李秋洋 何恩輝 周昀 唐杰李巖密 王保軍

1中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科 100853 北京 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 3中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

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論 著

超聲造影在輸尿管腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用研究

李秋洋1何恩輝2周昀1唐杰1李巖密1王保軍3

1中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科 100853 北京 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 3中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

目的：探討超聲造影對輸尿管腫瘤診斷的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析25例輸尿管腫瘤常規(guī)超聲及超聲造影的聲像圖表現(xiàn)及診斷結(jié)果，評估超聲造影的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果：術(shù)后2例診斷為輸尿管良性腫瘤，23例診斷為輸尿管尿路上皮癌，常規(guī)超聲和超聲造影的診斷準(zhǔn)確率分別為68%(17/25)和92%(23/25)。結(jié)論：超聲造影作為一種新技術(shù)，在輸尿管腫瘤診斷方面具有良好的應(yīng)用前景，可提高輸尿管腫瘤的臨床診斷準(zhǔn)確率。

超聲造影；輸尿管腫瘤；診斷

輸尿管腫瘤多為惡性，良性極少。由于原發(fā)性輸尿管癌的復(fù)發(fā)率比較高，因此輸尿管癌的治療首選同側(cè)腎臟及包括輸尿管膀胱內(nèi)段的輸尿全長切除術(shù)，故輸尿管腫瘤的術(shù)前診斷對臨床具有重要意義。常規(guī)超聲檢查對輸尿管腫瘤缺乏特異性，鑒別診斷較為困難。超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)的出現(xiàn)，給超聲檢查帶來了革命性的發(fā)展[1]。本研究分析CEUS在輸尿管腫瘤中的增強表現(xiàn)及診斷效能，探討其在輸尿管腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月～2015年12月25例輸尿管腫瘤患者于中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科接受常規(guī)超聲和超聲造影檢查，其中男19例，女6例，年齡45～76歲，平均(64.4±10.3)歲。病程10 d～10個月余。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿24例，體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管占位15例，腎積水10例，腰痛13例。其中右側(cè)輸尿管腫瘤13例，左側(cè)12例。25例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 手術(shù)方法

采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀器，x6-1容積探頭，探頭頻率1.0～6.0 MHz，脈沖反相諧波(pulse inversion harmonic, PIH)造影條件，機械指數(shù)(mechanical index, MI)為0.05。造影劑采用Bracco公司的SonoVue，使用前用生理鹽水5 ml溶解造影劑凍干粉，充分振蕩混勻至乳白色液體后抽出1.2 ml，經(jīng)患者肘部淺靜脈團注，再用5 ml生理鹽水沖注。同步存儲造影劑注射后3 min的連續(xù)動態(tài)圖像。

常規(guī)超聲觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、回聲、是否合并同側(cè)腎盂積水，腫瘤內(nèi)部及周邊血流信號的多少及分布情況。選擇病灶的最佳切面，清晰顯示后切換至造影模式，注入造影劑，實時不間斷觀察病灶動態(tài)灌注過程及增強強度變化。增強過程中，以周圍軟組織的增強程度為參照，增強低于周圍軟組織定義為低增強，等于周圍軟組織為等增強，高于周圍腎皮質(zhì)定義為高增強。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)和病理證實25例腫塊中輸尿管尿路上皮癌23例，肉芽腫息肉2例。常規(guī)超聲檢查所有患者均單側(cè)發(fā)病，25例病灶最大長徑為1.7～8.7 cm，橫徑范圍為0.6～3.7 cm。位于輸尿管上段7例，輸尿管中段6例，輸尿管下段12例。常規(guī)超聲顯示實性不均勻腫塊，與周圍組織邊界不清，且病灶內(nèi)可見血流信號作為診斷輸尿管病變的標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)超聲提示輸尿管占位17例(圖1)，其輸尿管腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為68%(17/25)，未確診8例，經(jīng)超聲造影進一步診斷為輸尿管占位6例，超聲造影輸尿管腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為92%(23/25)。2例肉芽腫性息肉常規(guī)超聲檢出，均位于輸尿管上段，呈均勻等回聲，邊界清楚，長徑分別為2.4 cm和1.9 cm，未見血流信號，伴有腎積水；經(jīng)超聲造影檢查表現(xiàn)為低增強，考慮良性腫瘤，行術(shù)中冷凍病理檢查提示為肉芽腫息肉。其余23例輸尿管尿路上皮癌病灶，均顯示為實性腫塊，與周圍軟組織相比較高回聲1例，等回聲8例，低回聲12例，顯示欠清2例；回聲均勻或尚均勻14例，不均勻或欠均勻9例；邊界清晰5例，欠清或不清18例；可顯示彩色血流17例(圖2)，未顯示血流信號6例。超聲造影檢查，8例常規(guī)超聲檢查時顯示不清的尿路上皮癌，注入造影劑后，6例可清晰顯示腫瘤邊界，2例超聲造影顯示不滿意，21例癌性病灶內(nèi)均見造影劑增強(圖3)，以周圍軟組織回聲強化作為參照，其中12例呈快速高增強，7例呈緩慢高增強，2例呈同步等增強。

3 討論

輸尿管腫瘤大多數(shù)是惡性，良性腫瘤極少。原發(fā)性輸尿管息肉為輸尿管非上皮性良性腫瘤，占原發(fā)性輸尿管腫瘤的20%[2]。輸尿管尿路上皮癌是輸尿管惡性腫瘤中最見的病理類型，起源于輸尿管上皮，易侵犯肌層，呈浸潤性生長，向內(nèi)形成梗阻，向外浸潤、轉(zhuǎn)移。由于早期癥狀輕又無特異性，至癥狀明顯而確診時多已到中晚期[3]。因此，輸尿管癌的早期診斷具有重要價值和臨床意義。

