魯晶晶

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科，安徽 合肥　230022)

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顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療煙霧病圍手術(shù)期護(hù)理

魯晶晶

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科，安徽 合肥230022)

摘要：目的總結(jié)采用顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療煙霧病的圍手術(shù)期護(hù)理以及對(duì)其并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。方法回顧性分析該院神經(jīng)外科采用顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療煙霧病的10例患者的臨床護(hù)理資料，總結(jié)其圍手術(shù)期的護(hù)理方案以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和處理的方法。 結(jié)果7 例患者恢復(fù)良好，2周內(nèi)出院，未出現(xiàn)下肢靜脈血栓，腦梗死，腦出血等并發(fā)癥。2例患者住院期間出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，手指做精細(xì)動(dòng)作欠佳，3個(gè)月后復(fù)查，腦缺血的癥狀較前改善，麻木感好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后精神欠佳，4周后出院，精神狀態(tài)可，未出現(xiàn)腦出血。結(jié)論對(duì)于煙霧病采用顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的患者，做好圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥極其重要，可以提高患者的治愈率也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：煙霧病；搭橋術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

煙霧病是指原發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)狀擴(kuò)張所致的腦出血性或缺血性疾病，因腦底的異常血管網(wǎng)在腦血管造影像上似“煙霧狀”故稱(chēng)煙霧病。發(fā)病年齡呈雙峰樣，第一高峰在10歲以?xún)?nèi)的兒童，第二高峰在40～50歲的成人，男性多于女性，男女之比為1.6∶1[1-2]。煙霧病的病因至今尚未闡明，內(nèi)科的保守治療主要是對(duì)癥處理，并不能延緩煙霧病的進(jìn)展，手術(shù)治療為主要的治療方式[3]。而顱內(nèi)外搭橋手術(shù)是通過(guò)將血流從顱外引向顱內(nèi)，增加腦供血，減少腦缺血，降低再次發(fā)生腦梗死，腦出血的概率，使臨床癥狀得以緩解或消失[4]。近兩年來(lái)采用顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療煙霧病，其臨床療效和價(jià)值獲得了廣大專(zhuān)家和學(xué)者的重新重視[5-7]。近期我院神經(jīng)外科也在開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)來(lái)治療煙霧病，臨床療效得到了證實(shí)。護(hù)理方面，也起著不可或缺的作用，做好圍手術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2014年6月—2015年7月確診為煙霧病并且采用搭橋手術(shù)治療的10例患者的護(hù)理資料。男4例，女6例 ，年齡 24～50歲，平均40歲，其中缺血型7例，主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，如一側(cè)肢體的麻木，無(wú)力，或者是偏癱；腦出血癥型3例，主要臨床表現(xiàn)為腦內(nèi)出血，腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)改變，頭痛，偏癱感覺(jué)障礙。術(shù)前10例患者均通過(guò)DSA確診，診斷明確。

1.2手術(shù)方法所選10例患者都是采用顳肌貼服-顳淺動(dòng)脈-大腦動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療(直接間接聯(lián)合血管重建術(shù))。

2結(jié)果

7例患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，2周內(nèi)出院，未出現(xiàn)下肢靜脈血栓，腦梗死，腦出血等并發(fā)癥。2例患者住院期間出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，手指做精細(xì)動(dòng)作欠佳，3個(gè)月后復(fù)查，腦缺血的癥狀較前改善，麻木感好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后精神欠佳，4周后出院，精神狀態(tài)可，未出現(xiàn)腦出血。

3圍手術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理情緒激動(dòng)會(huì)影響局部的血供，從而加重腦出血或者腦缺血，不利于治療，要綜合評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)，所擔(dān)心的問(wèn)題，給予針對(duì)性指導(dǎo)。比如告知患者手術(shù)的方法，以及術(shù)后的治療，該手術(shù)成功的案例，增加病人的信心，緩解其焦慮。

