魏?jiǎn)碳t 李濤 陳廣瑜 傅崇德

湯堯1 焦林1 謝圣陶1 石濤21西安航天總醫(yī)院泌尿外科 710100 西安2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

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論 著

經(jīng)尿道前列腺分葉剜除術(shù)與電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥的比較研究

魏?jiǎn)碳t1李濤1陳廣瑜1傅崇德1

湯堯1焦林1謝圣陶1石濤21西安航天總醫(yī)院泌尿外科 710100 西安2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

目的：研究經(jīng)尿道前列腺分葉剜除術(shù)(TUEP)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療大體積前列腺增生癥(BPH)的安全性和有效性。方法：回顧性分析168例BPH患者臨床資料(前列腺體積大于80 ml)，分為TUEP組(68例)和TURP組(100例)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分、最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿變化及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：TUEP組較TURP組手術(shù)時(shí)間縮短(P<0.05)，但兩組術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、膀胱剩余尿變化及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月兩組IPSS、QOL、Qmax、膀胱剩余尿均較術(shù)前明顯改善。結(jié)論：分葉TUEP術(shù)治療大體積BPH能夠取得與TURP相當(dāng)?shù)寞熜?，是治療大體積BPH安全有效的手術(shù)方式之一。

前列腺增生癥；前列腺剜除術(shù)；前列腺電切術(shù)；大體積

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral electroresection of prostate, TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在增生腺體殘留、包膜穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大體積BPH(>80 ml)歐洲指南推薦采用開放手術(shù)前列腺切除術(shù)[1]，然而開放手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、愈合慢等缺點(diǎn)。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of prostate, TUEP)因能達(dá)到增生腺體的解剖學(xué)去除，殘留率低，因而成為臨床關(guān)注的技術(shù)熱點(diǎn)[2]。對(duì)于大體積BPH，我們采用分葉TUEP技術(shù)，于2014年5月～2015年10月手術(shù)治療BPH患者68例，并于同期100例TURP術(shù)式進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因不同程度的下尿路癥狀就診且經(jīng)前列腺B超、前列腺特異性抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)及膀胱剩余尿診斷為BPH；②經(jīng)直腸前列腺B超測(cè)定(前列腺體積=上下徑×前后徑×左右徑×0.52)，前列腺體積>80 ml；③符合2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診治治療指南》中BPH手術(shù)指征；④術(shù)后病理均證實(shí)為BPH；⑤排除術(shù)前曾行前列腺手術(shù)或尿道手術(shù)者、尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果提示神經(jīng)源性膀胱、術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌、合并膀胱腫瘤及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者。

TUEP組68例，年齡56～81歲，平均(69.26±6.73)歲。合并膀胱結(jié)石10例，上尿路結(jié)石4例，高血壓病20例，糖尿病9例，腹股溝疝1例，腎功能不全1例。TURP組100例，年齡57～84歲，平均(69.42±6.77)歲。合并膀胱結(jié)石5例，高血壓病10例，糖尿病15例。兩組一般情況比較，基線一致(P>0.05)(表1)。手術(shù)由同一組術(shù)者完成。

表1 兩組術(shù)前一般狀況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TUEP組 采用連續(xù)硬膜外麻醉。取截石位，盡量外旋下肢，以避免對(duì)操作的干擾。采用Olympus F27電切鏡，電切功率120～140 W，電凝功率60～80 W，經(jīng)尿道直視下入鏡，沿鏡觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱三角區(qū)及輸尿管開口的解剖關(guān)系，合并膀胱結(jié)石者先行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石。①剜除中葉：先切除前列腺中葉凸向膀胱部分，后將電切鏡在近端距精阜0.3～0.5 cm處向下點(diǎn)切逆推，顯露前列腺外科包膜后，以鏡鞘向近端逆推增生腺體并左右擺動(dòng)游離與外科包膜間隙，游離增生前列腺中葉區(qū)域致膀胱頸部，后再將電切鏡在5、7點(diǎn)處縱向切兩條溝直至外科包膜，將前列腺中葉和兩側(cè)葉完全分離，繼之將剜除游離好的前列腺中葉快速切除；②剜除右側(cè)葉：再于精阜橫向平面將前列腺右側(cè)葉黏膜切開，用鏡鞘將右側(cè)葉前列腺撬起使之與外科包膜分離，沿著外科包膜持續(xù)向前推進(jìn)直至將右側(cè)葉及頂葉與膀胱頸分離，在12點(diǎn)處切出一條縱形標(biāo)志溝達(dá)包膜，將前列腺左右葉分離，從11點(diǎn)鐘處順時(shí)針剜除前列腺右側(cè)葉；③同法于1點(diǎn)處逆時(shí)針剜除前列腺左側(cè)葉；完成手術(shù)。Elliks沖洗切除組織送病理檢查。

