郝宗耀，劉 明，梁朝朝，葉元平，張賢生，施浩強(qiáng)，周駿，張翼飛，樊 松，王克孝

輸尿管軟鏡術(shù)前留置雙J管的療效觀察

郝宗耀，劉 明，梁朝朝，葉元平，張賢生，施浩強(qiáng)，周駿，張翼飛，樊 松，王克孝

回顧性分析術(shù)前留置雙J管對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)效果的影響。137例手術(shù)患者中84例術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周，53例未留置雙J管行一期手術(shù)。所有患者均順利完成手術(shù)，兩組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石尋及率、碎石時(shí)間、一次碎石成功率、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見術(shù)前留置雙J管與否對(duì)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)效果影響不大。對(duì)于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹小及輸尿管狹窄的患者，仍然建議通過留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)黾邮中g(shù)成功率，以提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)的高效性和有效性。

上尿路結(jié)石；雙J管；輸尿管軟鏡技術(shù)

1 材料與方法

1.1 病例資料收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2014年1月～2015年7月使用輸尿管軟鏡進(jìn)行上尿路結(jié)石治療的137例患者資料，其中男86例，女51例。年齡23～80歲，平均49.0歲。137例患者均確診為上尿路結(jié)石，其中左側(cè)62例，右側(cè)39例，雙側(cè)36例?；颊呷朐后w征主要為不同程度的腰痛伴（或）血尿。術(shù)前尿常規(guī)：白細(xì)胞：正?；?～，尿培養(yǎng)提示16例陽性。行B超或靜脈尿路造影（intravenous urogram，IVU）檢查，示單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，大?。海?.0 cm×1.2 cm）～（2.0 cm×2.5 cm）。病史中24例結(jié)石患者曾行體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）治療，18例為同側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)后殘留結(jié)石，術(shù)前均行IVU及雙腎CT檢查，腎積水程度為輕中度。將其中84例（男52例，女32例）術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周后二期手術(shù)分為置管組，余53例（男34例，女19例）未留置雙J管行一期手術(shù)為未置管組，其中留置組平均結(jié)石直徑約為1.6 cm，下盞結(jié)石27例；未留置組平均結(jié)石直徑約為1.5 cm，下盞結(jié)石21例。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前泌尿系感染病史長(zhǎng)，癥狀重、膿腎或感染未控制者；②術(shù)前IVU檢查已知合并輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）術(shù)后等；③結(jié)石直徑＞2.5 cm或同期行對(duì)側(cè)PCNL及既往有輸尿管鏡手術(shù)史的不在此次研究中。

1.3 治療方法采用Olympus輸尿管軟鏡；Storz F8.0/9.8輸尿管硬鏡，COOK外徑F14輸尿管鞘（男性長(zhǎng)45 cm，女性長(zhǎng)35 cm），COOK鎳鈦合金一次性套石籃，0.035英寸urovision斑馬導(dǎo)絲，200μm鈥激光光纖，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療系統(tǒng)。137例患者中84例術(shù)前2周均給予逆行置F6雙J管，余53例逆行置管未術(shù)前放置雙J管，所有患者給予術(shù)前預(yù)防性使用抗生素2～3 d，復(fù)查尿檢趨于正常，尿培養(yǎng)陽性者使用敏感抗生素1周，復(fù)查尿培養(yǎng)陰性。

手術(shù)均行全麻，置管組先取截石位拔除患側(cè)留置雙J管，再探查患側(cè)輸尿管開口，置入輸尿管硬鏡，先行鏡檢至腎盂，發(fā)現(xiàn)有輸尿管結(jié)石者先經(jīng)硬鏡碎石使輸尿管通暢便于置輸尿管鞘，再留置斑馬導(dǎo)絲后逆行插入COOK F14輸尿管鞘，退出內(nèi)芯及斑馬導(dǎo)絲，保留輸尿管鞘，置入輸尿管軟鏡自上至下探查腎臟各盞；發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用200μm光纖低能量、高頻率（功率0.8～1.0 J，頻率20～30 Hz）鈥激光碎石，較大結(jié)石塊用套石籃取出，碎石過程中助手輔助注射器緩慢注水保持視野清晰，術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管；未置管組則直接行輸尿管硬鏡鏡檢并留置斑馬導(dǎo)絲后逆行插入COOK F14輸尿管鞘，進(jìn)鞘過程中注意緩慢沿導(dǎo)絲進(jìn)鞘，其它同前。

術(shù)后均給予抗感染、補(bǔ)液、解痙治療，術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片（kidney-ureter-bladder，KUB），了解有無結(jié)石殘余及雙J管位置，待尿色變清（1～2 d）后拔出導(dǎo)尿管，并在術(shù)后4周左右復(fù)查B超并拔除雙J管。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥參考Clavien等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，Ⅰ級(jí)：發(fā)熱、血肌酐升高、一過性血尿、持續(xù)血尿；Ⅱ級(jí)：輸血、尿路感染；Ⅲ級(jí)：尿液囊腫形成、支架管脫落、石街、輸尿管穿孔、撕脫；Ⅳ級(jí)：心肌梗死、尿膿毒血癥；Ⅴ級(jí)：死亡［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石尋及率、碎石時(shí)間、一次碎石成功率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間的差異。手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等數(shù)據(jù)用-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥的差異采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