3.1.2腦血管造影后的護(hù)理DSA是確診煙霧病的黃金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，該10位患者均是通過(guò)DSA確診煙霧病，DSA后穿刺部位應(yīng)加壓包扎6～8 h，穿刺肢體避免劇烈活動(dòng)，現(xiàn)為滿(mǎn)足病人舒適度的需求，可以屈伸，但是動(dòng)作要緩慢，護(hù)理工作者可以給予一定的幫助，按壓住穿刺點(diǎn)的綁帶，幫助病人完成屈伸及翻身的動(dòng)作。觀(guān)察局部的血運(yùn)，足動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢溫度等，24 h解除繃帶的加壓，按時(shí)服用防血管痙攣的藥物，如尼莫地平。

3.1.3其他術(shù)前護(hù)理常規(guī)飲食上給予高蛋白高營(yíng)養(yǎng)的飲食，提高患者的免疫力，注意休息，避免感冒等，做好術(shù)前抽血等常規(guī)檢查，常規(guī)準(zhǔn)備肝素鈉注射液1支、罌粟堿注射液2支、亞甲藍(lán)注射液1支備用，以及剃頭等。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位管理，保持搭橋血管通暢全麻未醒患者頭偏向健側(cè)，防止嘔吐物窒息，保持呼吸道通暢；清醒后可以抬高床頭15～30°，有利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，頭偏向鍵側(cè)，避免或者減少外界對(duì)傷口的刺激，減小外界對(duì)搭橋血管壓力。

3.2.2病情觀(guān)察嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征的變化，預(yù)防低血壓，引起腦血供不足，低灌注，造成腦部的局部梗死；觀(guān)察患者意識(shí)，瞳孔的變化，如果有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)協(xié)助處理；觀(guān)察頭部傷口輔料以及引流管的情況，觀(guān)察有無(wú)滲血，如有滲血及時(shí)更換頭墊，告知醫(yī)師，防止感染，觀(guān)察引流液的性狀，顏色，量，準(zhǔn)確記錄。

3.2.3飲食指導(dǎo)術(shù)后6～8 h內(nèi)禁食水，防止麻醉反應(yīng)引起的嘔吐，6～8 h后進(jìn)少許水，如無(wú)惡心無(wú)嘔吐，慢慢增加飲水量，后可進(jìn)食湯類(lèi)等其他清淡流質(zhì)。次日給予清淡易消化高營(yíng)養(yǎng)高蛋白飲食，飲食可逐步由流質(zhì)變?yōu)榘肓髻|(zhì)，增加營(yíng)養(yǎng)的供給需求。如果患者是昏迷患者，可留置胃管，通過(guò)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)的需求。

3.2.4心里護(hù)理現(xiàn)代調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院患者的心理狀況極不穩(wěn)定，發(fā)生情緒障礙的概率高達(dá)四分之一，腦血管疾病不但會(huì)導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)障礙還會(huì)引起心理的改變。術(shù)后患者的一些改變，會(huì)使其失去信心，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。所以術(shù)后的心理指導(dǎo)不可忽視。告知家屬及病患手術(shù)的成功，減少對(duì)手術(shù)的猜忌，避免患者因?yàn)榻箲]，影響腦部的血液循環(huán)。本組病人中2例患者一側(cè)肢體麻木，做精細(xì)動(dòng)作差，在護(hù)理的過(guò)程中，我們告知患者其原因，讓其了解康復(fù)的重要性，樹(shù)立其信心，了解其心里需求，患者由之前的焦慮變的更加有信心，最終疾病得以康復(fù)。

3.2.5用藥指導(dǎo)術(shù)后患者常用丙戊酸鈉，尼莫地平，阿司匹林腸溶片等藥物 告知患者及家屬所用藥物的作用，讓其有足夠的了解，不得隨意增減，務(wù)必按時(shí)服用，如果有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)。

3.2.6疼痛的護(hù)理注意聆聽(tīng)患者的主訴，觀(guān)察其疼痛的時(shí)間，性質(zhì)，如果輕度疼痛，采取疏導(dǎo)的方法，轉(zhuǎn)移注意力，如果無(wú)法克服，及時(shí)告知醫(yī)師，采取藥物治療。

