陳國慶 廖利民

1中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科 100068 北京2首都醫(yī)科大學泌尿外科學系

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論 著

骶神經(jīng)調節(jié)術治療下尿路功能障礙：單中心14年經(jīng)驗總結

陳國慶1, 2廖利民1, 2

1中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科 100068 北京2首都醫(yī)科大學泌尿外科學系

目的：總結單中心關于骶神經(jīng)調節(jié)治療下尿路功能障礙的14年經(jīng)驗。方法：回顧分析單中心的患者數(shù)據(jù)庫，對2002年5月～2016年4月在中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院進行骶神經(jīng)調節(jié)治療的患者數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，評價其長期療效以及不良事件的發(fā)生。結果：共69例患者接受骶神經(jīng)調節(jié)治療。在測試階段，膀胱過度活動癥患者的癥狀改善有效率為100% (7/7)，非梗阻性尿潴留患者的癥狀改善有效率為66.7% (6/9)，間質性膀胱炎患者的癥狀改善有效率為50.0% (4/8)。在神經(jīng)源性膀胱患者中，排尿困難患者的癥狀改善有效率為23.1%(9/39)，明顯低于尿頻-尿急(54.2%，13/24)、尿失禁(64.2%，12/19)、便秘(63.9%，23/36)以及膀胱疼痛(50%，2/4)。最終，35(50.7%)例患者接受了永久植入。其中，非神經(jīng)源性膀胱患者由測試向永久植入的轉換率為58.3% (14/24)，神經(jīng)源性膀胱患者的轉換率為46.7% (21/45)。平均隨訪(35.8±7.7)個月，長期有效率為88.6%。結論：骶神經(jīng)調節(jié)治療下尿路功能障礙微創(chuàng)且長期效果滿意。

骶神經(jīng)調節(jié)；下尿路功能障礙；微創(chuàng)；長期療效

骶神經(jīng)調節(jié)術(sacral neuromodulation, SNM)是利用介入技術將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進而影響并調節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配的靶器官的功能，從而達到治療效果的一種微創(chuàng)神經(jīng)調節(jié)技術[1]。 SNM治療排尿功能障礙這一概念最早由Schmidt教授于1979年提出并進行動物實驗研究[2]。目前在美國，F(xiàn)DA已經(jīng)批準其用于尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治療[3]。另外，有文獻表明，SNM在神經(jīng)源性膀胱[4, 5]、間質性膀胱炎/慢性盆底痛[6]患者中也能取得滿意的療效。中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科于2002年即開展此項技術，我們對14年的臨床經(jīng)驗進行回顧總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2002年5月～2016年4月在我院接受骶神經(jīng)調節(jié)測試的69例患者的臨床數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計分析。69例中男38例，女31例，年齡(42.5±1.8)歲，病程(11.1±1.6)年。其中16例患者測試階段使用的是PNE臨時電極；53例患者測試階段使用的是永久倒刺電極。這69例患者中，非神經(jīng)源性膀胱患者24例，其中膀胱過度活動癥(overactive bladder, OAB)患者7例，非梗阻性尿潴留(non-obstructive urinary retention, UR)患者9例，間質性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)患者8例；神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder, NB)患者45例。

所有患者均經(jīng)保守治療和藥物治療無效，測試前均簽署知情同意書，并至少記錄3 d排尿日記(排尿次數(shù)、每次排尿量、尿急評分以及剩余尿量)，間質性膀胱炎患者需要運用疼痛的視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[6]評分，伴有便秘者進行wenex便秘指數(shù)評分[7]。

1.2 手術方法

SNM治療包括測試階段和永久植入階段。測試階段是讓臨床醫(yī)生了解患者對此療法的反應效果，如果患者的各項臨床指標改善超過50%，且患者滿意，就可以將永久刺激系統(tǒng)植入體內。