1.2.2 TURP組 Olympus F27電切鏡：電切功率140 W，電凝功率80 W，連續(xù)硬膜外麻醉下按常規(guī)步驟切除前列腺增生組織。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以F22三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，5～7 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月監(jiān)測(cè)IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、膀胱剩余尿及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，TUEP組時(shí)間(73.45±17.65) min，短于TURP組的(81.60±20.14)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TUEP組2例術(shù)中輸血200 ml，1例術(shù)后輸血400 ml；TURP組1例術(shù)中輸血200 ml，兩組均無前列腺電切綜合征發(fā)生。術(shù)后兩組患者住院時(shí)間分別為(11.77±1.48)d和(11.88±1.77)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 療效指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者主觀癥狀(IPSS、QOL評(píng)分)和客觀檢查結(jié)果(Qmax、膀胱剩余尿)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；而兩組間術(shù)后各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后短期內(nèi)主要并發(fā)癥為壓力性尿失禁和尿道狹窄。TUEP組術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁5例，TURP組發(fā)生8例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024，P=0.878)，術(shù)后3個(gè)月均緩解。TUEP組術(shù)后發(fā)生尿道狹窄4例，TURP組發(fā)生3例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.842，P=0.359)，經(jīng)尿道擴(kuò)張后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

TURP是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于大體積BPH，TURP易導(dǎo)致大出血及嚴(yán)重的前列腺電切綜合征，并發(fā)癥較多。TUEP能夠模擬開放手術(shù)中應(yīng)用手指完整剝除增生腺體，較TURP切除率更高[2]，腺體殘留率幾乎為零[3, 4]，使得前列腺尿道部更為光滑，能夠有效緩解前列腺尿道部梗阻癥狀。雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，不同設(shè)備TUEP術(shù)后能夠取得與TURP相近的效果[5, 6]，且具有較好的手術(shù)安全性，但對(duì)于治療大體積BPH，尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)。大體積BPH如行整體剜除，則鏡鞘容易被卡在前列腺包膜層，手術(shù)操作空間較小，增加了手術(shù)難度。因此有學(xué)者提出分葉TUEP法，通過人為的減小前列腺體積，增加了術(shù)中的標(biāo)志及空間感，手術(shù)安全性高且易掌握[7, 8]。

目前行前列腺切除的設(shè)備有單極電切、雙極等離子及不同的激光設(shè)備等，韓聰祥等[9]應(yīng)用雙極等離子行分葉TUEP治療大體積BPH取得了滿意效果；楊登科等[7]報(bào)道1.94 μm銩激光分葉剜除法具有切除速度快、切除率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示：TUEP組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月主觀癥狀I(lǐng)PSS、QOL評(píng)分和客觀檢查Qmax、膀胱剩余尿均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似，說明分葉TUEP術(shù)能夠有效改善BPH引起的下尿路癥狀。同時(shí)本研究結(jié)果顯示：TUEP組手術(shù)時(shí)間短于TURP組，其原因可能為分葉切除前列腺增生腺體，擴(kuò)大了手術(shù)操作空間，減少了術(shù)中反復(fù)確認(rèn)標(biāo)志面的時(shí)間，提高了切除速度。另外，分葉TUEP術(shù)能夠完整切除增生前列腺體，殘留腺體少，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性小，手術(shù)創(chuàng)面光滑，保證了術(shù)后療效。術(shù)后隨訪3個(gè)月，TUEP組和TURP組主觀癥狀和客觀癥狀改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)療效相當(dāng)。

