熊林 程小寶 盧振權(quán) 許祥羅兵鋒 姜奕 袁淵 羅光彥

1香港大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科 518053廣東深圳

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論 著

腹膜后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)(附51例報道)

熊林1程小寶1盧振權(quán)1許祥1羅兵鋒1姜奕1袁淵1羅光彥1

1香港大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科 518053廣東深圳

目的：探討腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧分析香港大學(xué)深圳醫(yī)院2013年3月～2015年9月接受腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療的51例輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料。結(jié)果：50例手術(shù)順利，手術(shù)時間78～304 min，平均(168.4±53.4)min，術(shù)中有1例結(jié)石上行到腎盂而置管行體外沖擊波碎石治療。1例術(shù)后出血1 600 ml，經(jīng)過輸血等保守治療后痊愈，1例輸尿管支架管未能置入膀胱，后在輸尿管鏡下調(diào)整支架管位置。51例隨訪1～30個月，51例腎輸尿管積水明顯好轉(zhuǎn)，無結(jié)石復(fù)發(fā)和輸尿管切開縫合處狹窄。結(jié)論：腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石，具有安全、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點，遠期療效需要進一步隨訪。

腹腔鏡；輸尿管結(jié)石；輸尿管切開取石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病。2013年3月～2015年9月，我們采用腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石51例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組51例，男39例，女12例，年齡21～76歲，平均(44.2±6.2) 歲。均為輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)23例，右側(cè)27例，雙側(cè)1例，結(jié)石直徑0.8～5.5 cm，平均(2.1±0.3) cm。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片、CT等檢查明確診斷。腎積水重度30例，輕、中度21例。40例腎功能正常，腎功能不全代償期8例，腎功能不全失代償期3例。合并糖尿病5例，合并高血壓病8例，1例為全膀胱切除術(shù)回腸膀胱術(shù)后1年半，1例合并慢性粒細胞白血病。2例合并對側(cè)輸尿管下段結(jié)石，1例1個月前在外院因?qū)?cè)輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石并留置輸尿管支架管。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備：術(shù)前1天進流質(zhì)飲食，術(shù)前夜口服復(fù)方聚乙二醇等瀉藥清潔腸道。合并內(nèi)科疾病請相關(guān)科室會診，控制內(nèi)科疾病后安排手術(shù)治療。

手術(shù)方法：均采用氣管插管全身麻醉，如合并對側(cè)結(jié)石或者輸尿管支架管者，先截石位，處理結(jié)束后均健側(cè)臥位，抬高腰橋，并且伸直患肢，于腋后線肋緣下1 cm處做2 cm切口，血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜至腹膜后間隙，手指游離推開腹膜，置入自制雙手套氣囊，囊內(nèi)注入400～500 ml空氣或者350～400 ml生理鹽水，擴張2～3 min后拔除，置入直徑10 mm(左側(cè)) 或5 mm (右側(cè))Trocar，置入腹腔鏡，辨清腰大肌部腹膜返折。直視下于腋中線髂嵴上方及12肋緣下腋前線位置分別置入10 mm和5 mm或10 mm Trocar，建立工作通道。縫合皮膚及肌層固定套管。接氣腹機充氣，充氣壓力1.33～1.862 kPa(10～14 mm Hg)。根據(jù)術(shù)前腹部平片結(jié)石位置，以腰大肌、腎下級為標志分離輸尿管及結(jié)石，暴露結(jié)石段輸尿管，用輸尿管切開刀于結(jié)石處及其近端處切開輸尿管壁，分離鉗沿輸尿管壁剝離結(jié)石并取出。經(jīng)輸尿管切口置入雙J管，我們采用兩種方法置入雙J管。第一種方法為斑馬導(dǎo)絲法，用斑馬導(dǎo)絲硬頭處自輸尿管支架管開口端插入到閉合端，經(jīng)過10 mm Trocar向下將閉合端輸尿管支架管插入，直至膀胱，并將輸尿管支架管盡量向下插入，輸尿管開口處僅余2 cm左右。拔除導(dǎo)絲后將輸尿管支架管自下向上插入輸尿管近端。第二種方法為內(nèi)芯法，具體見圖1、圖2，使用兩根F8尿管內(nèi)芯，根據(jù)結(jié)石的位置調(diào)整尿管內(nèi)芯插入位置，標記在輸尿管支架管上，從此輸尿管支架管標記位置向兩端插入尿管內(nèi)芯，剪去多余尿管內(nèi)芯，兩條內(nèi)芯放置交叉處連同輸尿管支架管用4-0絲線固定，從10 mm Trocar放入手術(shù)野，按照順序依次向下及向上插入輸尿管支架管，再拔除內(nèi)芯，剪去4-0絲線，并適當調(diào)節(jié)輸尿管支架管位置。4-0可吸收線縫合輸尿管切口，取出的結(jié)石用輸尿管取石鉗自Trocar取出或者等手術(shù)結(jié)束時連同Trocar一并取出，或者擴大腹膜后切口后連同Trocar一并取出。常規(guī)留置腹膜后引流管，縫合切口。雙側(cè)結(jié)石者則更換體位后同法一期處理。