根據(jù)測試階段使用電極的不同，將SNM手術過程分為一期植入和二期植入兩種方式[8]。

一期植入：測試階段使用的是臨時測試電極，這一過程又被稱為經(jīng)皮測試(percutaneous nerve evaluation, PNE)。局麻下將單觸點電極通過穿刺放置于S3神經(jīng)孔，通過患者的感覺和運動反應判斷電極的位置是否合適，然后將臨時單極電極同體外刺激盒相連，同時用膠布固定在皮膚上。記錄7 d排尿日記。如果測試有效，拔除臨時電極，將4觸點的倒刺電極和脈沖發(fā)生器同時植入體內。因為永久電極和脈沖發(fā)生器是同時植入體內，所以又被稱作一期植入(one-stage implant)。

二期植入：由于臨時PNE電極測試的假陰性率高，目前國內開展的基本都是二期植入方式。測試階段直接通過微創(chuàng)方式將4觸點的永久倒刺電極植入體內。穿刺工具包括穿刺針、導引桿、帶外鞘的擴張器(圖1)?；颊吒┡P位，局麻下通過X線輔助將穿刺針插入S3神經(jīng)孔，通過感覺、運動反應以及X線確定正確位置后，拔除穿刺針的內芯，換上導引桿。拔除穿刺針，沿著導引桿，置入帶有外鞘的擴張器，先后拔除導引桿和擴張器，把擴張器的外鞘留在原位，然后通過外鞘將永久倒刺電極放置到位，拔除外鞘。X線確認電極位置是否合適。電極的尾端通過皮下隧道到達將來永久脈沖發(fā)生器植入部位，將延長導線與電極尾端相連，延長導線通過皮下隧道從身體的對側穿出體表，同時與體外刺激盒相連。操作過程見圖2。測試2～3周，患者持續(xù)記錄排尿日記(排尿次數(shù)、每次排尿量、尿急評分以及剩余尿量)，間質性膀胱炎患者需要運用VAS進行評分，伴有便秘的患者進行wenex便秘指數(shù)評分。同測試之前的指標進行比較。測試階段患者的各項癥狀改善超過50%，或者患者自覺生命質量有所提高，就可以將永久脈沖發(fā)生器植入體內，并且與測試階段植入的電極相連(圖3)。因為永久電極和脈沖發(fā)生器是分期植入體內的，所以被稱作二期植入(two-stage Implant)。

1.3 統(tǒng)計方法

A圖為穿刺工具，a：帶內芯的穿刺針；b：導引桿；c：帶外鞘的擴張器；B圖為永久電極，a：電極觸點(4個)，b：倒刺(4組)。

圖1 穿刺工具與永久電極

A：通過擴張器的外鞘a，將永久電極b植入體內。B：a為電極植入位置；電極的尾端通過皮下隧道與延長導線連接(b)，并埋于c(未來脈沖發(fā)生器植入部位)；延長導線通過皮下隧道在身體的對側穿出身體(d)。C：X線正位片，a為電極；b為電極和延長導線的接頭，同B中的b；a、b間為皮下隧道內的導線。D：X線側位。

圖2 倒刺電極的植入

A：a為電極尾端和延長導線的接頭位置，同圖2B中的c；B：在此位置做切口，找到接頭，斷開接頭，延長導線由A中的b處撤出體外。C：電極的尾端與脈沖發(fā)生器相連。D：X線正位，a為電極，b為脈沖發(fā)生器。

圖3 脈沖發(fā)生器的植入

2 結果

2.1 測試階段

患者持續(xù)記錄排尿日記(排尿次數(shù)、每次排尿量、尿急評分以及剩余尿量)，間質性膀胱炎患者需要運用VAS進行評分，伴有便秘的患者進行wenex便秘指數(shù)評分。同測試之前的指標進行比較，若改善超過50%，即可判斷為治療有效。在24例非神經(jīng)源性膀胱患者中，7例OAB患者全部有效，9例UR患者中6例(66.7%)有效，8例IC患者中4例(50.0%)有效。