3.2.7過(guò)度灌注綜合征的觀(guān)察及處理顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)可引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變，從而產(chǎn)生高灌注綜合征。高灌注綜合征是指術(shù)后在新灌注區(qū)域出現(xiàn)局部腦血流增加，發(fā)生率為15%～56%，常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、四肢麻木、肌力改變、視力下降及癲癇等定位性局灶神經(jīng)功能障礙，甚至表現(xiàn)為灌注突破而引起遲發(fā)型腦出血[10]。臨床護(hù)理中應(yīng)注重患者的主訴，嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用脫水劑、擴(kuò)容藥物，維持血壓穩(wěn)定。術(shù)后2例患者出現(xiàn)一過(guò)性肢體麻木，精細(xì)動(dòng)作欠佳；1例患者出現(xiàn)精神差考慮可能出現(xiàn)了一過(guò)性的腦過(guò)度灌注，術(shù)后給予了相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，恢復(fù)良好。

3.3并發(fā)癥的觀(guān)察及處理

3.3.1預(yù)防腦出血注意觀(guān)察生命體征的變化，控制血壓，血壓過(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致腦過(guò)度灌注，過(guò)低可能導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦梗死。觀(guān)察神志，瞳孔的變化，如有異常，及時(shí)配合處理。

3.3.2預(yù)防血管痙攣?zhàn)襻t(yī)囑使用預(yù)防血管痙攣的藥物鈣離子拮抗劑，如尼莫地平，注意觀(guān)察患者的意識(shí)，血壓，警惕低血壓，勿隨意調(diào)節(jié)藥物劑量。

3.3.3預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成靜脈血栓越來(lái)越受關(guān)注，不僅影響患者的治愈，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及病人的生命。護(hù)理工作中注意對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行血栓的評(píng)估，鼓勵(lì)患者病情平穩(wěn)后早期下床活動(dòng)，根據(jù)情況服用抗凝藥物；輸液中避免下肢，我科針對(duì)該類(lèi)使用尼莫地平及甘露醇患者在術(shù)前或者術(shù)后針對(duì)性的留置PICC導(dǎo)管，便于藥物的輸入。

3.3.4預(yù)防癲癇術(shù)后是否能避免發(fā)生癲癇是煙霧病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。要按時(shí)服用抗癲癇的藥物 ，如果患者不能進(jìn)食可以采用靜脈泵入的方法。

3.3.5應(yīng)激性潰瘍?cè)蚴欠e血刺激下丘腦導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)功能紊亂引起胃黏膜缺氧、糜爛、出血，要密切觀(guān)察患者胃內(nèi)容物，嘔吐物，使用保護(hù)胃黏膜的藥物。

3.4康復(fù)指導(dǎo)部分煙霧病患者會(huì)伴有肢體活動(dòng)障礙，早期的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人恢復(fù)起重要的作用，要鼓勵(lì)患者病情平穩(wěn)后早下床活動(dòng)，可促進(jìn)患者相應(yīng)皮層腦血流量的增加，促進(jìn)新血管新生，改善梗死灶周?chē)汗?yīng)，根據(jù)病人自身的情況進(jìn)行主動(dòng)或者被動(dòng)的活動(dòng)，循序漸進(jìn)，活動(dòng)量由少到多，時(shí)間安排上有短，到長(zhǎng)，可以防止畸形萎縮的發(fā)生。10例患者中2例患者，手指精細(xì)動(dòng)作欠佳，住院期間我們幫助其進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作，幫助其按摩，并教會(huì)家屬，后來(lái)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)癥狀改善，恢復(fù)佳。

4討論

煙霧病是一種慢性進(jìn)展性的腦血管疾病，其病因尚不明，外科干預(yù)是最有效的治療方法，它不是針對(duì)已經(jīng)發(fā)生梗死的腦組織而是通過(guò)改善缺血腦組織的血供情況增強(qiáng)腦血管的儲(chǔ)備能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的改善，同時(shí)側(cè)支循環(huán)血管的形成，可減少顱底異常煙霧血管擴(kuò)張所致微動(dòng)脈瘤形成和破裂引起的顱內(nèi)出血，預(yù)防腦血管事件的再發(fā)生，提高患者生存的質(zhì)量[11-12]。近兩年再次受到關(guān)注，進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)研究，手術(shù)難度大。文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥高于間接搭橋手術(shù)[13]，所以對(duì)并發(fā)癥的處理和預(yù)防以及對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理被我們護(hù)理工作者所關(guān)注，決心做好其圍手術(shù)期護(hù)理。

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收稿日期：(2015-08-17，修回日期：2015-11-03)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.065