2 結(jié)果

本組51例中50例均經(jīng)后腹腔鏡順利完成手術(shù)，術(shù)中有1例結(jié)石上行到腎盂而留置輸尿管支架管行體外沖擊波碎石治療，手術(shù)時間78～304 min，平均(168.4±53.4)min。其中采用尿管內(nèi)芯法39例，手術(shù)時間78～304 min，平均(157.9±50.3) min；斑馬導(dǎo)絲法12例，手術(shù)時間110～288 min，平均(202.6±65.8)min，運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。1例術(shù)后出血1 600 ml，經(jīng)過輸血等保守治療后痊愈。1例輸尿管支架管回縮，后在輸尿管鏡下調(diào)整輸尿管支架管位置。2例出現(xiàn)腹膜后感染，后行通暢引流及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。51例隨訪1～30個月，腎輸尿管積水均明顯好轉(zhuǎn)，無結(jié)石復(fù)發(fā)和輸尿管切開縫合處狹窄。

圖1 帶內(nèi)芯的支架管自切口放入輸尿管

圖2 支架管放置結(jié)束后準備拔除內(nèi)芯

3 討論

輸尿管結(jié)石是常見泌尿外科疾病之一。對于>8 mm的輸尿管上段結(jié)石，有多種治療方法，如ESWL、URSL、RIRS及PCNL等，其各有優(yōu)劣。ESWL創(chuàng)傷小，一般無需住院，但是如果結(jié)石質(zhì)地硬，有息肉粘連則效果差。采用URSL處理輸尿管上段結(jié)石容易導(dǎo)致結(jié)石上行，RIRS采用輸尿管軟鏡設(shè)備，耗材及設(shè)備損耗較大，并且有部分患者需要二期手術(shù)處理。PCNL有潛在的引起穿刺通道出血的風(fēng)險。對于ESWL治療失敗，可疑息肉包裹的輸尿管上段結(jié)石，腹膜后輸尿管切開取石術(shù)是一個不錯的選擇。