137例患者均完成碎石手術(shù)，84例為置管兩周后手術(shù)（置管組），53例為未置管后手術(shù)（未置管組），置管組及未置管組中分別發(fā)現(xiàn)有1例及2例輸尿管中下段狹窄置鞘困難，經(jīng)過球囊擴(kuò)張后順利置鞘；另外置管組和未置管組術(shù)后分別有10例（10/ 84，11.9%）和7例（7/53，13.2%）出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，均給予積極治療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫以及大出血、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石尋及率、碎石時(shí)間、一次碎石成功率及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

目前普遍認(rèn)為輸尿管軟鏡手術(shù)前一般放置雙J管1～2周，可以使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，從而使輸尿管鞘或輸尿管軟鏡更易通過輸尿管，方便手術(shù)操作，提高手術(shù)的成功率及降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，但雙J管放置后可產(chǎn)生下尿路刺激癥狀、疼痛、血尿、尿路感染等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［3］。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，雙J管導(dǎo)致的下尿路刺激癥狀、尿路感染、疼痛及輸尿管狹窄的發(fā)生率會(huì)顯著升高［4］。但在臨床工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)許多有排石史及輸尿管鏡手術(shù)史的患者再行輸尿管鏡手術(shù)時(shí)輸尿管管腔較粗，大多數(shù)初次行輸尿管硬鏡手術(shù)患者也可進(jìn)鏡到輸尿管上段及腎盂，因此一期輸尿管軟鏡手術(shù)具有可行性及實(shí)踐依據(jù)。

本研究中置管組及未置管組分別有1例及2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段狹窄，經(jīng)過球囊擴(kuò)張后手術(shù)順利進(jìn)行，其他患者均順利完成手術(shù)。兩組在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石尋及率、碎石時(shí)間、一次碎石成功率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面無明顯差異，表明術(shù)前雙J管放置對(duì)手術(shù)效果的影響不大，還增加了術(shù)前置管的費(fèi)用及患者的不適。研究［5］表明輸尿管的直徑約為0.5～1 cm，由于輸尿管的柔韌性使得輸尿管在不給予被動(dòng)擴(kuò)張的情況下，導(dǎo)入鞘是可以置入的。中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中指出對(duì)于不能置入輸尿管軟鏡或者軟鏡鞘者，可以先放置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張1～2周后再碎石［6］，2015版EAU指南［7］同樣不提倡對(duì)每位行輸尿管軟鏡碎石的患者術(shù)前常規(guī)留置雙J管，而術(shù)前常規(guī)留置雙J管的做法，可能帶給約90%患者因雙J管引起相關(guān)下尿路不適癥狀、感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且延長(zhǎng)治療過程［1］。

在臨床工作中，術(shù)中可能出現(xiàn)由于輸尿管開口狹窄而使術(shù)中進(jìn)鏡困難，如遇該類情況，切忌暴力進(jìn)鏡，視情況選擇合適的輸尿管口擴(kuò)張方式，或留置雙J管1～2周，待輸尿管擴(kuò)張后行二期輸尿管軟鏡處理結(jié)石。有研究［8］顯示8%～10%患者在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中會(huì)由于輸尿管開口較小導(dǎo)致輸尿管鞘置入失敗或輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗，這類患者則需要留置雙J管后手術(shù)；另外IVU能發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的患者，如結(jié)石所在盞與輸尿管夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、下盞狹長(zhǎng)的盞頸，腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石、積水過重等。

因此，對(duì)于剛開展輸尿管軟鏡技術(shù)的醫(yī)院可術(shù)前放置雙J管，有利于提高手術(shù)的成功率，以降低手術(shù)難度和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究證明術(shù)前留置雙J管與否對(duì)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)效果影響不大，這可能也與我們樣本量及患者篩選有關(guān)，需要深入研究及長(zhǎng)期隨訪來明確輸尿管軟鏡術(shù)前有無置雙J管的指征。但對(duì)于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹小及輸尿管狹窄的患者，仍然需要通過留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)黾邮中g(shù)成功率、安全性和有效性。

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Efficacy of preoperative Double-J ureteral stenting in flexible ureteroscope holm ium laser lithotripsy

Hao Zongyao，Liu Ming，Liang Chaozhao，et al
（Dept of Urology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022）

We analyzed the efficacy of preoperative Double-Jureteral stenting in flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.137 caseswere divided into stenting group（84 cases）and no stenting group（53 cases）.All patients were successfully operated.The two groups showed no significant difference among the operative time，the stone detection rate，gravel time，the stone free rate，the incidence rate，etc.Preoperative Double-Jureteral stenting was not very necessary before retrograde intrarenal surgery.However，placing Double-Jstenting before surgery can make the surgerymore successful for the patientswith narrow ureterostoma or narrow ureter.

upper urinary tract calculi；double-Jureteral stent；flexible ureteroscope

R 692.4

A

1000-1492（2016）03-0460-03

時(shí)間：2016/1/28 14：23：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.070.html輸尿管軟鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)受到越來越多的關(guān)注，在上尿路結(jié)石治療中發(fā)揮著越來越重要的作用［1］。通常認(rèn)為在輸尿管軟鏡手術(shù)前輸尿管內(nèi)留置雙J管2周左右，對(duì)輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張以便于后期手術(shù)順利進(jìn)行，但也延長(zhǎng)了手術(shù)等待時(shí)間、增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用等。為研究術(shù)前放置雙J管對(duì)手術(shù)效果的影響，對(duì)137例使用輸尿管軟鏡碎石治療的上尿路結(jié)石患者資料進(jìn)行回顧性分析。

2015-12-21接收

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2012）；安徽省自然科學(xué)基金（編號(hào)：1508085MH177）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所，合肥 230022

郝宗耀，男，副教授，副主任醫(yī)師；

梁朝朝，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：liang_chaozhao@163.com