在神經(jīng)源性膀胱患者中，因為患者的癥狀多種多樣，同一個患者身上經(jīng)常合并多種癥狀(尿頻-尿急、尿失禁、排尿困難、盆底疼痛以及便秘)。截止2016年4月，我們共對45例神經(jīng)源性膀胱患者進行了骶神經(jīng)調節(jié)一階段測試，其中合并多種癥狀的患者為38例(84.4%)。每種癥狀的有效率不盡相同。尿頻-尿急的癥狀改善有效率為54.2%(13/24)，尿失禁的癥狀改善有效率為64.2%(12/19)，排尿困難的癥狀改善有效率為23.1%(9/39)，排便困難的癥狀改善有效率為63.9%(23/36)，疼痛的癥狀改善有效率為50%(2/4)。其中，排尿困難癥狀改善有效率明顯低于其他癥狀(P<0.05)。

2.2 永久植入階段

經(jīng)過測試，最終有35例(50.7%)患者進行了永久植入，見表1。男18例，女17例，平均年齡(40.0±2.4)歲，平均病程(10.6±2.3)年。其中33例患者使用的參數(shù)是14 Hz，210 μs；1例患者25 Hz，210 μs；1例患者為25 Hz，330 μs。

表1 所有患者測試階段向永久植入階段的轉換情況

項目體驗例數(shù)植入例數(shù)轉換率/%P值PNE16743.80.5243Tined532852.8非神經(jīng)源性膀胱241458.30.3559神經(jīng)源性膀胱452146.7

在神經(jīng)源性膀胱患者中，原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病多種多樣，其疾病分布及其轉換率情況見表2。其中，21例接受永久植入的神經(jīng)源性膀胱患者中，有12例合并多種癥狀的患者并不是所有癥狀都得到改善，包括10例患者排尿困難沒有明顯改善，剩余尿量仍然多，但是尿頻-尿急、尿失禁以及便秘得到改善，永久植入后仍然需要結合間歇導尿排空膀胱；有2例患者只改善了便秘癥狀。

2.3 隨訪

本資料病例獲1～168個月隨訪，平均(35.8±7.7)個月。8年失效1例，3年失效1例，1年失效2例，3個月失效1例。1例患者經(jīng)過體外調整參數(shù)，修復成功。2例患者切開修復未獲得成功，取出脈沖發(fā)生器和電極。另外2例患者雖然失效，但脈沖發(fā)生器和電極仍然埋在體內。長期隨訪有效率為88.6%。

表2 神經(jīng)源性膀胱患者原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布及其轉換率

疾病體驗例數(shù)植入例數(shù)轉換率/%脊柱發(fā)育不良16743.8不全脊髓損傷6350.0脊髓病變5360.0腰間盤疾病4250腦疾病3266.7多系統(tǒng)萎縮2150腦癱2150.0脊髓空洞11100完全脊髓損傷20-盆腔術后10-重癥肌無力10-麻醉意外10-脊髓炎10-總計452146.7

3 討論

SNM療法作為排尿和(或)排便功能障礙的創(chuàng)新微創(chuàng)治療方法，近年來已在全球范圍內被廣泛接受。雖然SNM療法的機制目前并不十分明確，但其在對傳統(tǒng)治療無效或無法耐受的尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴留以及大便失禁等方面的臨床治療效果、長期安全性以及對患者生活質量的提高均被證實；同時在一些間質性膀胱炎以及神經(jīng)源性膀胱患者中也取得了不錯的療效[1]。

