紀(jì)振華，徐 巖

PCI術(shù)后二級預(yù)防現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查

紀(jì)振華1，2，徐 巖1

目的調(diào)查冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后正規(guī)藥物二級預(yù)防的現(xiàn)狀，并探討影響正規(guī)治療的因素。方法選取在某院首次行PCI治療的冠心病患者112例，調(diào)查其二級預(yù)防用藥正規(guī)服用情況及停藥的原因，采用Logistic回歸分析影響患者規(guī)范化治療的因素。結(jié)果112例PCI術(shù)后的冠心病患者中，規(guī)范治療62例，不規(guī)范治療50例，總體不規(guī)范治療率為44.6%。停藥原因顯示患者隨意停藥現(xiàn)象較普遍，占70%左右。Logistic回歸分析顯示女性、受教育程度較高以及隨訪間隔時(shí)間長的患者更易出現(xiàn)不規(guī)范治療，OR值分別為3.063、2.214、2.014。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后冠心病患者四類藥物不規(guī)范治療率均較高，隨意停藥現(xiàn)象普遍。女性、術(shù)后隨訪間隔時(shí)間長以及受教育程度較高者應(yīng)作為今后提高規(guī)范化治療率的重點(diǎn)人群。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；二級預(yù)防；影響因素；冠心病

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為冠心病治療的主要方法之一，但PCI術(shù)后血管再狹窄及支架內(nèi)血栓的發(fā)生影響了PCI治療的長期療效。而PCI術(shù)后的正規(guī)藥物治療對于患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。國內(nèi)外指南均規(guī)定PCI術(shù)后應(yīng)長期服用的藥物有：抗血小板聚集藥（阿司匹林、氯吡格雷）、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他汀類調(diào)脂藥物，這四類藥物能夠改善患者預(yù)后，影響PCI治療的療效。該研究隨訪112例冠心病患者PCI治療術(shù)后的規(guī)范化藥物二級預(yù)防的依從情況，并分析影響患者依從性的原因，為以后的臨床工作提供一定的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2008年7月～2013年9月在合肥高新心血管病醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診冠心病并首次行PCI治療的患者112例，其中男74例（66.1%），年齡28～87（65.0±10.8）歲；女38例（33.9%），年齡53～88（68.2±8.6）歲；穩(wěn)定性心絞痛32例（28.6%），非ST段抬高型急性冠脈綜合征66例（58.9%），ST段抬高型急性心肌梗死14例（12.5%）。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛癥狀行冠脈造影術(shù)提示有1支或多支血管病變狹窄≥75%，且首次成功行PCI術(shù)后滿1年以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：有PCI治療禁忌證，或非首次行PCI治療者，或嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.2 研究內(nèi)容與方法對所有符合條件的病例，從病歷中摘錄姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、入院診斷等信息，采用電話或門診隨訪進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：患者社會(huì)人口學(xué)特征信息，術(shù)后4類藥物的用藥情況、停藥及停藥原因等。隨訪由具備冠心病診斷治療及預(yù)防相關(guān)知識的醫(yī)務(wù)人員專人負(fù)責(zé)，調(diào)查時(shí)間為2014年1～10月。

按照術(shù)后是否規(guī)范治療將研究對象分為規(guī)范治療組和不規(guī)范治療組。規(guī)范治療組均符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，1年后可只服用阿司匹林；②長期服用β受體阻滯劑（靜息心率不低于50次/min）、ACEI/ ARB和他汀類調(diào)脂藥物（低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值＜2.60 mmol/L），合并高血壓的患者血壓控制在18.6/12 kPa以下。不符合上述任何1項(xiàng)者均納入不規(guī)范治療組。停藥原因包括：藥物副作用、遵醫(yī)囑、經(jīng)濟(jì)困難及隨意停藥（無原因）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Epi Data 3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的連續(xù)性變量用-x±s表示。采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異性比較；分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸方法分析規(guī)范治療的影響因素，得出各變量的優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較112例PCI術(shù)后冠心病患者隨訪調(diào)查時(shí)距PCI術(shù)后出院的時(shí)間為13～75（24.6±10.8）個(gè)月，規(guī)范治療組與不規(guī)范治療組臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。2.2 PCI術(shù)后各類藥物服用情況112例患者中，62例患者規(guī)范治療（55.4%），50例不規(guī)范治療（44.6%）。見表2。