圖1 常規(guī)超聲顯示輸尿管內(nèi)實性腫塊

圖2 彩色多普勒超聲顯示輸尿管腫塊內(nèi)可見血流信號

圖3 超聲造影示輸尿管腫瘤內(nèi)的血流灌注

輸尿管鏡檢查可直視病變?nèi)?，鏡下組織活檢是診斷輸尿管癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢查技術(shù)要求高，患者較痛苦，有輸尿管穿孔等風(fēng)險，不能作為常規(guī)篩查方式[4]。尿脫落細胞學(xué)檢查為無創(chuàng)性檢查，且價格便宜可反復(fù)篩查，但其敏感性較低。靜脈腎盂造影(IVP)出現(xiàn)輸尿管的充盈缺損可提示輸尿管占位，但梗阻嚴(yán)重時患側(cè)輸尿管不顯影而不能提示病變部位；CT泌尿系成像(MSCTU)和磁共振尿路成像(MRU)可較清晰地顯示上尿路全程，但價格較高，且在病變性質(zhì)的判定上還存在一定的爭議。

常規(guī)超聲對輸尿管病變的發(fā)現(xiàn)及診斷具有十分重要的作用，尤其是對腎積水這一輸尿管梗阻的間接征象較敏感，為進一步檢查提供線索和依據(jù)，但對直接顯示腫塊的位置、大小和血供情況敏感性較低。輸尿管癌分布為70%位于下段，25%位于中段，5%位于上段[5]，本組病例中25例輸尿管腫瘤中18例位于輸尿管中下段，因受腹腔氣體、位置較深和膀胱充盈程度的影響，腫瘤的邊界常顯示不清，且輸尿管腫瘤屬于少血供腫瘤，超聲彩色血流信號受腫瘤血管內(nèi)徑、位置及角度等影響，顯示并不理想。本組23例輸尿管尿路上皮癌有6例未顯示血流信號。超聲造影是近幾年應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)。檢查所用超聲造影劑是一種真正的“血池示蹤劑”，其直徑與紅細胞的直徑相似，大多數(shù)在2～5 μm，自外周靜脈注射進入體循環(huán)后，可分布于全身臟器的毛細血管網(wǎng)，使臟器顯影?？蓪崟r動態(tài)顯示腫瘤的滋養(yǎng)血管，真實反映腫瘤的血供特征，判斷腫瘤的性質(zhì)及浸潤程度[6]。且超聲造影劑經(jīng)過肺呼吸代謝，無腎毒性，患者有較好的耐受性和可重復(fù)性，近年來超聲造影開始應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)的診斷，包括腎臟、膀胱腫瘤、腎臟血管和腎臟急慢性炎癥損傷[7]。本組病例中，8例常規(guī)超聲顯示不滿意的輸尿管病灶行超聲造影檢查，6例可清晰顯示病灶內(nèi)的血流灌注、輸尿管占位與管壁及周圍軟組織的關(guān)系，管腔內(nèi)積液及腫瘤內(nèi)出血壞死也易于顯示。超聲造影診斷輸尿管腫瘤的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)超聲[8]。

綜上所述，超聲造影作為一種新技術(shù)，由于其不經(jīng)腎臟代謝，無腎毒性，可實時、連續(xù)動態(tài)觀察輸尿管腫瘤的血供、腫瘤邊界等情況，在輸尿管腫瘤診斷、腫瘤分期等方面具有良好的應(yīng)用前景。

[1]戴晴,姜玉新.超聲造影的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2008,30(1):1-4.

[2]Tato Rodríguez J, Lema Grille J, Cimadevila García A, et al. A fibroepithelial polyp of the ureter. A report of 2 new cases. Actas Urol Esp,1997,21(4):420-425.

[3]Patschan O, Horstmann M, Thomas C, et al. Diagnostic procedures in upper urinary tract urothelial carcinoma. Urology, 2008, 47(11):1487-1496.

[4]胡建庭,馬杰馮,趙陽,等.輸尿管鏡應(yīng)用的并發(fā)癥及預(yù)防.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(6):394-395.

[5]Margulis V, Shariat SF, Matin SF, et al. Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer, 2009,115 (6):1224-1233.

[6]茹翱,田新橋.超聲靶向微泡造影劑及其主要研究進展.實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(5):694-696.

[7]McArthur C, Baxter GM. Current and potential renal applications of contrast-enhanced ultrasound. Clin Radiol, 2012,67(9):909-922.

[8]Drudi FM, Di Candio G, Di Leo N, et al. Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of upper urinary tract urothelial cell carcinoma: a preliminary study. Ultraschall Med, 2013,34(1):30-37.

Clinical application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of ureteral tumor

Li Qiuyang1He Enhui2Zhou Yun1Tang Jie1LiYanmi1WangBaojun3

(1Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University;3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

Tang Jie, txiner@vip.sina.com

Objective: To study the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in ureteral tumors. Methods: We retrospectively analyzed the histological diagnosis and the ultrasonogram of conventional ultrasound and CEUS in 25 patients with ureteral tumor, to evaluate the diagnostic accuracy of CEUS. Results: Two patients had a final diagnosis of ureteral benign tumor, and 23 patients had the diagnosis of ureter urothelial cell carcinoma. The diagnostic accuracy of the conventional ultrasound and CEUS was 68% (17/25) and 92% (23/25), respectively. Conclusions: As a new technique, CEUS has a good application in the diagnosis of ureteral tumors, and it can improve the clinical diagnostic accuracy of ureteral tumor.

contrast-enhanced ultrasound; ureteral tumor; diagnosis

三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項目(2015YW32)

唐杰，txiner@vip.sina.com

2016-07-28

R737.13

A

2095-5146(2016)05-303-03