隨著學者們不斷地努力和嘗試，在過去的十幾年中，SNM經(jīng)歷了巨大的技術革新，包括倒刺電極、術中X線透視技術以及小型化刺激器的應用。自從倒刺電極問世后，測試階段使用永久倒刺電極的二期植入方法越來越被廣泛的采用，但是使用PNE臨時電極的一期植入方法仍然沒有被放棄。因為，臨時電極經(jīng)濟便宜，操作簡單，整個過程可以在門診完成，大大減少測試階段的費用。但是文獻報道其假陰性率比較高，測試階段向永久植入階段的轉換率低[8]。原因可能是臨時電極放置的精度不高，Leong等[8]報道的100例使用PNE電極的患者，在電極深淺方面，只有61例患者深淺合適；在放置的位置方面，3例放入了S2神經(jīng)孔，36例放入S4神經(jīng)孔，8例放入S5神經(jīng)孔，7例放到了骶骨外面，只有46例放入了S3神經(jīng)孔；而100例倒刺電極的植入全部放置到位。另外，臨時電極沒有倒刺，移位率高，而且測試期比較短，一般不超過7 d，這些都是PNE測試階段容易出現(xiàn)假陰性的原因。我們的患者中，PNE的轉換率為43.8%，Tined的轉換率為52.8%，沒有明顯統(tǒng)計學上的差異。主要是我們的PNE操作也是在X線定位下進行穿刺，所有臨時電極均放置到位，因此減少了假陰性的患者。

目前在美國，F(xiàn)DA批準SNM用于尿頻-尿急綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留以及大便失禁的治療。而神經(jīng)源性膀胱并不被認為是骶神經(jīng)調節(jié)的合適適應證。然而近幾年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)調節(jié)在神經(jīng)源性膀胱患者中也能取得很好的療效。2010年歐洲泌尿雜志上發(fā)表了一篇關于骶神經(jīng)調節(jié)治療神經(jīng)源性下尿路功能障礙的系統(tǒng)回顧和meta分析[9]，認為骶神經(jīng)調節(jié)在神經(jīng)源性膀胱患者治療中的有效性和安全性，同非神經(jīng)源性膀胱患者相近，但是缺乏隨機對照研究。我們的患者中，神經(jīng)源性膀胱患者的轉化率為46.7% ，同非神經(jīng)源性膀胱患者的58.3%轉化率也沒有明顯統(tǒng)計學差異。但是，和非神經(jīng)源性膀胱患者癥狀單一不同的是，神經(jīng)源性下尿路功能障礙的臨床癥狀復雜(尿頻-尿急，尿失禁，排尿困難)，同時經(jīng)常合并腸道、勃起功能障礙，給治療的選擇和評估都帶來麻煩。有時候SNM并不能將每種癥狀都改善超過50%，但是結合其他治療方式仍然能夠改善患者的生命質量。我們的研究中，45例接受測試的神經(jīng)源性膀胱患者中，有21例患者選擇了永久植入。其中，有12例合并多種癥狀的患者并不是所有癥狀都得到改善，包括10例患者排尿困難沒有明顯改善，剩余尿量仍然多，但是尿頻-尿急、尿失禁以及便秘得到改善，永久植入后仍然需要結合間歇導尿排空膀胱；有2例患者只改善了便秘癥狀。

如何在測試之前對患者的療效進行預測，目前還存在爭議。共識認為心理障礙、老齡、合并關節(jié)炎、高血壓、糖尿病、抑郁癥等慢性疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脊柱手術、多發(fā)性硬化癥、帕金森氏癥、腦血管意外)時， SNM成功率低；而良好的運動應答、特發(fā)性尿潴留患者如術前每次排尿量>50 ml、膀胱疼痛綜合征患者合并尿急則是治療成功的陽性預測因子[1]。但也有人認為，心理因素并不影響療效[10]，間質性膀胱炎治愈率高、復發(fā)率也高[11]。Butrick[12]認為對療效最準確的預測是一階段的篩選測試，只用經(jīng)過測試才能判斷患者的療效。我們的病例有限，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)還無法判斷出哪一因素是預測因子。但我們發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)源性膀胱患者中，排尿困難的有效率(23.1%)低于非神經(jīng)源性膀胱患者中的排尿困難(66.7%)。我們認為神經(jīng)源性膀胱患者排尿困難的原因與非神經(jīng)源性患者不同[4, 5]。非神經(jīng)源性膀胱患者中排尿困難的原因可能是盆底過度活動以及中樞對盆底控制的喪失，SNM可能通過引導患者重建盆底功能，抑制尿道的保護性反射，從而促進膀胱排空，而不是直接去誘發(fā)逼尿肌的收縮。然而神經(jīng)源性膀胱患者中的排尿困難都源于逼尿肌括約肌協(xié)同失調和逼尿肌收縮力減弱，SNM無法恢復這種協(xié)同失調以及膀胱收縮力。盡管有些患者排尿困難有所減輕，剩余尿量減少，也僅僅是因為尿道阻力變小了，但仍然需要Valsalva排尿。

