□文/高鵬程（華中師范大學公共管理學院　湖北·武漢）

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新醫(yī)改背景下分級診療制度研究

□文/高鵬程
（華中師范大學公共管理學院湖北·武漢）

［提要］新醫(yī)改推進六年以來，中國已經(jīng)完成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的總體目標?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯加強，因病致貧、因病返貧的問題在很多程度上得到緩解。然而，新醫(yī)改進行到今天，醫(yī)療資源分配嚴重不均，三級醫(yī)院門庭若市而基層、市縣級二級醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象依然未能得到本質(zhì)上的改善。本文通過研究分級診療與社會辦醫(yī)以及公立醫(yī)院改革良性互動的視角，探索如何破除醫(yī)改瓶頸，全面實現(xiàn)分級診療。

關(guān)鍵詞:新醫(yī)改；分級診療；社會辦醫(yī)；公立醫(yī)院改革

收錄日期:2015年11月17日

一、中國分級診療現(xiàn)狀

（一）什么是分級診療。所謂分級診療就是按照疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，做到“小病去社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的目標，以促進醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，并逐步實現(xiàn)全民基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動，急慢分治的醫(yī)療新格局和就醫(yī)新秩序。

（二）中國分級診療制度現(xiàn)狀。2009年3月，中共中央國務(wù)院向社會公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，旨在“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。當前中國仍然在體制機制的設(shè)計與建立、社會基本醫(yī)療保險政策的制定、具體的操作細則的出臺等方面在很大程度上制約著新醫(yī)改目標的實現(xiàn)，影響全面分級診療制度在全國范圍內(nèi)的最終實現(xiàn)。

1、社會醫(yī)療保險的發(fā)展與醫(yī)療機構(gòu)改革嚴重失衡。近年來，中國的社會基本醫(yī)療保險在體制機制與政策實施上不斷取得突破性進展，盡管依然存在一些問題，但是不可否認的是在醫(yī)療保險的覆蓋人群、財政支持額度、報銷手續(xù)等方面逐漸趨于完善。

此外，醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合，尤其是年度門診報銷費用的制度設(shè)計，顯然令居民的醫(yī)療消費需求呈現(xiàn)出上升的態(tài)勢，然而由于公立醫(yī)院等的改革進程明顯滯后，加之廣大人民傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣未改變，在一定程度上加重了三級醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院鮮有人問津的畸形格局。

2、三級醫(yī)院排隊“取藥”現(xiàn)象急需根治。居民醫(yī)療消費水平的快速增長并沒有伴隨著醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。新醫(yī)改自2009年推出至今，盡管各地試點方案如火如荼地展開，三級醫(yī)院尤其是縣市級以下公立醫(yī)院，以藥養(yǎng)醫(yī)的格局并未真正改變，藥價市場的不開放也造成了患者尤其是患有慢性病、常見病的患者對于所開的藥方爛熟于胸卻依然避免不了排長隊等候，專家門診然后開出藥方的冗雜環(huán)節(jié)，其結(jié)果便是看病難、看病貴問題，醫(yī)患矛盾問題持續(xù)加重。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受信任度低，家庭醫(yī)生模式缺失。家庭醫(yī)生模式的先天性缺失，造成中國當前的醫(yī)療格局難以復制美英等國的成功。當前中國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀是，基層醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）備受質(zhì)疑，居民由于主觀擔憂病情的延誤原因以及客觀醫(yī)療資源水平較低的原因，患者主動基層首診意愿并不高。

二、為什么要貫徹分級診療制度

新醫(yī)改政策實施近六年來，中國在減輕居民就醫(yī)費用的負擔、簡化醫(yī)療費用的報銷手續(xù)等方面取得的成效全國人民有目共睹。然而，切實緩解“看病難，看病貴”這一老生常談的硬骨頭面前，新醫(yī)改的實施也并未能取得真真切切的突破性進展?？床‰y與看病貴作為困擾中國當前醫(yī)療格局發(fā)展的重點與難點，究其根本在于醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，分級診療制度還未真正建立。這一時期，迫切需要我們繼續(xù)堅持新醫(yī)改的方針與政策，使基層老百姓的常見病與多發(fā)病能夠切實的得到基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的解決，而三級醫(yī)院則把主要資源與精力投入于解決各種重大的疑難雜癥與需要高精尖醫(yī)療資源的重大手術(shù)中，逐步在探索與實踐中建立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動的分級診療制度。