2.3 PCI術(shù)后各類藥物的停藥原因患者隨意停藥現(xiàn)象較普遍，還有少數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因和藥物副作用而停藥，醫(yī)囑停藥中以氯吡格雷為最高。見表3。

2.4 兩組患者PCI術(shù)后隨訪與復(fù)查情況的比較

不規(guī)范治療組術(shù)后隨訪率低于規(guī)范治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后從未隨訪者間隔時(shí)間計(jì)為＞12個(gè)月，而在隨訪的患者中，規(guī)范治療組隨訪間隔時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的占74.3%（26/35），不規(guī)范治療組在6個(gè)月以內(nèi)的占28.6%（4/14），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 PCI術(shù)后規(guī)范化治療影響因素的多因素Logistic回歸分析以性別、年齡、受教育程度、隨訪間隔時(shí)間為自變量，以規(guī)范化治療與否為因變量（規(guī)范：0，不規(guī)范：1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（強(qiáng)迫引入法），結(jié)果顯示患者性別、受教育程度、隨訪間隔時(shí)間與不規(guī)范治療存在顯著性關(guān)聯(lián)，女性、受教育程度較高以及隨訪間隔時(shí)間長的患者更易出現(xiàn)不規(guī)范治療。見表5，表中的自變量賦值：隨訪間隔時(shí)間分5組：＜3個(gè)月、3個(gè)月～＜6個(gè)月、6個(gè)月～＜9個(gè)月、9～12個(gè)月、＞12個(gè)月；受教育程度分4組：文盲、小學(xué)、高中以下、高中及以上；性別分兩組：男性、女性；年齡分四組：＜50歲、51～59歲、60～69歲、70歲以上。

3 討論

冠心病患者中普遍存在二級預(yù)防藥物使用不足的問題。Yusuf et al［1］研究認(rèn)為中國等中/低收入國家中，未使用上述藥物的比例分別達(dá)到69.3%和80.2%。本研究112例PCI術(shù)后患者中各類藥物治療不規(guī)范服用率均較高，總體不規(guī)范治療率達(dá)44.6%。雙聯(lián)抗血小板規(guī)范服用率為69.6%，低于汪哲等報(bào)道的76%［2］。相關(guān)研究［3-4］顯示他汀、β-受體阻滯劑和ACEI/ARB的使用率低于抗血小板藥物，本調(diào)查顯示上述3類藥物不規(guī)范治療率均大于20%，高于阿司匹林（16.1%），提示這3類藥物的不規(guī)范使用情況更普遍。