香港大學(xué)深圳醫(yī)院自2013年3月開展了第一臺腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，至今2年6個月內(nèi)共開展此類手術(shù)51例，均采用腹膜后途徑。腹膜后途徑為泌尿外科醫(yī)生所常用，較經(jīng)腹腔途徑更直接，不干擾腹腔臟器，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)我們對51例診治經(jīng)驗，我們認為：①相對于PCNL而言，腹腔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一個相對安全的手術(shù)，一般不會引起出血等并發(fā)癥，雖然本組有1例術(shù)后出血的病例，但是我們反復(fù)觀察手術(shù)錄像，并未發(fā)現(xiàn)明顯操作失誤的地方，考慮為分離過程中有小靜脈損傷，但在氣腹壓力下無明顯出血，術(shù)后減壓出血所致，經(jīng)保守治療后出血停止。②術(shù)前根據(jù)平片大致確定其在皮膚的定位點，術(shù)中根據(jù)“一肌二線三帶”的解剖特點尋找結(jié)石，以腰大肌、腎臟下極和后腹膜交界線為標志，類似于李建明[1]的做法，首先分離腰大肌與腎周脂肪囊的空間，必要時清除部分腎下極脂肪，顯露輸尿管。③本組術(shù)中出現(xiàn)1例結(jié)石上行，其發(fā)生在結(jié)石距離腎盂2.5 cm處，沒有激光碎石設(shè)備，無法通過穿刺通道經(jīng)輸尿管切口向上探查碎石。我們的經(jīng)驗是在處理距離腎盂較近的結(jié)石時，常規(guī)先找到腎下極，通過腎下極向腎盂分離，從腎盂向下找到輸尿管及結(jié)石，并在結(jié)石的上方鉗夾輸尿管，避免結(jié)石上行。④我們早期12例病例采用斑馬導(dǎo)絲置管法，類似于潘鐵軍及王超[2, 3]的導(dǎo)管平移法，向下放置的時候比較順利，但是向輸尿管近端留置時由于輸尿管支架管沒有支撐，比較軟，對于輸尿管切口距離腎盂較遠，超過4 cm以上的，操作相對比較困難。而采用尿管內(nèi)芯法，由于兩端都有內(nèi)支架支撐，所以放置較快，后期39例均采用這種方法，但是出現(xiàn)1例未能進入膀胱，后發(fā)現(xiàn)是該輸尿管結(jié)石有一碎片未取出，被向下留置的輸尿管支架管推行到輸尿管口，從而導(dǎo)致輸尿管在支架管下段扭曲，術(shù)后KUB發(fā)現(xiàn)后經(jīng)過輸尿管鏡調(diào)整輸尿管支架管位置，但總體上兩組數(shù)據(jù)從平均手術(shù)時間上對比可以看出，尿管內(nèi)芯法能減少40 min的手術(shù)時間。我院所有耗材均嚴格遵循使用標準，采用內(nèi)芯法僅需消耗兩條小兒尿管，費用僅為50～60元，降低了患者醫(yī)療負擔同時減少了手術(shù)時間。⑤雖然有多種報道輸尿管切開后無需縫合[4]，我們的經(jīng)驗是輸尿管切口一般需用4-0可吸收線縫合1～2針，減少術(shù)后漏尿并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生，漏尿時間幾天后也會自行停止，但本組2例可能為縫合欠滿意，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，未能及時發(fā)現(xiàn)，又過早拔除腹膜后引流管引起腹膜后感染，后經(jīng)過通暢引流及加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。張旭等[5]認為輸尿管切口縫合是必要的，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效、恢復(fù)快的術(shù)式，可以為輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的選擇之一，由于我們的隨訪時間少，遠期療效需要進一步隨訪。

[1]李建明,朱建,解呂中.后腹膜路徑下腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)116例.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(3):146-148.

[2]潘鐵軍,劉偉,楊家榮,等.輸尿管切開取石后雙J管鉗夾平移置入法在腹腔鏡下的臨床應(yīng)用研究.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(4):251-252.

[3]王超,鄭美霞,路建磊,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(附36例報告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(1):27-29.

[4]魏森鑫,孟慶軍,王繼征,等.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)不縫合輸尿管的臨床價值.臨床泌尿外科雜志,2013,28(6):430-433.

[5]張旭,朱慶國,馬鑫,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):327-329.

Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculus: a report of 51 cases

Xiong Lin1Chen Xiaobao1Lu Zhenquan1Xu Xiang1LuoBingfeng1JiangYi1YuanYuan1LuoGuangyan1

(1Division of Urology, Department of Surgery, Hong Kong University Shenzhen Hospital, Shenzhen Guangdong 518053, China)

Lu Zhenquan, luzq@hku-szh.org

Objective: To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in patients with upper ureteral calculus. Methods: Fifty-one cases of upper ureteral calculus treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy from March 2013 to September 2015 were reviewed and evaluated. Results: Fifty-one cases were subjected to retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy successfully. Operative time was 78 to 304 min (mean, 168.4±53.4 min). In one case, the stone migrated back to the renal pelvis and treated by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) postoperatively. One case suffered postoperative bleeding and recovered well after conservative treatment with transfusion. Fifty-one patients were followed up from 1 to 30 months. Therewere no strictures of the ureterotomy or recurrence of calculus.In all 51 cases,the pre-operativehydronephrosis were improved. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in patients with upper ureteral calculus is safe, with less complications and satisfactory efficacy. Long follow-up is recommended.

laparoscopy; ureterolithotomy; ureteral calculi

盧振權(quán)，luzq@hku-szh.org

2016-06-22

R693

A

2095-5146(2016)05-292-03