三、分級轉(zhuǎn)診難在何處

（一）分級轉(zhuǎn)診配套政策與體制機制不完善。這里的配套政策主要是指基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保及基本藥物的可及性問題。當前的主要問題在于基層醫(yī)療與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保在貫徹執(zhí)行一般診療費并同步落實醫(yī)保報銷政策上，未能做到普及。此外，在國家基本藥物制度覆蓋率，國家基本藥物制度“零差率”銷售上遠遠不能和三級醫(yī)院相提并論，這樣一來患者即使在第一次選擇了基層首診，經(jīng)歷這些煩惱，再患病必然增加患者擇醫(yī)時的疑慮，此外同樣的困擾也會發(fā)生在面臨從三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者；另一方面不完善的體制機制不僅使醫(yī)生在遇到是否轉(zhuǎn)診問題時遇來煩惱，同時也大大減弱了分級診療制度對患者的約束行為。

（二）基層醫(yī)院醫(yī)療資源欠缺。如果說患者就醫(yī)習慣以及對基層和社區(qū)醫(yī)院的不信任是制約分級診療實現(xiàn)的主觀方面原因的話，那么客觀方面的原因則首先在于基層醫(yī)療資源的配置未能達到相應(yīng)的水平，這個水平不應(yīng)該是和三級醫(yī)院相比較的，可即使就自身而言，醫(yī)療資源的配置是否科學值得商榷，這個水平不僅應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)生的水平高低、設(shè)備的先進程度，同時也體現(xiàn)在醫(yī)保、基本藥物的普惠程度。

（三）公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”還未根除。醫(yī)藥本質(zhì)上是分不開的，沒有醫(yī)就沒有藥。但是，像類似某些診斷明確，需要長期服用類似藥物的慢性病（如高血壓、腫瘤），絕大部分時間其實并不需要醫(yī)的干預(yù)，患者可以自行購藥治療。如果把門診藥房開到群眾中去，或是利用信息化手段，在合格藥師的指導下，患者自購藥，或借助“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)送藥上門（可以同時有效減少門診房運營成本，極好的情況是允許的藥物完全向社會放開）。

（四）私立全科診所和醫(yī)院發(fā)展難題。當前私人醫(yī)院診所發(fā)展緩慢，不受廣大人民的認可是困擾患者分流，造成“看病難”的重要問題之一。

四、對策及建議

從分級診療現(xiàn)狀的描述中，可以清楚地看到，人們對基層首診的認可度很低是難以實現(xiàn)患者分流的主要原因，此外由于缺乏明確的上下轉(zhuǎn)診標準和實施依據(jù)，以及醫(yī)院處于自身利益考慮的原因，分級轉(zhuǎn)診在可操作性上或者說技術(shù)性設(shè)計上仍有很大的改善余地。

（一）體制機制引導。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)軟實力。鑒于基層人才匱乏、技術(shù)薄弱的現(xiàn)狀，要創(chuàng)新機制、吸引優(yōu)秀人才向基層流動。一是實施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓、充實全科醫(yī)生隊伍；二是提高薪酬待遇，建立骨干和基層衛(wèi)技人員補助津貼，穩(wěn)定基層人才隊伍；三是完善基層績效分配制度，適度提高獎勵性績效工資比例，調(diào)動基層衛(wèi)生服務(wù)人員積極性；四是對大部分省屬本科醫(yī)學院校進行定位，以培養(yǎng)縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生人才為主要目的，并探索全科醫(yī)生本科化教育模式。在上述基礎(chǔ)上，對到基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學畢業(yè)生在待遇、晉升、培訓等方面給予政策傾斜，逐步提高基層醫(yī)療人才綜合素質(zhì)，為完善醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作提供人力資源保障。