目前的指南均規(guī)定，雙聯(lián)抗血小板、他汀、β-受體阻滯劑和ACEI/ARB這4類藥物在行PCI治療的冠心病患者中需要正規(guī)服用。盡管強(qiáng)調(diào)PCI患者抗血小板治療的重要性，但并不主張所有的PCI患者均進(jìn)行延期雙聯(lián)抗血小板治療［5］。因此，本研究中正規(guī)雙聯(lián)服用抗血小板藥物的時(shí)間仍定義為1年。在首次行PCI治療的ST段抬高型心肌梗死患者中，出院后聯(lián)合β受體阻滯劑治療，可降低全因死亡率1.3%，包括低風(fēng)險(xiǎn)的患者，如射血分?jǐn)?shù)＞40%或單支血管病變者均可獲益［6］。對于ACEI/ARB的應(yīng)用，一直爭議不斷，Nishino et al［7］認(rèn)為既往有心肌梗死病史的患者可以從ACEI/ARB中獲益，全因死亡率/心血管死亡率分別下降5.1%和3.1%（P＜0.0001），而無心肌梗死病史的患者則不能獲益；合并高血壓或糖尿病、心肌梗死病史、PCI手術(shù)史等均能提高其服藥率［8］。而強(qiáng)化劑量的阿托伐他汀并未證實(shí)能減輕PCI患者的急性對比劑腎損傷的發(fā)生率［9］。研究［10］顯示，在CAD患者二級預(yù)防用藥中存在著明顯的量效關(guān)系，即隨著冠脈狹窄的程度不同，從輕、中度非梗阻性狹窄到梗阻性狹窄，其出院時(shí)二級預(yù)防藥物的使用率逐漸提高。PCI手術(shù)史可以提高冠心病患者二級預(yù)防用藥的依從性［4，10-11］。

本研究對患者停藥原因的分析結(jié)果顯示，患者隨意停藥現(xiàn)象較普遍，特別是阿司匹林、他汀類和β受體阻滯劑的隨意停藥的比例達(dá)70%左右，可能與這些藥物需要長期堅(jiān)持服用有關(guān)，隨著出院時(shí)間的延長患者的依從性會(huì)降低［12］。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，女性以及隨訪間隔時(shí)間長的患者更易出現(xiàn)不規(guī)范治療，其原因可能為女性患者多數(shù)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)能力較差，加之由于不隨訪或隨訪間隔時(shí)間長而得不到醫(yī)護(hù)人員提供的專業(yè)指導(dǎo)，使得不規(guī)范治療概率提高［13］。與其他研究不同的是，本研究中受教育程度較高者更易出現(xiàn)不規(guī)范治療，其原因與本研究對象主要來自農(nóng)村地區(qū)，受教育程度過低（文盲占30%）有關(guān)。其中受教育程度相對較高者（初高中）可能糾結(jié)于藥物副作用，而影響治療的積極性和穩(wěn)定性。這也提示受教育程度與治療依從性之間可能呈U型變化關(guān)系，即中等受教育程度者依從性較差，而低等、高等受教育程度者依從性較好。

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On the current status of secondary prevention and its impact factors on patients after PCI treatment

Ji Zhenhua1，2，Xu Yan1
（1Dept of Cardiovascular Diseases，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022；2Hefei High-tech Cardiovascular Hospital，Hefei 230088）

ObjectiveTo investigate the current status of secondary prevention therapies in patients with coronary artery disease after PCI treatment，and explore the influencing factors.Methods112 patientswith coronary artery disease who initially accepted PCI therapy in the hospitalwere chosen as subjects.The compliances of drug uses as well as the causes of treatment discontinuation were investigated.Logistic regression was used to analyze the influencing factors for regular treatment.ResultsAmong all the patients，62 casesmaintained regular treatment，while 50 cases were treated irregularly.The rate of irregular treatment was 44.6%.The study on the reasons for drug withdrawal showed thatoptionalwithdrawalwas prominent，about70%.Logistic regression revealed thosewhowere female，higher education，non-followed after PCIweremore prone to treating irregularly，OR values3.063，2.214，2.014，respectively.ConclusionThe irregular therapy rates are relatively high for all kinds ofmedicines among patients after PCI，and optionalwithdrawal is very common.Cardiologists should keep more focus on the female，the irregular follow-up，and higher educated patients in the future study.

PCI；secondary prevention；impact factors；coronary artery disease

R 541.4

A

1000-1492（2016）03-0450-04

時(shí)間：2016/1/28 14：23：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.064.html

2015-01-08接收

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目（編號：09010302083）

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230022

2合肥高新心血管病醫(yī)院，合肥 230088

紀(jì)振華，女，碩士研究生；

徐 巖，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：anyi_xuyan@hotmail.com