鄒義華 陳曉峰 陳善群

1湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 423000 湖南郴州

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論 著

經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫18例報(bào)告

鄒義華1陳曉峰1陳善群1

1湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 423000 湖南郴州

目的：探討經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫的療效。方法：回顧性分析18例成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫患者的臨床資料，男6例，女12例，年齡18～42歲，中位年齡29歲。所有患者均經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查確診，手術(shù)方式包括經(jīng)尿道輸尿管囊腫全切除術(shù)7例、經(jīng)尿道輸尿管囊腫壁部分切除11例。結(jié)果：18例患者一次成功完成手術(shù)17例，平均手術(shù)時(shí)間25 min，術(shù)后平均住院5.5 d，術(shù)后隨訪復(fù)查超聲及排尿期膀胱造影檢查，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，1例患者因輸尿管膀胱反流、反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎再次手術(shù)行輸尿管下段裁剪、輸尿管膀胱抗反流手術(shù)。結(jié)論：直徑≤3 cm的成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫繼發(fā)上尿路梗阻但患側(cè)腎功能良好者首選經(jīng)尿道電切術(shù)，直徑>5 cm的成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫和異位型輸尿管囊腫宜選擇開放手術(shù)治療。

輸尿管囊腫；經(jīng)尿道電切

輸尿管囊腫是指輸尿管末端形成的囊性擴(kuò)張，臨床上分為膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫和異位輸尿管囊腫。2008年7月～2014年12月期間我們采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫18例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例，男6例，女12例，年齡18～42歲，中位年齡29歲。囊腫位于左側(cè)10例，右側(cè)8例。囊腫直徑≤2 cm者7例，直徑2～3 cm者9例，直徑約4 cm者2例。本組患者均有輕度至中度腎積水，繼發(fā)輸尿管結(jié)石2例，合并重復(fù)腎輸尿管畸形1例。主要癥狀為腰腹部疼痛9例，膀胱刺激癥狀5例，排尿困難伴肉眼血尿2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例無自覺癥狀。15例行超聲檢查初步證實(shí)；18例患者行靜脈腎盂造影檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎顯影尚可，功能尚存，其中10例發(fā)現(xiàn)典型的“蛇頭征”；患者均行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變側(cè)輸尿管末端囊腫呈球形或橢圓形，表面光滑，呈周期性膨大和縮小，本組輸尿管囊腫均完全位于膀胱內(nèi)，1例重復(fù)腎輸尿管畸形的患者上位腎相應(yīng)的輸尿管囊腫位于正位輸尿管口的下外側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入Olympus等離子電切鏡觀察輸尿管囊腫的位置、大小及開口情況，設(shè)定電切功率280 W，電凝功率100 W，以環(huán)形電極行輸尿管囊腫電切術(shù)。其中7例囊腫直徑≤2 cm者將膨出的輸尿管囊腫壁全部切除；9例囊腫直徑2～3 cm者行囊腫壁部分切除術(shù)，切除囊腫壁的下部1/3～1/2，切口下緣切至與膀胱黏膜平面一致；2例囊腫直徑約4 cm者行低位開窗術(shù)，于囊腫內(nèi)下緣切除0.5 cm×1.0 cm的囊壁，切口下緣切與膀胱黏膜平面一致，輸尿管末端切成倒“U”形。合并輸尿管結(jié)石者同期成功施行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)。8例患者術(shù)后留置雙J管，所有患者均留置導(dǎo)尿管，常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防尿路感染。

2 結(jié)果

本組18例患者均成功施行經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)。手術(shù)時(shí)間15～40 min，平均25 min，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～5 d，平均3 d；術(shù)后住院3～7 d，平均5.5 d；留置雙J管時(shí)間2～4周；所有患者均獲隨訪，術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，行超聲及排尿期膀胱造影檢查，隨訪6～12個(gè)月，17例患者術(shù)后自覺癥狀消失，超聲見腎積水減輕或消失，排尿期膀胱造影未見膀胱輸尿管反流，1例直徑約4 cm的輸尿管囊腫患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流，并反復(fù)出現(xiàn)腎盂腎炎，二期手術(shù)行輸尿管下段裁剪、抗反流的輸尿管膀胱再植術(shù)后治愈。本組患者術(shù)后病理報(bào)告均符合輸尿管囊腫。