（二）提高基層與社區(qū)醫(yī)療資源配備?；鶎俞t(yī)療資源的合理科學配備是實現(xiàn)分級診療的必要條件，提高基層的醫(yī)療資源配備不僅需要國家財政的高度傾斜，更需要出臺相應(yīng)的政策與法規(guī)。國家財政給予社區(qū)醫(yī)院制定相應(yīng)的標準，旨在重新定義“社區(qū)醫(yī)院”，同時各省市政府在醫(yī)療設(shè)備的配備上給予一定的財政支持。此外，重中之重是通過建立全科醫(yī)生教育培養(yǎng)制度，并簽署定向協(xié)議，給予選擇基層醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的青年醫(yī)生較高的薪資水平；同時，出臺硬性的醫(yī)生職稱測評依據(jù)，除了專家評審外，向投身于社區(qū)醫(yī)院的青年醫(yī)生給予傾斜杠桿，并建立給以其家屬相應(yīng)的福利，做到下得去、留得住，才是長久的解決之道。

（三）門診藥房改革。加快推進醫(yī)藥體制改革，開放藥物市場，破除以藥養(yǎng)醫(yī)格局，同時提高醫(yī)生的勞動價值回報，回歸醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴。在計劃經(jīng)濟體制下，中國的醫(yī)務(wù)人員工資是國家包付的，而醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)支付則更多地體現(xiàn)為一種象征性的支付，即掛號費，這顯然不能體現(xiàn)醫(yī)生真正的勞務(wù)價值，在醫(yī)藥體制改革的初期，政府減少了對醫(yī)院的，同時開放了藥品及醫(yī)院耗材的市場價格，醫(yī)生的勞動價值體現(xiàn)幾乎消失了，此一來以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢驗養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)便紛至沓來，因為缺乏資金的醫(yī)院需要創(chuàng)收。

（四）政策上鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。大力從政策優(yōu)惠、稅收優(yōu)惠、簡化辦事程序等方面推進社會辦醫(yī)（合理配置醫(yī)療資源），在條件允許的條件下，有關(guān)的程序?qū)徟块T可以成立私人診所審批小組，對有資歷的醫(yī)生與醫(yī)護人員為第一法人或者第一責任人的私人診所，在材料審批與許可證的辦理上做到簡化程序，鼓勵辦醫(yī)。改革單一的醫(yī)療生態(tài)，在公立體系之外，搭建多元化的醫(yī)療服務(wù)平臺，并最終實現(xiàn)醫(yī)院管理服務(wù)平臺系統(tǒng)。

（五）醫(yī)聯(lián)體貫穿大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院。通過建立醫(yī)聯(lián)體為不同級別之間的醫(yī)院實現(xiàn)分級診療，逐層轉(zhuǎn)診建立綠色通道，簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)聯(lián)體勢必首先破除兩個轉(zhuǎn)診的障礙:一是進社區(qū)醫(yī)院（大部分）需要重復支付住院起付線的問題；二是患者“下轉(zhuǎn)難”的問題?？墒轻t(yī)聯(lián)體在中國的推行已有時日，筆者認為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)不需要大刀闊斧，其核心應(yīng)該是建立起大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的溝通協(xié)調(diào)關(guān)系，與資源互通以及信息溝通，達到整合三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的目標。

五、結(jié)論

新醫(yī)改背景下有效實現(xiàn)分級診療重在破除體制機制障礙，現(xiàn)階段不同級別醫(yī)院報銷比例的差距對于引導和約束患者行為力度仍然欠缺，缺乏詳細可操作的轉(zhuǎn)診標準，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏信息溝通，醫(yī)療機構(gòu)之間的利益沖突，大醫(yī)院缺乏將符合條件的患者向下轉(zhuǎn)診的動力。

歸根結(jié)底，雖然通過醫(yī)保、醫(yī)療、價格等手段能夠在一定程度上引導患者在基層就醫(yī)，但是筆者認為，要想從根本上改變當前三級醫(yī)院看病難、看病貴的頑疾，歸根結(jié)底在于提高基層與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)療水平，從而從根本上打消患者的疑慮，使患者真正接受與信任基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏的格局。

主要參考文獻:

［1］王怡.完善分級診療服務(wù)模式［J］.投資理財，2014 .

［2］欒麗華.分級診療對醫(yī)?？傤~預(yù)付質(zhì)的影響［J］.衛(wèi)生軟科學，2015.29.1.

［3］顧亞明.日本分級診療制度對我國的啟示［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015.3.

中圖分類號:R-012

文獻標識碼:A