹底切除腫瘤的同時，也能最大限度的保留喉功能，患者易接受。

但是，CO2激光手術(shù)仍有其自身的不足。如切割手柄不能自由彎曲，切割范圍受限；切割溫度極高，容易對正常組織造成不必要的熱損傷；可引起氣管插管內(nèi)氣體的燃燒甚至爆炸，造成嚴(yán)重?fù)p傷。

等離子射頻消融術(shù)屬于新型微創(chuàng)手術(shù)方法，該術(shù)將低溫等離子刀與支撐喉鏡聯(lián)合使用，手術(shù)視野更加清晰，醫(yī)師可以清楚地看到喉管中的組織，且低溫等離子刀的前端彎曲度較高，可以自由調(diào)節(jié)，較傳統(tǒng)喉切手術(shù)更易發(fā)現(xiàn)位置特殊、隱蔽的病變組織，更徹底的清除癌變組織，另外手術(shù)切割組織部位更具精確性，因此術(shù)中出血量更少，造成的手術(shù)區(qū)域黏膜損傷程度更輕微[7～9]。另外微創(chuàng)手術(shù)不需要切開氣管，因此手術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，患者痛苦程度更小，術(shù)后恢復(fù)周期更短，患者手術(shù)后就可進(jìn)食，且不需鼻飼，減少了痛苦，且利于心理康復(fù)[10]。

本組58例患者術(shù)前行嗓音評估，對比術(shù)后的嗓音檢測結(jié)果顯示患者聲音恢復(fù)比較滿意。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，低溫等離子治療聲門型喉癌，術(shù)中出血量少，術(shù)野清晰，不產(chǎn)生大量煙霧，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。偶有患者術(shù)后4周左右術(shù)區(qū)出現(xiàn)肉芽組織增生，大部分觀察后自行消退，嚴(yán)重阻礙氣道者可在支撐喉鏡下切除，考慮可能與等離子射頻切除后局部組織增生過度有關(guān)。值得一提的是，有兩例T3患者，病變局限于單側(cè)聲帶，伴有患側(cè)聲帶固定，行等離子射頻手術(shù)，大范圍切除患側(cè)聲帶及鄰近組織，包括環(huán)杓關(guān)節(jié)，直至甲狀軟骨板暴露，術(shù)后效果良好，兩例患者復(fù)診時間均超過1年，尚無復(fù)發(fā)跡象。

綜上所述，等離子射頻術(shù)治療聲門型喉癌是一種更微創(chuàng)更安全的手術(shù)方法，應(yīng)用前景極為廣闊。

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1006-6586(2016)10-0014-03

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