3 討論

輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，多是由于先天性輸尿管口狹窄所致的輸尿管末端囊性擴(kuò)張所致，偶可繼發(fā)于輸尿管末端結(jié)石嵌頓。其直徑可從1～2 cm到占據(jù)整個(gè)膀胱腔，囊腫壁的外層為膀胱黏膜，內(nèi)層為輸尿管黏膜，兩者之間為菲薄的輸尿管肌層[1]。臨床上對輸尿管囊腫的術(shù)語使用比較混亂，如“單純的輸尿管囊腫”、“成人輸尿管囊腫”常被用來描述單根非重復(fù)畸形的輸尿管囊腫，“原位輸尿管囊腫”表示輸尿管囊腫位于膀胱內(nèi)，“異位輸尿管囊腫”則表示輸尿管囊腫合并有重復(fù)畸形。為了消除這些術(shù)語上的混淆，美國兒科學(xué)會泌尿外科分會命名與分類學(xué)組的術(shù)語委員會提出了更精確的術(shù)語，將輸尿管囊腫全部位于膀胱內(nèi)定義為膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫，而如果輸尿管囊腫的任何部位膨出到達(dá)膀胱頸或尿道，則稱為異位輸尿管囊腫[2]，我們認(rèn)為此分類原則更科學(xué)、更符合臨床治療需要。

臨床上有癥狀的輸尿管囊腫往往是由于輸尿管囊腫繼發(fā)上尿路梗阻、結(jié)石或感染以及膀胱出口梗阻所致，確診輸尿管囊腫需結(jié)合泌尿系超聲、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢查，超聲常作為首選的初篩檢查，其診斷率達(dá)80%以上，超聲可觀察到輸尿管囊腫在膀胱內(nèi)的位置、大小，部分患者還可觀察到由囊腫噴向膀胱的尿流束以及囊腫節(jié)律性膨大與縮小的典型表現(xiàn)，同時(shí)還可以初步了解上尿路情況，如腎積水程度、腎皮質(zhì)厚度以及是否存在重復(fù)腎輸尿管畸形、有無上尿路結(jié)石等[3]；靜脈腎盂造影可了解輸尿管囊腫的位置、大小、分腎功能以及有無重復(fù)腎輸尿管畸形及泌尿系結(jié)石等，特征性的表現(xiàn)為患側(cè)輸尿管末端形似頭向下潛入膀胱內(nèi)的“蛇頭”，對于腎功能嚴(yán)重受損、上尿路顯影欠佳的患者，靜脈腎盂造影見膀胱內(nèi)圓形充盈缺損，易誤診為膀胱腫瘤[4]；膀胱鏡檢查可確診輸尿管囊腫，明確輸尿管囊腫的位置、大小、類型以及對側(cè)輸尿管情況，為手術(shù)方式提供重要依據(jù)。

輸尿管囊腫的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。對于較小的、無癥狀的膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫如不引起尿路梗阻與感染常不需特別處理，動態(tài)觀察輸尿管囊腫的變化即可；若出現(xiàn)尿路梗阻或感染等并發(fā)癥則需要手術(shù)治療，手術(shù)是解除輸尿管囊腫所致上尿路梗阻唯一有效的手段，具體選擇何種術(shù)式需根據(jù)輸尿管囊腫的大小、位置、類型、是否繼發(fā)上尿路梗阻或結(jié)石、是否合并重復(fù)腎輸尿管畸形以及患側(cè)腎功能綜合把握。對輸尿管囊腫所致積水腎無功能者需行患側(cè)腎輸尿管切除術(shù)；對患側(cè)腎功能尚存者需積極解除梗阻、防止膀胱輸尿管反流、處理并發(fā)癥和保護(hù)腎功能，具體術(shù)式可選擇抗反流的輸尿管膀胱再植術(shù)或經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)。傳統(tǒng)治療多采用開放手術(shù)，先切除囊腫再行輸尿管膀胱再植術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，越來越多的資料顯示，經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切操作簡單，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，只要術(shù)中把握好電切技術(shù)要領(lǐng)，可取代大部分開放手術(shù)治療膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫。