行分葉TUEP技術(shù)有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①尋找外科包膜是剜除術(shù)關(guān)鍵。在精阜近端0.3～0.5 cm處點(diǎn)切逆推增生腺體組織尋找外科包膜時(shí)，點(diǎn)切不宜太深以免切穿包膜，應(yīng)在切斷尿道黏膜及部分增生前列腺組織后，用鏡鞘逆推增生組織順利并觀察到包膜上的血管，則說明深度合適。②用鏡鞘逆推增生腺體組織時(shí)用力方向應(yīng)順著外科包膜的弧度且著力點(diǎn)應(yīng)在增生腺體上以避免外科包膜破裂，若腺體與包膜平面尋找不準(zhǔn)確，則易引起前列腺包膜穿孔，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。③若前列腺中葉與膀胱頸粘連致密，在分離到此處時(shí)應(yīng)注意容易推至膀胱頸下面，易造成穿孔、進(jìn)入膀胱壁下層組織。為避免以上情況，可先推剜左側(cè)葉，鏡體進(jìn)入膀胱，旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)鏡鞘，沿膀胱頸順時(shí)針方向搟推剝離中葉。④剝離增生腺體時(shí)應(yīng)邊剝離邊止血以保持視野清晰。將整個(gè)腺體完全游離后，應(yīng)先充分止血后再行增生腺體切除。⑤尿道外括約肌12點(diǎn)處黏膜關(guān)系密切，在行大體積前列腺剜除前沿外括約肌近端環(huán)形切開尿道黏膜，以避免12點(diǎn)尿道黏膜殘留過多，影響術(shù)后排尿和鈍力剝除時(shí)撕傷尿道外括約肌。⑥術(shù)中動(dòng)脈出血常見于膀胱頸部和前列腺包膜交界處的5點(diǎn)和7點(diǎn)處，本方法能夠較早阻斷前列腺主要供應(yīng)血管，減少術(shù)中出血，確保視野的清晰。

綜上所述，分葉TUEP術(shù)治療大體積BPH能夠取得與TURP相當(dāng)?shù)寞熜?，近期效果確切，是治療大體積BPH安全有效的手術(shù)方式之一，但仍需后續(xù)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Divided lobectomy of transurethral enucleation of prostate and transurethral resection of prostate for large volume benign prostatic hyperplasia

Wei Qiaohong1Li Tao1Chen Guangyu1Fu Chongde1TangYao1JiaoLin1XieShengtao1ShiTao2

(1Department of Urology, Xi'an Aerospace General Hospital, Xi'an 710100, China;2Department of Urology, Xi'an Jiaotong University Second Affiliated Hospital)

Li Tao, litao_keai@163.com

Objective: To evaluate the safety and effectiveness of divided lobectomy of transurethral enucleation of prostate (TUEP) and transurethral resection of prostate (TURP) for large volume benign prostatic hyperplasia. Methods: A retrospective analysis of the clinical data of 168 BPH patients with prostate volume lager than 80 mL was performed, and 168 BPH patients were divided to TUEP group (n=68) and TURP group (n=100). Comparisons were made between two groups in operating time, International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL), maximum urine flow rate (Qmax), residual urine volume and adverse events. Results: As compared with TURP group, the operating time was significantly shortened in TUEP group (P<0.05). However, there were no statistically significant differences between two groups in IPSS, QOL, Qmaxand residual urine volume (P>0.05). Meanwhile, IPSS, QOL, Qmaxand residual urine volume were significantly improved in TUEP and TURP groups postoperation as compared with those preoperation. Conclusions: Divided lobectomy of TUEP and TURP are equally effective procedure for larger BPH. Therefore, divided lobectomy of TUEP is a safe and effective method for large volume benign prostatic hyperplasia.

benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleation of prostate; transurethral resection of prostate; large volume

李濤，litao_keai@163.com

2016-05-16

R697

A

2095-5146(2016)05-271-04