術后程控也是醫(yī)師比較關心的問題。臨床工作中，我們也在思考是否不同的癥狀應該使用不同的頻率進行刺激，同時也嘗試觀察刺激頻率與療效之間的相關性。但我們發(fā)現(xiàn)，在所有35例永久植入的患者中，有33例患者在14 Hz時效果最佳。Marcelissen等[13]的文獻也認為，盡管個別患者通過改變頻率能獲得更好的臨床療效，但是總體上來講，頻率與療效沒有明顯的相關性，以推薦的14 Hz的頻率療效最佳。

隨著SNM技術的廣泛開展，患者群的增大，永久植入后的故障問題也越來越多的引起人們的重視。Peters等[11]統(tǒng)計了407例患者，隨訪1.6～121.7個月，有134(33%)例患者因為故障需要再手術進行修復，其中78(19%)例得到了修復，而56(14%)例需要取出刺激器。我們35例患者隨訪1～168個月，平均(35.8±7.7)個月。8年失效1例，3年失效1例，1年失效2例，3個月失效1例。1例患者經(jīng)過體外調整參數(shù)，修復成功。2例患者切開修復未獲得成功，取出脈沖發(fā)生器和電極。另外2例患者雖然失效，但脈沖發(fā)生器和電極仍然埋在體內。遇到故障后，需要怎么處理？我們認為，當永久植入后出現(xiàn)故障時，需要綜合判斷：故障與療法相關還是不相關？是患者問題還是設備問題？電極問題還是刺激器的問題？先進行體外調試，再切開修復，最后更換設備。

骶神經(jīng)調節(jié)的治療理念和技術是功能泌尿外科領域過去十年中重要進展之一。隨著SNM在微創(chuàng)手術和程控管理方面的技術改進，治療普及度逐步提升，預期未來五年中國將有更多臨床醫(yī)生開展SNM，從而對這項治療有更深入的理解。

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Sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction: 14-year experience at single center

Chen Guoqing1, 2Liao Limin1, 2

(1Department of Urology, China Rehabilitation Research Center, Beijing Bo'ai Hospital, Beijing 100068, China;2Department of Urology, Capital Medical University)

Liao Limin, lmliao@263.net

Objective: To summarize 14-year experience with sacral neuromodulation (SNM) for lower urinary tract dysfunction at our center. Methods: We retrospectively reviewed the patient database at our center to assess the long-term outcome and incidence of adverse events after sacral neuromodulation implantation for lower urinary tract dysfunction between 2002 and 2016. Results: Between May 2002 and Apr. 2016, 69 patients were given a preliminary test SNM. In the test phase, the rate of improvement was 100% (7/7) in overactivity bladder, 66.7% (6/9) in non-obstructive urinary retention and 50.0% (4/8) in interstitial cystitis. In neurogenic bladder patients, the rate of improvement in dysuria (23.1%, 9/39) was significantly lower than in urgency-frequency (54.2%, 13/24), urinary incontinence (64.2%, 12/19), constipation (63.9%, 23/36) and bladder pain (50%, 2/4). At last, an implant was performed on 35 (50.7%) patients. The conversion rate from testing phase to implantation phase was 58.3% (14/24) in non-neurogenic bladder patients and 46.7% (21/45) in neurogenic bladder patients. During the follow-up period (35.8±7.7 months), the long-term success rate was 88.6%. Conclusions: SNM is a minimally invasive procedure with a good long-term outcome to treat lower urinary tract dysfunction.

sacral neuromodulation; lower urinary tract dysfunction; minimally invasive surgery; long-term outcome

北京市自然科學基金資助(7153179)

廖利民，lmliao@263.net

2016-06-20

R69

A

2095-5146(2016)05-263-05