經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的說法，查閱既往文獻(xiàn)報(bào)告[5～10]及結(jié)合本組資料，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為直徑≤3 cm的成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫、患側(cè)腎功能良好者首選經(jīng)尿道電切術(shù)將囊壁全部或部分切除，對于直徑>5 cm的成人膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫和異位型輸尿管囊腫宜選擇開放手術(shù)行抗反流的輸尿管膀胱再植術(shù)，而大小為3～5 cm的膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫的術(shù)式選擇尚存在爭議。鑒于本組2例約4 cm大小輸尿管囊腫行經(jīng)尿道電切術(shù)后1例治愈，另外1例失敗，其原因可能是切除囊壁過多、破壞輸尿管抗反流機(jī)制所致，考慮到經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)操作簡單、微創(chuàng)，不影響術(shù)后必要時(shí)再次行輸尿管膀胱再植術(shù)，因此我們認(rèn)為對于3～5 cm的膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫，在征得患者同意下可考慮先行經(jīng)尿道輸尿管囊腫電切術(shù)，術(shù)后囑咐患者定時(shí)排尿，睡前少飲水，避免膀胱內(nèi)高壓所致膀胱輸尿管反流，若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱輸尿管反流、反復(fù)尿路感染則仍需行抗反流的輸尿管膀胱再植術(shù)。

我們認(rèn)為行經(jīng)尿道電切治療膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫需注意以下幾點(diǎn)：①電切前保持膀胱半充盈狀態(tài)讓輸尿管囊腫充分膨脹，準(zhǔn)確識別囊腫的大小、位置；②根據(jù)囊腫的大小決定擬切除范圍，既要切除或切開輸尿管囊腫解除梗阻，又要保護(hù)好膀胱輸尿管的抗反流機(jī)制。直徑2 cm以內(nèi)的輸尿管囊腫將囊壁全切除是安全的，但當(dāng)輸尿管囊腫直徑>3 cm時(shí)，輸尿管的膀胱壁內(nèi)段明顯縮短，其抗反流作用明顯下降，最好行囊腫內(nèi)下象限低位開窗術(shù)[9]，即采用環(huán)狀電極切除遠(yuǎn)側(cè)低位的部分囊腫壁，殘存的輸尿管囊腫壁可形成一活瓣樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)膀胱壓超過輸尿管壓時(shí)，“活瓣”關(guān)閉防止輸尿管膀胱反流，術(shù)中可通過觀察輸尿管噴尿時(shí)囊腫是否膨大協(xié)助判斷引流是否通暢；③術(shù)中使用純切(Purecut)，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣出血再予以電凝，若擔(dān)心電凝致術(shù)后輸尿管口瘢痕狹窄可酌情留置雙J管，術(shù)后2～4周拔除；④術(shù)后定期復(fù)查尿常規(guī)、超聲及排尿期膀胱造影了解有無膀胱輸尿管反流及尿路感染，若出現(xiàn)膀胱輸尿管反流則囑患者定時(shí)排尿、睡前少飲水減輕反流，若膀胱輸尿管反流持續(xù)存在導(dǎo)致腎積水加重或反復(fù)尿路感染則需行抗反流的輸尿管膀胱再植術(shù)。

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Transurethral resection in the treatment of adult intravesical ureterocele: a report of 18 cases

Zou Yihua1Chen Xiaofeng1Chen Shanqun1

(1Department of Urology, the First People's Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000, China)

Chen Shanqun, chen.shanqun@163.com

Objective: To evaluate the efficacy of transurethral resection in the treatment of adult intravesical ureterocele. Methods: The clinical data of 18 cases (6 men and 12 women, aged from 18 to 42 year-old) of adult intravesical ureterocele who underwent transurethral resection of ureterocele were retrospectively analyzed. All the diagnoses were made by ultrasonography, IVU and cystoscopy before operation. Seven cases were given transurethral resection of total ureterocele, while the rest 11 cases were subjected to partial resection. Results: In the 18 cases, 17 cases obtained successful results by single stage surgery. The mean operative time and hospital stay were 25 min and 5.5 days respectively. Follow-up ranged from 6 to 24 mouths with regular ultrasonography and cystography. One case underwent second-stage anti-reflux surgery because of repeated pyelonephritis caused by vesicoureteral reflux. Conclusions: Transurethral resection can be considered as the first choice for treatment of intravesical ureterocele whose diameter is not bigger than 3 cm and leading to upper urinary obstruction, and open surgery should be performed for those bigger than 5 cm or ectopic ureterocele.

ureterocele; transurethral resection

陳善群，chen.shanqun@163.com

2016-02-17

R693

A

2095-5146(2016)05-268-03